目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈置管、各種外科腹部引流管、胸管等。它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù), 被稱為“ 生命的管道 ”。作為臨床護(hù)士，必須要做到管理好這些管道，盡量降低非計劃拔管的發(fā)生率，使其各置其位，各司其責(zé)。

非計劃性拔管(UEX)指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實質(zhì)是指醫(yī)護(hù)人員非計劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌姆怯媱澬园喂?；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。

今天， 我們就來聊一聊非計劃拔管的原因分析及預(yù)防措施。

★ 臨床上常見的管道可以大致分為以下四類：供給性管道、排出性管道、監(jiān)測性管道、綜合性管道。

供給性管道是指通過管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。                                     如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如：深靜脈置管由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及能在短時間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補(bǔ)液、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用。                                                                        

排出性管道是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。                                     

如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科手術(shù)引流管等。例如：胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液、重建負(fù)壓、促進(jìn)肺復(fù)張；同時觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。                                                                          

監(jiān)測性管道是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測病情變化的管道。                                      

如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動脈置管等。例如：上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可用來測量中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對指導(dǎo)補(bǔ)液和調(diào)節(jié)輸液滴速有重要的意義。 

綜合性管道是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能，在特定情況下發(fā)揮特定的功能。如：胃管有三重作用：

1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；

2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；

3.當(dāng)上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。

★ 依據(jù)拔管對患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為高危導(dǎo)管和非高危導(dǎo)管。

1.高危導(dǎo)管：非計劃性拔管發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點列出?？聘呶?dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。

2.非高危導(dǎo)管：UEX發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。

非計劃性拔管發(fā)生的順序：胃管＞氣管插管 ＞靜脈插管 ＞尿管＞引流管

非計劃性拔管的危害：如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究顯示【1】：與計劃性拔管相比，非計劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。呼吸道意外拔管發(fā)生后，可延長患者機(jī)械通氣時間，延長患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時間，相應(yīng)治療費用也增加。增加患者感染機(jī)會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。同時，非計劃拔管也會增加護(hù)理人員的工作量和心理壓力，容易引起醫(yī)療糾紛。          

非計劃性拔管的原因——醫(yī)護(hù)方面                                           

1

醫(yī)生未及時拔管：                                           

英國一項研究顯示【2】，在46例非計劃拔管患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機(jī)，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過程中發(fā)生非計劃拔管的患者大多可以更早拔管。

2

未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。                                          

3

未滿足患者的舒適的需要。                                           

4

管道評估能力不足，觀察不到位，巡視不及時。                                         

研究發(fā)現(xiàn)【3】，在116例UEX患者中76例發(fā)生在實習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護(hù)管道的滑脫未引起重視有關(guān)，多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險。

5

對不合作的患者未采取有效的肢體約束。                                           

多篇文獻(xiàn)報道【4】：因四肢未加約束或約束不當(dāng)造成的拔管約占90%，意外拔管的患者多為昏迷躁動患者，由于身體的約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，行為躁動使非計劃性拔管事件上升。

建議：護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評估，根據(jù)病情，約束指證，約束效果，及時調(diào)整約束方案。

6

管道固定不牢固，連接處不緊密。                                         

例如氣管插管或是胃管的患者因出汗，口腔分泌物或是嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定的作用。

7

護(hù)理人員操作不當(dāng)。                                         

翻身或更換體位、口腔護(hù)理，搬運患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時未妥善固定好導(dǎo)。

8

健康宣教不到位。                                         

重癥病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對病人的健康教育和情感的交流，病人對全身各種管道的意義認(rèn)識不足，常因不適自行拔管。關(guān)注情感的體驗：一些調(diào)查研究【5】揭示了UEX患者的感知和情感，照顧者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒有意識到復(fù)雜的文化和個體因素影響了患者對置管和照顧的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳護(hù)理，可以減少不必要的插管和UEX的發(fā)生。                         

非計劃性拔管的原因---患者方面

1

舒適度的改變，不能耐受。     

約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險因素，有研究表明【3】，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動，使非計劃性拔管事件上升。

2

對置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。            

非計劃性拔管的原因—導(dǎo)管方面

1

理化特征：

導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度，導(dǎo)熱性及對組織的化學(xué)刺激性等，不同理化性質(zhì)的材料對患者造成的不適感程度不同。

2

導(dǎo)管的置入位置：               

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。                     

非計劃性拔管的原因—時間方面       

1、夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁，幻覺等精神障礙。

2、由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為意外拔管的高危時段。

3、交接班時段。

★ 非計劃性拔管的預(yù)防措施有：

1

加強(qiáng)宣教          

采取有效的溝通方式，比如通過手勢，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易接觸到的地方，以增強(qiáng)安全感。做好患者及家屬的知識宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)意外拔管可造成的傷害和不良后果，并指導(dǎo)患者及家屬配合管道管理的方法。有文獻(xiàn)指出【2】，有91%的重癥患者能通過點頭、寫字、體語，語言等方式進(jìn)行交流，護(hù)士可以使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感，允許對方表達(dá)情感需求。對于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性，保護(hù)導(dǎo)管、防止意外脫出的方法及注意事項，達(dá)到患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合。

2

規(guī)范護(hù)理工作

1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本，對科室發(fā)生的每一例意外拔管均作討論，分析脫管原因，改進(jìn)操作流程。有針對性的進(jìn)行交接班。

2)規(guī)范護(hù)士操作常規(guī)。如約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動等。如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管。進(jìn)行護(hù)理操作如：翻身、移動患者時，動作應(yīng)輕柔，妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對于躁動患者，在搬運和翻身時一定要約束好患者后再進(jìn)行其他護(hù)理操作。

3)提高年輕護(hù)士識別意外拔管高危因素的能力：

 a 病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動病人時，是意外拔管易發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。

 b 意識障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生意外拔管的高危人群。

 c 清晨、中午、夜間等醫(yī)務(wù)人員少的時段容易發(fā)生意外拔管。

3

護(hù)理人員配備合理

護(hù)士長實行彈性排班, 在躁動病人較多、意外拔管高危時期增加護(hù)理人力, 注意新老護(hù)士搭配, 減少意外拔管的發(fā)生。注意觀察，及時反映病情, 為醫(yī)生提供拔管的動態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。

4

根據(jù)病情合理用藥

鎮(zhèn)靜治療，對躁動或意識不清的患者，應(yīng)正確進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。以減輕患者的不適，緩解焦慮、恐懼等一些不良情緒。

5

選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法

選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的材料，增加患者的舒適度。根據(jù)患者的身高、體型選擇管道的型號，確定插管的深度。固定導(dǎo)管方法：

a)胃管：留置胃管選擇硅膠胃管，硅膠胃管彈性好，無異味。插管時增加插入長度，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。插管時動作輕柔，插管后，常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面頰。此固定法患者往往因面頰部出汗，出油，固定的膠布容易脫落，而導(dǎo)致胃管滑出。可用系帶在上唇靠近鼻腔0.5cm處系住鼻胃管端打一結(jié)，然后纏繞頭部1圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。

b)   血管內(nèi)置管：應(yīng)用縫線固定，透明敷貼加固，中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)要求更換敷料。PICC管可以用長絲襪固定，用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉，保留襪筒約10-15cm之間，將襪筒從手指末端套向PICC管。應(yīng)指導(dǎo)病人自我護(hù)理，如在輸液過程中，經(jīng)常松握拳，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生，輸液后可以適當(dāng)活動，如寫字、簡單家務(wù)等，但不要劇烈活動。

c)尿管：留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量，插管時注入適量的鹽水（根據(jù)導(dǎo)管的說明），不能盲目注水，導(dǎo)致水囊長期張力過大而破裂脫出，也不能注入氣體或者注入液量不夠，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易觸及處。

6

選擇合適的約束保護(hù)

評估患者的意識狀態(tài)、躁動程度、接受程度，選擇合適的約束保護(hù)，經(jīng)常檢查約束帶有無松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導(dǎo)管至少20 cm ，使用約束帶時應(yīng)密切觀察局部皮膚情況，約束帶應(yīng)松緊適宜，定時松開。必要時可應(yīng)用指手套約束患者。

7

加強(qiáng)巡視加強(qiáng)重點時段管理

尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對于有拔管危險的患者及曾經(jīng)拔管的患者，在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌, 隨時提醒家屬及醫(yī)務(wù)人員時刻防范意外拔管發(fā)生。加強(qiáng)對病人評估，包括年齡、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況、既往有無自行拔管經(jīng)歷等。每班記錄留置管道深度，班班交接，注意觀察標(biāo)記的變化，及早發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。

8

特殊患者的管理

對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告知患者及家屬注意避免牽拉導(dǎo)管，引起導(dǎo)管脫落。

非計劃拔管直接關(guān)系到患者的生命安全，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和治療效果?；颊叩纳踩x不開管道的安全，很多意外事件的發(fā)生出于疏忽，而疏忽源自習(xí)慣。采取行之有效的措施來降低非計劃拔管的發(fā)生率，是我們一直不斷的改進(jìn)目標(biāo)和方向。雖然患者的管道管理任重而道遠(yuǎn)，我們?nèi)詫⒈殖跣?，不斷求索?/p>

參考文獻(xiàn);

【1】  何彬，阮宏兵，何桂蘭.PDCA管理模式在降低ICU患者非計劃拔管發(fā)生率中的應(yīng)用【J】.護(hù)理實踐與研究，2016,13（10）:236-238

【2】  陸曉燕，王玉宇，王芳.預(yù)防非計劃拔管保護(hù)工具在譫妄躁動患者的應(yīng)用【J】.護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，（5）:123-125

【3】  張曉靜，張會芝，等.住院患者非計劃拔管風(fēng)險評估體系的建立【J】.中華護(hù)理雜志，2015,50（11）:1023-1025

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來源：中衛(wèi)護(hù)研院

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