2021年6月，我國首個(gè)利用細(xì)胞治療的抗癌藥——阿基侖賽注射液(商品名:奕凱達(dá))獲批上市，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。這種注射液屬于CAR-T治療，對(duì)少數(shù)難治性的血液腫瘤顯示出顯著的效果，讓人感到欣慰和振奮。
安徽的陳阿姨就搭上了這趟快車，成為第一個(gè)在國內(nèi)用藥治療成功的患者。在花費(fèi)了大約120萬接受CAR-T治療一個(gè)月后，陳阿姨的各項(xiàng)檢查顯示體內(nèi)暫時(shí)沒有癌細(xì)胞，癥狀完全得到了緩解。從此，這個(gè)昂貴的藥物隨著這個(gè)經(jīng)典的故事，被一波波的炒作，一次次地吸引了無數(shù)的眼球。時(shí)值上市一年后的今天，依然熱度不減。
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首先，CAR-T確實(shí)是一種靠譜的創(chuàng)新療法。
我們先來認(rèn)識(shí)一下：
CAR-T中的T是指T細(xì)胞，CAR則是嵌合抗原受體。
T細(xì)胞是人體內(nèi)的一種最常見、最有效的免疫細(xì)胞，它的功能就是識(shí)別被感染和惡變的細(xì)胞，并且進(jìn)化成細(xì)胞毒T細(xì)胞，分泌一些殺傷因子，使被感染或者惡變的細(xì)胞死亡。同時(shí)它也能輔助B細(xì)胞分泌抗體，幫助身體抵抗外來病毒、細(xì)菌的入侵。
因?yàn)門細(xì)胞的這些功能，很多醫(yī)學(xué)專家就想，能不能利用T細(xì)胞，來殺死癌細(xì)胞呢？于是，免疫治療的方法就出現(xiàn)了。它的原理就是激活人體的免疫系統(tǒng)，分泌更多的T細(xì)胞和B細(xì)胞來幫助消滅癌細(xì)胞。不過雖然T細(xì)胞多了，但總有一些癌細(xì)胞能逃脫T細(xì)胞的作用。如果能讓T細(xì)胞準(zhǔn)確識(shí)別癌細(xì)胞，是不是效果會(huì)更好呢？
正是在這種想法的指導(dǎo)下，科學(xué)家們創(chuàng)造了嵌合抗原受體——CAR，就是給T細(xì)胞人工“安”一個(gè)特殊結(jié)構(gòu)，使它能與腫瘤細(xì)胞結(jié)合。
在經(jīng)過了一系列改進(jìn)后，專家能夠在體外利用基因工程的方法，修飾患者外周血中的T細(xì)胞，不僅讓T細(xì)胞能夠識(shí)別腫瘤細(xì)胞，還強(qiáng)化了T細(xì)胞的殺傷能力。在體外培養(yǎng)這種“武裝”后的T細(xì)胞，讓它們不斷擴(kuò)增，增加到一定數(shù)量，最后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)進(jìn)行治療腫瘤。這就是CAR-T治療的原理。
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其次，必須清楚，CAR-T并不是對(duì)所有癌癥都有效！即便對(duì)淋巴瘤也不是首選！
在過去一年里，大大小小的自媒體、短視頻狂熱炒作CAR-T時(shí)，國內(nèi)多位腫瘤專家卻在反復(fù)強(qiáng)調(diào)：CAR-T細(xì)胞治療并非萬能神藥！
CAR-T細(xì)胞治療在難治性的復(fù)發(fā)幾率較高的血液腫瘤臨床應(yīng)用方面，具有很大的潛力，但它并不是萬能的，目前主要集中在血液瘤的治療，實(shí)體瘤的臨床應(yīng)用效果還未得到有效證實(shí)。
從適應(yīng)癥來看，CAR-T療法目前在國內(nèi)獲批的適應(yīng)癥僅有復(fù)發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，并且不推薦初次診斷的淋巴瘤患者采用，更不能替代標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。
為什么CAR-T在淋巴瘤也不作為優(yōu)先選擇？
除了價(jià)格昂貴的因素以外，更重要的是現(xiàn)在治療B細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案RCHOP（利妥昔單抗+化療），有效率高達(dá)80%以上，由不少患者獲得了持續(xù)緩解。當(dāng)年利妥昔單抗（美羅華）橫空出世的時(shí)候，對(duì)于整個(gè)血液腫瘤領(lǐng)域的震撼和影響，對(duì)于淋巴瘤治療進(jìn)展的意義，可以說是遠(yuǎn)超過如今被熱炒的CAR-T。只不過當(dāng)時(shí)沒有那么多自媒體、視頻號(hào)，這些腫瘤的專業(yè)知識(shí)只在專業(yè)人士之中傳播。
換句話說，老被自媒體抹黑的化療聯(lián)合靶向藥物的一線治療方案，效果其實(shí)很好，經(jīng)過二十年的臨床驗(yàn)證，安全可靠。且一線治療的藥物都已經(jīng)進(jìn)到醫(yī)保之內(nèi)了，能承受價(jià)格、不錯(cuò)的療效、較低的技術(shù)門檻，理所當(dāng)然地成為患者的首選。所以對(duì)于剛剛發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的病人，醫(yī)生并不推薦CAR-T治療方式。
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第三，CAR-T除了價(jià)格昂貴，副作用也不容忽視！
CAR-T細(xì)胞回輸后有可能出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征與神經(jīng)毒性綜合征等不良反應(yīng)。細(xì)胞因子釋放綜合征輕度患者表現(xiàn)為全身發(fā)熱、惡心、頭痛等；中度患者表現(xiàn)為呼吸困難、低血壓；更嚴(yán)重的甚至需要上呼吸機(jī)，已嚴(yán)重危及生命。主要原因是CAR-T細(xì)胞釋放多種細(xì)胞炎性因子。
神經(jīng)毒性綜合征可以表現(xiàn)為嗜睡、疲勞、震顫、視聽幻覺、語言表達(dá)困難、書寫障礙、輕度嗜睡、注意力不集中等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為全面失語、大小便失禁、嚴(yán)重意識(shí)及運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作和昏迷性腦水腫。
此外，CAR-T細(xì)胞還有可能將正常細(xì)胞視為殺傷對(duì)象，從而導(dǎo)致脫靶毒性。
總之，CAR-T并非大家所想象那樣沒有毒副反應(yīng)，在某種角度來看，有時(shí)不良反應(yīng)甚至比化療更為兇險(xiǎn)。
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第四，CAR-T的應(yīng)用具有一定的局限性。
和其他抗癌藥一樣，CAR-T細(xì)胞療法也存在一定的臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。由于CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品是通過抽取患者或他人的免疫細(xì)胞，在體外擴(kuò)增再回輸?shù)姆绞竭M(jìn)行治療，在臨床使用的過程中有較高的技術(shù)要求，用藥過程必須進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)管控。因?yàn)檫@個(gè)原因，這個(gè)療法在短期內(nèi)很難像之前的化療、靶向藥物一樣在全國普及?；颊咴讷@取上具有一定的局限性。
所以，并不是每一家醫(yī)院每一位醫(yī)生都能應(yīng)用這種臨床治療手段，也不是每個(gè)患者都適合使用這一治療手段，如部分病人因前期治療導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損，其T細(xì)胞就無法用于制備CAR-T。
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最后，要說關(guān)鍵的一點(diǎn)：有效和治愈完全不是一回事！
腫瘤治療的有效率，科學(xué)來說叫做客觀緩解率（ORR）。是腫瘤體積縮小達(dá)到預(yù)先規(guī)定值（通常是30%）并能維持最低時(shí)限要求的患者比例，是完全緩解（CR，即腫瘤完全消失不見）和部分緩解（PR，即腫瘤縮小達(dá)到30%及以上）比例之和，屬于短期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。ORR越高意味著使用該療法達(dá)到腫瘤縮小的患者越多。
但是，藥物或療法短期有效，并不一定能延緩疾病進(jìn)展，不一定能延長生存時(shí)間。而評(píng)價(jià)一個(gè)腫瘤藥物或療法最重要的指標(biāo)，是看能否延長總生存時(shí)間，延緩疾病的進(jìn)展。
什么是臨床治愈？
簡單來說，是治療后持續(xù)緩解，五年都沒有復(fù)發(fā)。CAR-T治療后，有一部分患者是可以獲得持續(xù)緩解的，但只是一部分。即便治療有效的患者，并不代表會(huì)長期緩解。我們需要更為客觀地看待CAR-T的療效。
問
為什么會(huì)出現(xiàn)夸大宣傳？
為什么120萬的抗癌療法會(huì)獲得如此狂熱的爆炒？背后的原因是復(fù)雜的。根據(jù)觀察，主要是兩類人在炒作這個(gè)信息。
一類，是重疾險(xiǎn)的營銷者。他們?yōu)榱俗対撛诘谋ｋU(xiǎn)購買者認(rèn)為，有了120萬就可以治愈癌癥，并信誓旦旦地承諾已經(jīng)將CAR-T療法納入保障范圍，故意淡化了僅有極少數(shù)血液腫瘤才能從中獲益、且未必能長期緩解的事實(shí)，引導(dǎo)客戶購買重疾保險(xiǎn)。
另一類，是健康類短視頻的創(chuàng)作者。他們炒作這個(gè)產(chǎn)品，純粹就是為了博眼球。治愈癌癥、120萬一支、某位阿姨親身經(jīng)歷……這些吸引人的要素，讓這個(gè)信息話題感十足。
相對(duì)而言，真正生產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品的廠家，無論是復(fù)星凱特還是藥明巨諾，都還是保持著客觀理性的態(tài)度在謹(jǐn)慎地宣傳。?？漆t(yī)生們更是頻繁告誡蜂擁而來的咨詢者，CAR-T細(xì)胞治療目前在中國針對(duì)的是復(fù)發(fā)/難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，花了120萬元并不能百分之百治愈。
因此，在考慮是否要接受CAR-T細(xì)胞治療治療的同時(shí)，必須理性考慮幾點(diǎn)：是否已接受了常規(guī)治療未起到作用，療效也不錯(cuò)的一些新藥是否已使用；是否有能力支付高昂的醫(yī)療費(fèi)用；是否充分知情CAR-T細(xì)胞治療帶來的毒副反應(yīng)與高昂費(fèi)用間的效價(jià)比；決定接受CAR-T細(xì)胞治療，患者和家屬是否有治療失敗的心理準(zhǔn)備……
腫瘤需綜合治療，CAR-T只是一種方法，如何結(jié)合和優(yōu)化其他治療，還有很長的路要走，需要理性看待。
END
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