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關(guān)于推動健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2026年02月10日 03:04

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2025年9月30日，國家金融監(jiān)督管理總局對外發(fā)布《關(guān)于推動健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確了健康保險(xiǎn)未來一段時(shí)間發(fā)展的總體思路和階段性目標(biāo)。 [1]

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健康保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導(dǎo)致的財(cái)務(wù)損失提供保障，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮筑牢社會保障網(wǎng)功能的重要險(xiǎn)種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計(jì)民生。

指導(dǎo)意見提出，深化健康保險(xiǎn)改革，分別對健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等四大類險(xiǎn)種的發(fā)展重點(diǎn)進(jìn)行規(guī)劃。同時(shí)，增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境，更好地滿足人民群眾健康保障需求。

《意見》對健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種——商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，分別提出了深化改革的要求。

《意見》明確了健康保險(xiǎn)不同細(xì)分領(lǐng)域相應(yīng)要求，豐富健康保險(xiǎn)保障內(nèi)涵，拓寬產(chǎn)品形態(tài)和功能，支持浮動收益型健康保險(xiǎn)發(fā)展，構(gòu)建新型健康服務(wù)保障體系。

具體來看，《意見》提出要構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵長期醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類別定價(jià)，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度。健全長期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。支持開展個人賬戶式長期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險(xiǎn)。按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。創(chuàng)新?lián)p失補(bǔ)償和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

對于近期頗受關(guān)注的商業(yè)長護(hù)險(xiǎn)等，《意見》提出要積極對接居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理需求，提供現(xiàn)金給付與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的保險(xiǎn)服務(wù)。全面開展人壽保險(xiǎn)責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險(xiǎn)人在失能時(shí)將人壽保險(xiǎn)給付金轉(zhuǎn)換為護(hù)理費(fèi)用支出。支持商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人退休后提供滿期保障。擴(kuò)大失能收入損失保險(xiǎn)覆蓋人群范圍。

本次《意見》起草過程中遵循促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展的思路，在最終成稿中提出了“探索按照市場化原則自主協(xié)商談判、按療效付費(fèi)等創(chuàng)新藥械多元化支付方式”等舉措，支持健康保險(xiǎn)對創(chuàng)新藥械進(jìn)行更為靈活、有效的支付，提升創(chuàng)新藥械的可支付性和可及性。

除了在對各健康險(xiǎn)種深化改革的具體要求中提到了要增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力，《意見》還以專門章節(jié)強(qiáng)調(diào)要通過加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)、提升數(shù)智化應(yīng)用水平、增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司核心競爭力等方面，增強(qiáng)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。

本次《意見》提出要強(qiáng)化保險(xiǎn)公司主體責(zé)任和總精算師管理責(zé)任，建立可檢視、可計(jì)量的健康保險(xiǎn)精算回溯機(jī)制，完善精算參數(shù)動態(tài)調(diào)整規(guī)則。完善再保險(xiǎn)機(jī)制運(yùn)用。加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大跨學(xué)科復(fù)合型人才培養(yǎng)力度。

同時(shí)，要加快推進(jìn)健康保險(xiǎn)數(shù)智化轉(zhuǎn)型，增強(qiáng)數(shù)智化經(jīng)營服務(wù)能力。加強(qiáng)數(shù)據(jù)積累，規(guī)范應(yīng)用人工智能、大數(shù)據(jù)等科技手段，改善經(jīng)營管理，優(yōu)化承保理賠流程，提升產(chǎn)品開發(fā)科學(xué)性、費(fèi)率厘定精準(zhǔn)性和服務(wù)保障滿意度。完善健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全管理，提升突發(fā)事件應(yīng)對能力。

在數(shù)智轉(zhuǎn)型方面，監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)組織和信息共享平臺還將推進(jìn)跨行業(yè)、跨部門信息互通和聯(lián)動賦能；推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)快賠直賠取得突破性進(jìn)展等。

此外，《意見》還強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管。強(qiáng)化監(jiān)管引領(lǐng)，規(guī)范市場秩序，查處違法違規(guī)行為。加強(qiáng)非現(xiàn)場監(jiān)測和現(xiàn)場檢查，嚴(yán)厲打擊惡性競爭、套取費(fèi)用、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場秩序，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。 [2]

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