1、 高頻振蕩呼吸機(jī)的應(yīng)用 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 2、高頻振蕩呼吸機(jī)適應(yīng)癥及相對(duì)禁忌癥 3、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 4、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 5、高頻振蕩呼吸機(jī)的氣道管理 定義高頻通氣（high frequency ventilation, HFV）是通氣頻率大于或等于正常頻率4倍以上，潮氣量小于或等于解剖死腔，氣道壓力較低的一種特殊通氣模式。美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）定義高頻通氣為通氣頻率150次/min的輔助通氣。高頻通氣分類高頻振蕩通氣（HFOV）高頻正壓通氣（HFPPV）高頻氣流阻斷（HFFI）高頻噴射通氣（HFJV）（氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主

2、/被動(dòng)呼氣）新生兒高頻振蕩通氣HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517 Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了機(jī)體CO2的排出。側(cè)枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。 高頻振蕩呼吸機(jī)工作原理 通過鼓膜活塞，使空氧混合后的氣體產(chǎn)生振蕩，用小于生理潮氣量和高于正常呼吸頻率4倍以上的呼吸頻率進(jìn)行通氣，吸氣和呼氣都是主動(dòng)的。在高頻通氣過程中，氣體的交換與常頻通氣的交換有所不同，由于氣體的高頻振蕩，通過擺動(dòng)性對(duì)流攪拌作用、對(duì)流性擴(kuò)散等使氣體分子擴(kuò)散效應(yīng)增強(qiáng)。高頻震蕩通氣優(yōu)點(diǎn)010

3、203肺保護(hù)通氣策略不增加氣壓傷有效提高氧合 新生兒高頻振蕩通氣通氣策略 應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾??； 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等； 兩種策略均提倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。 新生兒高頻振蕩通氣高肺容量策略 使MAP比CMV時(shí)略高，在肺泡關(guān)閉壓之上，促進(jìn)萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。 要避免過度肺膨脹新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法 持續(xù)肺充氣(肺膨脹)：

4、先將MAP調(diào)至比CMV高12cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。 （停止振蕩僅在持續(xù)側(cè)枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP紐，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒） 新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法 逐步提高振蕩的MAP： 通過調(diào)節(jié)MAP來復(fù)張肺容量。首先設(shè)置頻率，P =30%40%，調(diào)整P使胸壁運(yùn)動(dòng)適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時(shí)23cmH2O，以12cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、P。（如果呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，

5、并維持1520秒） 新生兒高頻振蕩通氣低肺容量策略即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置P，初始為35%40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整P，一旦P選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時(shí)的10%20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO290%，一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。 振幅（P）振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值 它是靠改變功率（用于驅(qū)動(dòng)活塞來回運(yùn)動(dòng)的能量）來變化的，其可調(diào)范圍0100cmH2O，增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2 臨床上最初調(diào)節(jié)時(shí)以看到和觸到患兒胸廓振動(dòng)為度，或攝X線胸片示膈面位置

6、位于第89后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為3545mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。u 振幅的選擇不宜過高，一般2545cmH2O。選擇振幅還要考慮不同品牌機(jī)器的特點(diǎn)。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測(cè)潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩 振幅（P）頻率（F） 一般用1015Hz，這與人體肺臟的共振頻率有關(guān)，體重越低選用頻率越高。HFOV和CMV不同，降低頻率，可使VT增加，從而降低PaCO2。通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。在HFOV治療過程中一般不需改變頻率。 頻率（F） 吸氣時(shí)間百分比（%IT） 在大多數(shù)情況

7、下，33%的吸氣時(shí)間已經(jīng)被證實(shí)效果很好，如果在振幅和頻率都不足以改善通氣的時(shí)候，可以考慮將此參數(shù)升至50%以增加CO2的排出，（ 33%和50%是常用的兩個(gè)數(shù)值）不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同。Humming V型和SLE5000型固定為0.5；Sensor Medics 3100A提供的吸氣時(shí)間比為30%50%，在33%效果最好；Drager Baby Log 8000的吸氣時(shí)間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。偏置氣流(Bias Flow) 一般早產(chǎn)兒1015L/min 足月兒1020L/min吸入氧濃度（FIO2） 初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%即可；也可維持C

8、MV時(shí)的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP35 cmH2O。 010203治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO215cmH2O時(shí)先降MAP再調(diào) FiO2 。參數(shù)下調(diào)至FiO2 0.4，MAP810cmH2O,P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg時(shí)可切換到CMV或考慮撤機(jī)。 Sensor Medics 3100A臨床應(yīng)用HFOV使用前校準(zhǔn) 為了保證通氣穩(wěn)定性和檢測(cè)準(zhǔn)確性，HFOV呼吸機(jī)在第一次使用前務(wù)必進(jìn)行校準(zhǔn)，使用一段時(shí)間需要定期校準(zhǔn)。1.將3100A連接高壓氧氣源和空氣源。2.連

9、接到壓縮空氣源后將聽到咝咝聲，這是壓縮空氣流動(dòng)的聲音，用于冷卻振蕩器。3.打開呼吸機(jī)電源。4.根據(jù)流量計(jì)，設(shè)定偏流至20升/分（觀察浮球中心處流量）5.將“Set Max Paw”設(shè)置為49，將“Set Min Paw”設(shè)置為10 6.調(diào)節(jié)Paw旋鈕至最大（順時(shí)針滿旋）。7.使用綠色膠質(zhì)塞，堵住Y形管開口。8.按“45秒靜音”按鈕。9.按住“Reset”鈕增加Paw ，直到Paw顯示值穩(wěn)定。此時(shí)顯示讀數(shù)應(yīng)該在39-43cmH2O。10.如果讀數(shù)低，檢查呼吸機(jī)管路，觀察是否存在漏氣。11.如果確認(rèn)沒有泄露，調(diào)整呼吸機(jī)右側(cè)的校準(zhǔn)螺釘，調(diào)節(jié)Paw。12.如果Paw讀數(shù)過高，在使用校準(zhǔn)螺釘進(jìn)行修正之前

10、，首先排除管路阻塞的可能性。HFOV使用前準(zhǔn)備 1. 將組裝和校準(zhǔn)完的呼吸機(jī)放在床邊。2. 連接高壓氧氣源和空氣源并打開呼吸機(jī)電源。3. 使用綠色膠制塞，堵住Y形管開口，將偏流調(diào)節(jié)到30 升/分。4. 開啟濕化器電源。5. 將“Set Max Paw”設(shè)置為最大。6. 將“Set Min Paw”設(shè)置為10。7. 調(diào)節(jié)Paw旋鈕從最大位置（校準(zhǔn)后）調(diào)節(jié)到中間位置。8. 按住“Reset”鈕增加Paw（持續(xù)按數(shù)秒）。9. 按“45秒靜音”按鈕。10. 設(shè)置必要的Paw。11. 調(diào)節(jié)混氧器設(shè)置必要的FiO2。12. 設(shè)置頻率。13. 設(shè)置吸氣時(shí)間百分比。14. 設(shè)置Power為4.0。15. 啟動(dòng)

11、振蕩器。16. 將Max Paw報(bào)警設(shè)置在目標(biāo)Paw上3-4 cmH2O。17. 將Min Paw報(bào)警設(shè)置在目標(biāo)Paw下3-5 cmH2O。HFOV撤機(jī)指征氣胸和/或肺間質(zhì)氣腫已經(jīng)消失或妥善處理1振幅降至30cmH2O以下2平均氣道壓降至1020cmH2O，仍能維持較好的持肺膨脹和氧合，平均氣道壓的下降不能太快，下降太快可能會(huì)破壞肺泡穩(wěn)定性3氧濃度50%以下仍能維持氧飽和度90%以上，血?dú)饨Y(jié)果正常，吸痰操作不會(huì)造成氧飽和度PaO2很大的變化4HFOV并發(fā)癥 1.激惹現(xiàn)象 常發(fā)現(xiàn)在患兒剛開始使用HFOV時(shí)易受刺激，這時(shí)建議適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。隨著高碳酸血癥的緩解，患兒會(huì)逐步適應(yīng)變得安靜。2.顱內(nèi)出血

12、 應(yīng)用高頻通氣增加腦室內(nèi)(IVH)出血作用機(jī)制是由于高頻通氣期間應(yīng)用幾乎恒定的平均氣道壓所致，這一恒定的MAP限制靜脈血回流，增加中心靜脈壓，引起顱內(nèi)靜脈充血。3.血流動(dòng)力學(xué) 高頻通氣由于應(yīng)用高的PEEP將影響心臟回心血量，降低心排血量同時(shí)增加肺血管阻力，應(yīng)用高頻通氣后?？捎^察到患者心率略微下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量問題及心肌功能問題，有助于減少高頻通氣有關(guān)問題的發(fā)生。4.肺過度膨脹 在阻塞性肺部疾病中(如胎糞吸入綜合征)，肺過度膨脹是高頻通氣的主要并發(fā)癥及高頻通氣失敗的原因。尤其是在高頻通氣頻率設(shè)置過高，吸呼比不合適時(shí)，大量的空氣潴留會(huì)發(fā)生，從而導(dǎo)致氣胸.氣道管理 肺復(fù)張后影響肺

13、容積維持的最主要因素為氣管內(nèi)負(fù)壓吸引。肺復(fù)張后影響肺容積維持的最主要因素為氣管內(nèi)負(fù)壓吸引。不管是不管是“管內(nèi)管內(nèi)”或是或是HFOV分離鉗夾式吸引，負(fù)壓吸引均會(huì)且分離鉗夾式吸引，負(fù)壓吸引均會(huì)且使肺組織顯著回縮而導(dǎo)致吸引后低氧血癥出現(xiàn)，無論是增加使肺組織顯著回縮而導(dǎo)致吸引后低氧血癥出現(xiàn)，無論是增加FiO2或是或是MAP都無法改善這類低氧血癥。都無法改善這類低氧血癥。 因此因此建議建議HFOV開始的開始的2448h內(nèi)盡量減少負(fù)壓吸引內(nèi)盡量減少負(fù)壓吸引，吸痰應(yīng)，吸痰應(yīng)根據(jù)患兒的自主呼吸情況（頻率、強(qiáng)度）、心率、膚色、經(jīng)根據(jù)患兒的自主呼吸情況（頻率、強(qiáng)度）、心率、膚色、經(jīng)皮氧飽和度及氣管插管內(nèi)是否有分泌

14、物等具體情況決定。吸皮氧飽和度及氣管插管內(nèi)是否有分泌物等具體情況決定。吸痰操作應(yīng)迅速，吸痰后及時(shí)連接呼吸機(jī)。痰操作應(yīng)迅速，吸痰后及時(shí)連接呼吸機(jī)。 吸痰時(shí)機(jī) 血氧飽和度下降 聽診有明顯痰音 觸診胸廓感覺涌痰震動(dòng) 氣管導(dǎo)管內(nèi)壁見痰液涌出 病人煩躁不安 呼吸機(jī)高壓報(bào)警 胸壁的活動(dòng)度或振動(dòng)幅度減弱 呼吸情況發(fā)生急性改變 1.病情觀察1.密切觀察高頻通氣的參數(shù)，如平均氣道壓、通氣頻率和振幅，注意呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況，如有報(bào)警立即查找原因及時(shí)處理.2.血?dú)夥治鰬?yīng)在使用高頻通氣后立即做，以后盡量1-2小時(shí)做一次直至肺容量穩(wěn)定，再逐漸增加血?dú)夥治鰰r(shí)間。由于HFOV可以有效提高肺泡通氣，在很短時(shí)間內(nèi)可以很容易降低Paco2，因此密切監(jiān)測(cè)Paco2是非常重要的.3.監(jiān)測(cè)胸片 X胸片為了防止肺的過度擴(kuò)張，HFOV開始后4h做一次，之后12-24h一次，之后5日每24h一次，之后每周一次.4.自主呼吸和胸壁振蕩情況的觀察：密切觀察胸廓是否對(duì)稱及胸部振蕩的幅度，振蕩幅度以胸廓至腹股溝應(yīng)見微小的振蕩為度.2.氣管的濕化 高頻通氣的濕化一定要適宜，若濕化不當(dāng)會(huì)造成壞死性氣管炎.高頻通氣的偏置氣流較

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