2021/3/23 * 表格填寫中紅色方框部分（共11項(xiàng)),任3項(xiàng)及以上空、漏、錯(cuò)即視為不規(guī)范,其中空腹血糖1項(xiàng)未填視為不規(guī)范; 用藥情況:單一用藥的劑量填寫“mg”而不是“片”;復(fù)方制劑的劑量填寫“片” 2021/3/23 * * 目前基層工作中高血壓和2型糖尿病健康管理中存在 的主要問題: 篩查方面:漏查 隨訪評(píng)估 對(duì)患者的癥狀、并發(fā)癥及不良反應(yīng)的判斷 糖尿病患者沒有做足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查 超范圍檢查的看法 高血壓和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2021/3/23 * * 目前基層工作中高血壓和糖尿病健康管理中存在的主要問題 分類干預(yù) 一年至少四次面對(duì)面隨訪的片面和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及做法 無二次隨訪 生活方式指導(dǎo)存在的問題:目標(biāo)的隨意或錯(cuò)誤 轉(zhuǎn)診的問題:無轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診沒有開據(jù)雙向轉(zhuǎn)診單 管理結(jié)果 對(duì)控制滿意的錯(cuò)誤判斷（即血壓和血糖指標(biāo)的錯(cuò)誤使用） 對(duì)血壓和血糖控制率達(dá)100%的看法 管理模式探討 2021/3/23 * 可參考的資料 1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范 2、高血壓防治指南（2010修訂版） 3、2型糖尿病防治指南（2010修訂版） 4、中國成人超重和肥胖預(yù)防控制指南 5、中國居民膳食指南 6、高血壓患者膳食指導(dǎo)WS/T430-2013 7、成人糖尿病患者膳食指導(dǎo)WS/T429-2013 8、糖尿病篩查和診斷 WS397-2012 …… 2021/3/23 * 總 結(jié) 老年人健康管理 生活方式和健康狀況評(píng)估 體格檢查 輔助檢查 分類健康指導(dǎo) 考核要求: 70% 70% 高血壓患者健康管理 篩查 隨訪評(píng)估 分類干預(yù) 健康檢查 考核要求 50% 60% 40% 2型糖尿病患者健康管理 篩查 隨訪評(píng)估 分類干預(yù) 健康檢查 考核要求: 40% 60% 35% 2021/3/23 * 謝 謝! * * * * * 淺藍(lán)色加下劃線表示強(qiáng)調(diào)。 * * * 紅色下劃線斜體表示有所修改和完善的地方 * * * 2010年血糖升高7.2%；WHO標(biāo)準(zhǔn)超重 * * * * * 2021/3/23 * * （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2021/3/23 * 原發(fā)性高血壓患者健康管理 檔案內(nèi)容（表單格式符合11版規(guī)范）: 1、封面 2、個(gè)人基本信息表（保持更新） 3、體檢表（每年一張） 4、隨訪記錄表 5、其他服務(wù)記錄（如:雙向轉(zhuǎn)診單） 服務(wù)內(nèi)容最終體現(xiàn)在具體的表單中 2021/3/23 * 表格填寫中紅色方框部分（共8項(xiàng)),任3項(xiàng)及以上空、漏、錯(cuò)或血壓空、漏、錯(cuò)即視為不規(guī)范; 用藥情況:單一用藥的劑量填寫“mg”而不是“片”;復(fù)方制劑的劑量填寫“片” 2021/3/23 * 考核指標(biāo) （一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（50%） （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。 （60%） （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。 （40%） * 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2021/3/23 * 高血壓指標(biāo)解釋 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者規(guī)范管理 對(duì)確診的高血壓患者提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。 每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。 管理檔案完整和真實(shí),并及時(shí)更新記錄。 2021/3/23 * 老年人健康管理 高血壓患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 主要內(nèi)容 2021/3/23 * 2型糖尿病患者的健康管理 糖尿病的概況: 定義與病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn); 糖代謝的分類、糖尿病分型、治療 糖尿病的流行情況 服務(wù)規(guī)范 2021/3/23 * 糖尿病的定義 糖尿?。―iabetes mellitus)是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病。 由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂,同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等的代謝障礙,以慢性高血糖為主要特征。 慢性高血糖常導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)和心血管等多臟器的長(zhǎng)期損害、功能不全或衰竭。 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2021/3/23 * 糖尿病的病因 糖尿病是復(fù)合病因的綜合征,發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境有關(guān)。 從胰島β細(xì)胞合成和分泌的胰島素,經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞,與特異受體結(jié)合,引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng),在這整體過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。 * 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)

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