首頁資訊盆腔器官脫垂腹腔鏡手術(shù)治療臨床思維

盆腔器官脫垂腹腔鏡手術(shù)治療臨床思維

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月28日 18:51

【編者按】女性盆底功能障礙性疾病是是目前全球女性普遍存在的社會衛(wèi)生健康問題。壓力性尿失禁（SUI）、盆腔器官脫垂（POP）是發(fā)病率較高的女性盆底功能障礙性疾病，尤其是POP，是中老年婦女常見病，在我國成年女性的發(fā)病率為9.6%，每年新增約3000多萬，嚴重影響女性健康和生存質(zhì)量。據(jù)報道，50～79歲年齡段中老年婦女中約40%有不同程度的脫垂，治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療是最重要治療方式。本文中，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院翟建軍教授重點分享了個人關(guān)于盆腔器官脫垂的臨床診治經(jīng)驗及手術(shù)方式選擇思維。

一、盆底功能重建手術(shù)的演變

傳統(tǒng)的盆底功能重建手術(shù)以經(jīng)陰道、經(jīng)腹部手術(shù)為主，其目的是修補缺陷、減輕癥狀，但依然存在復發(fā)的問題?；凇暗醮矊W說”新理論的手術(shù)包括TVT、TVT-O、裁剪經(jīng)陰網(wǎng)片、Prolift系列等，但網(wǎng)片相關(guān)的輸尿管、膀胱和腸管的損傷等相關(guān)并發(fā)癥是限制其應(yīng)用發(fā)展的重要原因?；谂璧渍w理論的腹腔鏡手術(shù)包括LSC、LLS。

總的來說，盆底功能重建手術(shù)的目標是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復發(fā)少、易掌握、可推廣、花費少。

二、盆底相關(guān)理論、解剖

（一）三水平與三級支持

Ⅰ級支持（Ⅰ水平）：頂端支持，主、骶韌帶復合體垂直支持子宮、陰道上1/3；

Ⅱ級支持（Ⅱ水平）：陰道中段，側(cè)方的水平支持，盆筋膜弓腱、陰道膀胱筋膜及陰道直腸旁筋膜；

Ⅲ級支持（Ⅲ水平）：遠端支持，盆膈及上下筋膜。

（二）相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)

1、前盆腔的支持結(jié)構(gòu)——恥骨宮頸筋膜（PCF）

位置：膀胱陰道間隙，在尿道、膀胱頸及陰道、宮頸兩側(cè)，覆蓋整個陰道前壁。

界限：前方連接陰道與恥骨尿道韌帶；側(cè)方連接盆筋膜腱弓；后方連接子宮頸環(huán)再與主韌帶融合。

PCF損傷：導致陰道前壁膨出。

2、宮頸周圍立體環(huán)

子宮頸周圍環(huán)狀結(jié)締組織環(huán)，也稱陰道上膈。宮頸周圍3~4cm之內(nèi)的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和組織的總稱。它圍繞子宮頸陰道上部，由骨盆內(nèi)深層結(jié)締組織形成的六條韌帶匯聚附著于宮頸環(huán)。前部位于膀胱底和宮頸前壁之間，在中央11點和1點處連接恥骨宮頸韌帶及近端恥骨宮頸隔；側(cè)面在3點和9點處連接主韌帶；后部位于直腸和宮頸后壁之間，在中央5點和7點處連接宮骶韌帶及近端直腸陰道隔。上部達子宮體的下部，下部達宮頸下3~4cm。

三、盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）

1、3×3格表

POP-Q評分體系標準采用6個點、3條線來描述前、中、后盆腔脫垂的情況。

POP-Q的3×3格表（下圖，單位cm）可以客觀清楚地呈現(xiàn)盆腔器官脫垂變化的各個部位的具體值，并能根據(jù)各個數(shù)值畫出脫垂的圖形。

2、POP-Q分度標準

四、POP的腹腔鏡手術(shù)治療

目前，POP的手術(shù)治療手段有經(jīng)陰道修補手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡修補手術(shù)，且近年來腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，并衍生出多種術(shù)式，主要包括網(wǎng)片手術(shù)和非網(wǎng)片手術(shù)。

（一）腹腔鏡非網(wǎng)片手術(shù)方式及選擇

1、腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術(shù)（HUS）

適應(yīng)證：中盆腔缺陷，無骶韌帶缺陷或薄弱者；子宮直腸窩疝。

存在問題：由于骶韌帶較松馳，大部分患者術(shù)后不甚理想。

2、腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術(shù)（SSLF）

適用于以中盆腔、Ⅰ水平脫垂為主的、POP-QⅡ度以上的患者（A類證據(jù)）。

該手術(shù)是將陰道頂端懸吊于骶棘韌帶，同時將陰道上端提高至肛提肌板以上。一般情況下經(jīng)陰手術(shù)會更多一些。需要特殊器械。優(yōu)點是暴露好，直視下縫合，不易損傷坐骨神經(jīng)，陰道無切口。其短期有效率為90%；4年以上有效率為80%。

3、腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補術(shù)（LPVR）

適應(yīng)證：陰道旁缺陷所致引導前壁脫垂；膀胱膨出。

4、腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)（Burch）

原理：通過將陰道前壁或膀胱頸懸吊于Cooper韌帶而抬高陰道前壁達到其原始水平，以縮小膀胱與尿道后角的角度。

適應(yīng)證：Ⅰ型和Ⅱ型壓力性尿失禁。

（二）腹腔鏡網(wǎng)片手術(shù)方式及選擇

1、腹腔鏡下陰道骶前固定術(shù)（LSC）

陰道/子宮骶前固定術(shù)是將陰道殘端或子宮頸固定在S1或S2的前縱韌帶上。該手術(shù)效果肯定，但也有不足，主要未手術(shù)后并發(fā)癥較多，如網(wǎng)片侵蝕、腸漏、膀胱漏、輸尿管漏、復發(fā)等，其中，網(wǎng)片的侵蝕也是FDA禁網(wǎng)片手術(shù)的主要原因。因此，“手術(shù)值不值得做”這一針對LSC手術(shù)并發(fā)癥的問題需要大家深入如思考、探索。

國外情況：蘇格蘭一家醫(yī)院的回顧性數(shù)據(jù)顯示，自從FDA限制網(wǎng)片后，該院的POP修補手術(shù)數(shù)量整體呈下降趨勢，自體修復手術(shù)量也下降了37%。因此，TVM禁止后，其他POP病人并沒有轉(zhuǎn)而做自體修復術(shù)或骶骨固定術(shù)，而是沒有獲得正規(guī)的治療。這意味著大量的盆底脫垂病人失去了治療的機會。

目前國內(nèi)對盆底網(wǎng)片手術(shù)的態(tài)度是：為了提高解剖學恢復效果以及遠期療效，對于復發(fā)以及重度POP患者，可以考慮由經(jīng)專業(yè)訓練和有經(jīng)驗的醫(yī)師權(quán)衡利弊、綜合考慮后酌情使用網(wǎng)片。

TVM國內(nèi)適應(yīng)證：POP術(shù)后復發(fā)的患者及60歲以上重度POP（陰道前壁膨出為主）的初治患者，特別是不能耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者。

骶骨固定術(shù)適應(yīng)證：有癥狀的穹隆脫垂POP-QⅡ度以上；POP術(shù)后頂端復發(fā)的患者（有癥狀且POP-Q大于等于Ⅱ度）；初治的中盆腔缺陷為主的POP-QⅢ度以上，特別是性生活活躍的年輕患者。

總之，即便是金標準的骶骨固定術(shù)，也存在一些問題，如學習曲線太長、手術(shù)時間長，另外還有出血、神經(jīng)損傷、骨膜炎、輸尿管損傷等風險。因此手術(shù)前要全面綜合分析、評估，權(quán)衡好利弊。

2、腹腔鏡下經(jīng)腹壁橫向懸吊術(shù)（LLS）——Dubuisson

方法：將網(wǎng)片固定在陰道殘端或子宮上，網(wǎng)片雙臂無需固定，將網(wǎng)片雙臂在腹膜上橫向拉。

手術(shù)指征：Ⅱ~Ⅲ度膀胱脫垂、Ⅱ~Ⅲ度子宮/穹隆脫垂、Ⅱ~Ⅲ度膀胱合并子宮/穹隆脫垂。選擇性前后壁修補。

禁忌證：內(nèi)外科并發(fā)癥，高血糖、免疫系統(tǒng)疾病等腔鏡手術(shù)禁忌證。

LLS手術(shù)來源及療效：該術(shù)式由瑞典蘇黎世Dubuisson教授于2003年首先報道。目前在瑞士、奧地利和德國被廣泛運用。Dubuisson教授關(guān)于LLS的8年隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，417例患者平均隨訪7.5年，超過80%的術(shù)后十分滿意。

LLS（Dubuisson）的理論基礎(chǔ)及優(yōu)勢：①有效地加固了恥骨宮頸筋膜和陰道前壁筋膜，可以較好治療POP，特別是前盆腔、中盆腔；②恢復Ⅰ水平解剖后，通過網(wǎng)片與腹壁的融合，達到有效地牽拉；③網(wǎng)片的兩個臂呈“V”型，角度更小，牽拉更有效；④網(wǎng)片放置在陰道筋膜外，對陰道干擾小，暴露、侵蝕率低，且遠離骶岬，有效避免骨膜炎發(fā)生。⑤不同于髂恥韌帶固定、線吊、圓韌帶途徑懸吊。⑥手術(shù)相對簡單，避開了復雜的解剖部位，學習曲線短。

五、小結(jié)

對于POP，手術(shù)方式的選擇要根據(jù)病人情況及醫(yī)生自己的技術(shù)特長充分評估，決定手術(shù)方式，設(shè)計手術(shù)方案，并要有相應(yīng)的補救措施。手術(shù)不僅要解決患者的疾病，更重要的是手術(shù)風險低，安全有效，手術(shù)學習路徑簡單，避免嚴重并發(fā)癥。同時對于保留子宮的女性患者帶來了福音。

首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，教授，博士研究生導師。

主要學術(shù)兼職：

·中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會委員

·北京醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會常委

·研究型醫(yī)院學會婦科腫瘤分會副主任委員

·中國醫(yī)促會內(nèi)鏡分會常委

·北京市醫(yī)療事故鑒定專家

·北京市高級職稱評定委員

[聲明：本網(wǎng)站所有內(nèi)容，凡未注明來源為“轉(zhuǎn)載”，版權(quán)均歸巢內(nèi)網(wǎng)所有，未經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個人不得轉(zhuǎn)載，否則將追究法律責任，授權(quán)轉(zhuǎn)載時須注明“來源：巢內(nèi)網(wǎng)”。本網(wǎng)注明來源為其他媒體的內(nèi)容為轉(zhuǎn)載，轉(zhuǎn)載僅作觀點分享，版權(quán)歸原作者所有，如有侵犯版權(quán)，請及時聯(lián)系我們]