文章來(lái)源：中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 43(2): 105-147.

作者：國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì) 中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

通信作者：郭立新，北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730，Email：glx1218@163.com；肖新華，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100730，Email：xiaoxh2014@vip.163.com

摘要

隨著我國(guó)老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率明顯增高，其規(guī)范化管理對(duì)改善老年糖尿病患者的臨床結(jié)局至關(guān)重要。2021年國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)以及中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家撰寫(xiě)了我國(guó)首部老年糖尿病指南，即《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》，強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者存在高度異質(zhì)性，需要綜合評(píng)估，采取分層和個(gè)體化的管理策略，首次提出針對(duì)老年糖尿病患者的“簡(jiǎn)約治療理念”和“去強(qiáng)化治療策略”。這版指南為臨床醫(yī)師提供了實(shí)用的、可操作的臨床指導(dǎo)，對(duì)我國(guó)老年糖尿病患者全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理起到了極大的推動(dòng)作用，同時(shí)也推動(dòng)了我國(guó)老年糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域的臨床和基礎(chǔ)研究的廣泛開(kāi)展。指南發(fā)布近三年來(lái)，國(guó)內(nèi)外老年糖尿病及相關(guān)領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步積累，新的治療理念、新型藥物及治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，指南編委會(huì)及時(shí)對(duì)第一版指南進(jìn)行了更新，對(duì)老年糖尿病的血糖管理路徑進(jìn)行了進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化，編寫(xiě)了《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024年版）》，以期繼續(xù)助力中國(guó)老年糖尿病患者的規(guī)范化管理及臨床結(jié)局的改善。

目錄

前言

編寫(xiě)說(shuō)明

第一章 老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)

第二章 老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)

第三章 老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防

第四章 老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估

第五章 老年糖尿病患者的健康教育

第六章 老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

第七章 老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)

第八章 老年2型糖尿病患者的降糖藥物及治療路徑

第九章 老年糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或危險(xiǎn)因素的綜合管理

第十章 老年糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查與處理

第十一章 老年糖尿病的急性并發(fā)癥

第十二章 老年糖尿病的共患疾病

第十三章 老年糖尿病的多重用藥

第十四章 老年糖尿病的特殊情況

第十五章 老年1型糖尿病及相關(guān)問(wèn)題

第十六章 糖尿病管理相關(guān)技術(shù)

第十七章 老年糖尿病與中醫(yī)藥學(xué)

附錄

前 言

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。2022年8月民政部發(fā)布的《2021年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2021年底，全國(guó)60周歲及以上老年人口2.67億，占總?cè)丝诘?18.9%，其中 65 周歲及以上老年人口2.01億，占總?cè)丝诘?4.2%［1］ 。按照國(guó)際慣例，65周歲及以上的人群定義為老年人，而年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者［2］ ，包括65歲以前和65歲及以后診斷糖尿病的老年人。隨著我國(guó)老齡化的加劇以及日益增長(zhǎng)的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需規(guī)范。

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》中強(qiáng)調(diào)，到2025年，糖尿病患者管理人數(shù)將達(dá)到4 000萬(wàn)人，糖尿病患者規(guī)范管理率需達(dá)到70%［3］ 。盡管糖尿病診療的一般性原則可能適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有并發(fā)癥和（或）合并癥多、癥狀不典型、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、患者自我管理能力差等特點(diǎn)，在血糖管理手段和目標(biāo)制定、藥物選擇原則等方面也有其特殊性。因此，亟待對(duì)老年糖尿病患者的診治管理進(jìn)行規(guī)范和細(xì)化指導(dǎo)，以改善老年糖尿病患者的臨床預(yù)后。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)三個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)先后發(fā)布了有關(guān)老年糖尿病的指南或共識(shí)，對(duì)我國(guó)老年糖尿病的臨床診治具有一定的借鑒意義。2021年國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)糖尿病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、老年醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜?xiě)了《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021 年版）》［4］ 。2022年中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)組織專(zhuān)家編寫(xiě)了《中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》［5］ 。上述指南對(duì)我國(guó)老年糖尿病的規(guī)范診治均起了重要的推動(dòng)作用。

近三年來(lái)，老年糖尿病領(lǐng)域持續(xù)涌現(xiàn)出大量的研究成果，加之新的控制糖尿病及其并發(fā)癥的藥物不斷問(wèn)世，其相關(guān)臨床研究證據(jù)也不斷累積豐富。因此，指南編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》進(jìn)行了更新，組織編寫(xiě)了《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024版）》。

新版指南延續(xù)了2021年版指南的主要宗旨，盡可能詳盡地討論與老年糖尿病相關(guān)的問(wèn)題，著重關(guān)注對(duì)患者整體健康狀態(tài)和生活質(zhì)量影響明顯且有別于一般成人糖尿病患者的情況，包括老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)、老年糖尿病的臨床特點(diǎn)、老年糖尿病患者的健康綜合評(píng)估、血糖管理、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危險(xiǎn)因素管理、急慢性并發(fā)癥管理等，對(duì)老年糖尿病患者存在的共患疾病及處于特殊情況的管理進(jìn)行了深入的討論。強(qiáng)調(diào)老年糖尿病患者異質(zhì)性大，需要采取分層和高度個(gè)體化的管理策略。此版指南也延續(xù)了2021年版指南提出的“簡(jiǎn)約治療理念”和“去強(qiáng)化治療策略”。在新版指南更新中，指南編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)近三年老年糖尿病領(lǐng)域的證據(jù)進(jìn)行了檢索和整理，尤其關(guān)注了來(lái)自我國(guó)老年糖尿病人群的證據(jù)。新版指南對(duì)健康綜合評(píng)估提供了具體的量表，臨床操作性更強(qiáng)；針對(duì)存在不同并發(fā)癥和（或）合并癥及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的老年糖尿病人群推薦了不同的降糖藥物治療路徑，進(jìn)一步體現(xiàn)了以臨床結(jié)局為導(dǎo)向的綜合血糖管理理念；在并發(fā)癥，尤其是ASCVD的危險(xiǎn)因素管理方面，也依據(jù)最新的臨床證據(jù)對(duì)管理目標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整。

《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024版）》的發(fā)布旨在基于最新循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師對(duì)國(guó)內(nèi)老年糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的規(guī)范化綜合管理，改善中國(guó)老年糖尿病患者的臨床結(jié)局。

編寫(xiě)說(shuō)明

近年來(lái)，糖尿病領(lǐng)域的新藥不斷問(wèn)世，其相關(guān)臨床研究證據(jù)進(jìn)一步豐富，既往的指南和共識(shí)已經(jīng)不能滿(mǎn)足目前臨床診治的需求。2021年指南編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)在整合當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)外老年糖尿病領(lǐng)域最新證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐編寫(xiě)了中國(guó)第一部老年糖尿病指南，即《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》。指南獲得了廣泛關(guān)注，年度閱讀量已超過(guò)16萬(wàn)次，受到業(yè)內(nèi)廣泛贊譽(yù)。

自2021年版指南發(fā)布至今，老年糖尿病領(lǐng)域相關(guān)研究及臨床證據(jù)進(jìn)一步累積。因此，指南編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)組織多學(xué)科專(zhuān)家對(duì)《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》進(jìn)行更新，編寫(xiě)了《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024版）》。指南英文文獻(xiàn)的檢索仍以Pubmed、Web of Science、Scopus、Ovid、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)及英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC） 、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、Joanna Briggs Institute（JBI）圖書(shū)館、英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal，BMJ）最佳臨床實(shí)踐等指南庫(kù)為基礎(chǔ)；中文文獻(xiàn)檢索以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普中文科技收錄文獻(xiàn)為基礎(chǔ)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）老年患者，年齡≥65歲；（2）文獻(xiàn)研究類(lèi)型為臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、橫斷面研究、病例對(duì)照研究及專(zhuān)家共識(shí)等。

《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2024年版）》將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C。證據(jù)級(jí)別A：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta分析。證據(jù)級(jí)別B：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。證據(jù)級(jí)別C：僅為專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。由指南執(zhí)筆組成員向?qū)＜医M成員陳述每條推薦意見(jiàn)，展示相關(guān)證據(jù)且闡明其質(zhì)量等級(jí)，專(zhuān)家組成員對(duì)文獻(xiàn)和證據(jù)進(jìn)行確認(rèn)。參與討論和最終意見(jiàn)形成的專(zhuān)家組成員均簽署利益沖突聲明。參考相關(guān)臨床指南制定基本規(guī)范撰寫(xiě)形成全文。

第一章 老年糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)

糖尿病的患病率隨著年齡增大而增加，具有增齡效應(yīng)［6］ 。2019年的國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)量約為3 550萬(wàn)，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)［7］ 。2020年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)大陸人群的大型橫斷面研究結(jié)果顯示，依據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2018年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，60~69歲糖尿病患病率為28.8%，糖尿病前期患病率為47.8%，在≥70歲的人群中糖尿病患病率為31.8%，糖尿病前期的患病率為47.6%；與其他年齡段相比，60歲以上年齡段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性別方面，老年女性糖尿病患病率高于男性［8］ 。

老年糖尿病并發(fā)癥的確切發(fā)生率尚無(wú)高質(zhì)量數(shù)據(jù)。糖尿病與缺血性心臟病、卒中、慢性肝病、腫瘤、女性慢性泌尿生殖系統(tǒng)疾病等死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［9］ ，老年糖尿病患者的死亡率明顯高于未患糖尿病的老年人［10］ 。

老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年T2DM患者合并高血壓和（或）血脂異常的比例高達(dá)79%［11］ 。制定臨床診療方案時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分地評(píng)估，爭(zhēng)取安全有益地控制多項(xiàng)代謝異常所致的損害，延緩老年糖尿病患者的病程進(jìn)展，全面改善其生活質(zhì)量。

第二章 老年糖尿病的診斷、分型及特點(diǎn)

要點(diǎn)提示：

1.采用世界衛(wèi)生組織（1999 年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（A）

2. 老年糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病和特殊類(lèi)型糖尿病。（A）

3.老年糖尿病具有其自身特點(diǎn)，包括癥狀不典型、并發(fā)癥和（或）合并癥多等。（B）

4.建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤相關(guān)篩查。（C）

一、老年糖尿病的診斷

采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）1999年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）75 g 葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖作為糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒(méi)有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。

老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）加上隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。無(wú)糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)（表1）。2011年WHO建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A 1c ，HbA 1c ）≥6.5%作為糖尿病的診斷切點(diǎn)［12］ 。國(guó)內(nèi)采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的HbA 1c 也可以作為糖尿病的診斷指標(biāo)。但是，鐮狀細(xì)胞病、葡萄糖?6?磷酸脫氫酶缺乏癥、血液透析、近期失血或輸血，以及促紅細(xì)胞生成素治療等情況下，只能根據(jù)靜脈血漿葡萄糖水平診斷糖尿病，而不能采用HbA 1c［13］ 。在我國(guó)人群中發(fā)現(xiàn)，年齡與HbA 1c 水平相關(guān)［14?15］ 。

二、老年糖尿病的分型及特點(diǎn)

老年糖尿病是指年齡≥65歲，包括65歲以前診斷和65歲以后診斷的糖尿病患者。老年糖尿病患者以 T2DM 為主，也包含 1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）和其他類(lèi)型糖尿病。老年人中新發(fā)T1DM少見(jiàn)，多為隱匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA），或是65歲以前診斷的T1DM進(jìn)入老年階段。

本指南分型根據(jù)WHO 1999年糖尿病病因?qū)W分型體系，將老年糖尿病分為T(mén)1DM、T2DM和特殊類(lèi)型糖尿?。ㄈ鐔位蛱悄虿　⒁认偻夥置诩膊　⑺幬锘蚧瘜W(xué)物質(zhì)所致的糖尿病等）。老年人群是惡性腫瘤的高發(fā)人群，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用，免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)糖尿病被報(bào)道［16］ ，此類(lèi)糖尿病目前建議歸類(lèi)到特殊類(lèi)型糖尿病中的藥物所致糖尿病。

近年來(lái)，不斷有學(xué)者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型雖然重要，但更應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的特殊性。多數(shù)老年糖尿病患者的臨床癥狀不典型，無(wú)明顯的“三多一少”（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）癥狀；老年糖尿病患者合并癥、并發(fā)癥較多，甚至以并發(fā)癥或合并癥為首發(fā)表現(xiàn)。由于糖尿病和多種惡性腫瘤相關(guān)，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高（糖耐量減低或糖尿?。?7?18］ ，建議對(duì)初診的老年糖尿病患者進(jìn)行腫瘤篩查。

第三章 老年糖尿病的三級(jí)預(yù)防

一、一級(jí)預(yù)防

針對(duì)有糖尿病危險(xiǎn)因素的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病的發(fā)生率。增齡是糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群。在老年人群中，尤其是糖尿病前期人群中，開(kāi)展健康教育，通過(guò)傳遞健康知識(shí)、改進(jìn)生活方式（如合理膳食、適宜的運(yùn)動(dòng)等）以降低罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有必要對(duì)老年人進(jìn)行血糖與HbA 1c 的篩查，加強(qiáng)對(duì)老年人群的心血管危險(xiǎn)因素管理（如戒煙、限酒、控制血壓和血脂等），并對(duì)于使用他汀類(lèi)藥物的老年患者定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)血糖［19］ 。

二、二級(jí)預(yù)防

針對(duì)已患糖尿病的老年人，目標(biāo)是降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)盡早診斷，在診斷時(shí)即應(yīng)進(jìn)行全面的并發(fā)癥篩查及重要臟器功能評(píng)估，指導(dǎo)生活方式干預(yù)并結(jié)合患者情況進(jìn)行合理的治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

三、三級(jí)預(yù)防

針對(duì)有糖尿病并發(fā)癥的老年人，目標(biāo)是降低患者致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥的老年糖尿病患者應(yīng)采取及時(shí)有效的綜合治療措施，多學(xué)科聯(lián)合管理，阻止或延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低老年患者致殘率和死亡率，改善其生命質(zhì)量。

第四章 老年糖尿病患者的健康狀態(tài)綜合評(píng)估

要點(diǎn)提示：

1.依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估。（A）

2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分 為 良 好（Group 1）、中 等（Group 2）、差（Group 3）3個(gè)等級(jí)。（A）

3.依據(jù)健康狀態(tài)分層制定個(gè)體化的綜合治療、護(hù)理及康復(fù)策略。（A）

老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是指采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況等，并據(jù)此制訂以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的CGA量表包括：中國(guó)老年人健康綜合功能評(píng)價(jià)量表［20］ 、《中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估量表［21］ 和老年健康功能多維評(píng)定量表 ［22］ 。

老年糖尿病患者健康狀態(tài)個(gè)體差異很大，常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為依托，在臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師和護(hù)士等的相互協(xié)作下，對(duì)患者的各方面情況進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)而制定個(gè)體化且可長(zhǎng)期堅(jiān)持的方案。

對(duì)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)，包括共患疾病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活活動(dòng) 能 力（instrumental activities of daily living，IADL）、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)情況等多方面綜合評(píng)估，將老年糖尿病患者的健康狀態(tài)等級(jí)分為“良好（good health，Group 1）” “中等（intermediate health，Group 2）”和“差（poor health，Group 3）”3個(gè)等級(jí)（表2）?；诖嗽u(píng)估結(jié)果，制定老年糖尿病患者個(gè)體化的治療、護(hù)理及康復(fù)策略。

ADL以及IADL評(píng)估方法見(jiàn)附錄1，2［23?24］ 。

第五章 老年糖尿病患者的健康教育

要點(diǎn)提示：

1.結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化健康教育。（A）

2.患者教育的內(nèi)容包括糖尿病的病因、危害、治療及治療目標(biāo)等。（B）

在疾病診斷初期，醫(yī)護(hù)人員及家庭成員需要幫助患者正視疾病，使其接受糖尿病教育、了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，減輕患者恐懼心理或自暴自棄等負(fù)面想法，對(duì)于有利于患者糖尿病管理的行為要及時(shí)予以肯定和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者正面評(píng)價(jià)自我，接受并積極參與到糖尿病的全程管理之中。

老年糖尿病患者通常病程較長(zhǎng)，并發(fā)癥、合并癥多，應(yīng)結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的健康教育。開(kāi)展健康教育之前需對(duì)老年患者進(jìn)行評(píng)估，包括基本信息、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、既往治療狀況、血糖水平、合并癥、認(rèn)知功能及有無(wú)看護(hù)者等，開(kāi)展個(gè)體化的健康教育與管理。教育內(nèi)容應(yīng)包括糖尿病的病因、疾病進(jìn)展、臨床表現(xiàn)、糖尿病的危害、糖尿病急慢性并發(fā)癥的識(shí)別和處理、個(gè)體化治療目標(biāo)、生活方式干預(yù)、各類(lèi)藥物的特點(diǎn)、臨床藥物選擇及使用方法、如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)等。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者本人、家庭成員及看護(hù)者、社區(qū)相關(guān)人員的健康教育，使其正確了解疾病相關(guān)知識(shí)，避免過(guò)于嚴(yán)格或者過(guò)于寬松的血糖管理，從而提高老年糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖尿病教育的形式可以采取集體教育或針對(duì)性較強(qiáng)的社區(qū)小組教育、同伴教育及個(gè)體教育。有條件者也可以采取遠(yuǎn)程教育的模式，如微信公眾號(hào)、手機(jī)應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班等。不同的糖尿病教育形式互為補(bǔ)充，可以同時(shí)開(kāi)展，以便更好地傳遞患者需要的信息資訊。近年來(lái)有不少探究老年糖尿病患者教育形式的研究，如夫妻協(xié)助管理模型、PRECEDE?PROCEED 模型［25?26］ ，有效的教育形式將助力于老年糖尿病患者的綜合管理。隨著人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)也有不少探索人工智能在糖尿病教育中作用的研究［27］ 。

第六章 老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)

要點(diǎn)提示：

1.制定老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)需考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比。（A）

2. 基于老年健康狀態(tài)分層制定血糖控制目標(biāo)。（B）

3.以糖化血紅蛋白和點(diǎn)血糖值作為老年糖尿病患者血糖控制的評(píng)估指標(biāo)。（A）

4.關(guān)注血糖波動(dòng)，必要時(shí)血糖波動(dòng)指標(biāo)可作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)。（C）

通過(guò)嚴(yán)格控制血糖減少老年糖尿病患者并發(fā)癥的獲益有限，嚴(yán)格血糖控制在一定程度上會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。低血糖對(duì)老年患者危害極大，應(yīng)盡可能避免。因此，需權(quán)衡患者治療方案的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行分層管理、施行個(gè)體化血糖控制目標(biāo)尤為重要。對(duì)健康狀態(tài)差（Group 3）的老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，但應(yīng)遵循以下原則：（1）不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)明顯的糖尿病癥狀；（2）不因血糖過(guò)高而增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（3）不因血糖過(guò)高而出現(xiàn)高血糖危象。

根據(jù)老年糖尿病患者健康綜合評(píng)估的結(jié)果和是否應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物兩項(xiàng)指標(biāo)，推薦患者血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表 3。若老年糖尿病患者使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物，HbA 1c 控制目標(biāo)不應(yīng)過(guò)低。因此，對(duì)此類(lèi)患者設(shè)立明確的血糖控制目標(biāo)下限，降低患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍時(shí)間（time below range，TBR）、葡萄糖高于目標(biāo)范圍時(shí)間（time above range，TAR）及血糖變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）等指標(biāo)可以反映血糖波動(dòng)情況，參照國(guó)際共識(shí)，可將上述指標(biāo)作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充［28］（表 4）。餐后血糖控制的目標(biāo)暫無(wú)充分的臨床證據(jù)或指南依據(jù)進(jìn)行推薦，可根據(jù)HbA 1c 對(duì)應(yīng)的餐后平均血糖水平（糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)臨床指南［29］ ）確定餐后血糖控制目標(biāo)，即HbA 1c 6.50%~6.99% 對(duì) 應(yīng) 血 糖 9.1 mmol/L，HbA 1c7.00%~7.49% 對(duì)應(yīng)血糖 9.8 mmol/L，HbA 1c 7.50%~7.99% 對(duì)應(yīng)血糖 10.5 mmol/L，HbA 1c 8.00%~8.50%對(duì)應(yīng)血糖11.4 mmol/L。

第七章 老年糖尿病患者的生活方式干預(yù)

要點(diǎn)提示：

1.生活方式干預(yù)是老年糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。（A）

2. 根據(jù)老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分層結(jié)果給予個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)。（B）

3.評(píng)估老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，在制定營(yíng)養(yǎng)治療方案時(shí)應(yīng)注意適度增加蛋白質(zhì)和能量攝入。（A）

4.老年糖尿病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療前需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估。（A）

5.鼓勵(lì)老年患者選擇可長(zhǎng)期堅(jiān)持的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式（如有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練等），運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)防止跌倒，警惕運(yùn)動(dòng)過(guò)程中及運(yùn)動(dòng)后低血糖，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。（B）

生活方式干預(yù)是老年糖尿病的基礎(chǔ)治療。所有的老年糖尿病患者均應(yīng)接受生活方式干預(yù)。對(duì)于一部分健康狀態(tài)良好（Group 1）、血糖水平升高不明顯的老年糖尿病患者，單純的生活方式干預(yù)即可達(dá)到預(yù)期血糖控制。

一、營(yíng)養(yǎng)治療

營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的全程。營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)，維持目標(biāo)體重，以及預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥均具有重要作用。首先應(yīng)對(duì)老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分2002、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表等營(yíng)養(yǎng)篩查工具確認(rèn)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。老年患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，可能引發(fā)住院日延長(zhǎng)、醫(yī)療支出增加以及再住院率增加等一系列問(wèn)題。早期識(shí)別并管理營(yíng)養(yǎng)不良，有助于阻止及延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

老年人改變長(zhǎng)久生活中形成的飲食習(xí)慣較為困難，可基于固有的飲食習(xí)慣，結(jié)合其改變飲食結(jié)構(gòu)的意愿強(qiáng)烈程度、健康食物的獲取能力等做適當(dāng)調(diào)整，制定考慮代謝控制目標(biāo)、總熱量、營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量等因素的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。營(yíng)養(yǎng)治療方案應(yīng)與患者的整體生活方式相協(xié)調(diào)，包括其運(yùn)動(dòng)情況以及用藥情況等。老年糖尿病患者肌肉含量較低，足夠的能量攝入可避免肌肉蛋白分解，應(yīng)適度增加蛋白質(zhì)攝入［30］ ，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主（如乳清蛋白）。健康的老年人需每日攝入蛋白質(zhì)1.0~1.3 g/kg，合并急慢性疾病的老年患者需每日攝入蛋白質(zhì)1.2~1.5 g/kg，而合并肌少癥或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年人每日至少攝入蛋白質(zhì)1.5 g/kg［31］ 。除動(dòng)物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白［32］ 。碳水化合物是中國(guó)老年糖尿病患者主要的能量來(lái)源，監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖目標(biāo)的重要手段，但老年糖尿病患者的最佳碳水化合物攝入量尚無(wú)定論。進(jìn)食碳水化合物同時(shí)攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動(dòng)，改善血脂水平。膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空，胃輕癱和胃腸功能紊亂的老年患者避免過(guò)量攝入。應(yīng)關(guān)注患者進(jìn)食碳水化合物、蛋白質(zhì)與蔬菜的順序，延后進(jìn)食碳水化合物時(shí)間有助于降低患者的餐后血糖增幅［33］ 。對(duì)于長(zhǎng)期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。老年糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高［34］ ，更易發(fā)生肌少癥和衰弱。應(yīng)避免過(guò)度限制能量攝入，強(qiáng)調(diào)合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)，警惕老年糖尿病合并營(yíng)養(yǎng)不良，定期營(yíng)養(yǎng)篩查確認(rèn)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，有利于改善患者臨床預(yù)后。

二、運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療老年糖尿病的有效方法之一［35?36］ ，以規(guī)律運(yùn)動(dòng)為主的生活方式干預(yù)可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗［37］ 。老年患者常伴有多種影響運(yùn)動(dòng)的慢性疾病，如合并骨關(guān)節(jié)病變的患者步行能力下降，合并腦血管病變、周?chē)窠?jīng)病變或嚴(yán)重肌少癥的患者易發(fā)生跌倒。老年糖尿病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療前需要根據(jù)病史、家族史、身體活動(dòng)水平以及相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前健康篩查，通過(guò)心肺耐力、身體成分、肌肉力量和肌肉耐力、柔韌性以及平衡能力等多項(xiàng)測(cè)試對(duì)老年患者的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，為運(yùn)動(dòng)治療方案的制定提供依據(jù)。老年患者常需要服用多種藥物，應(yīng)指導(dǎo)患者合理安排服藥時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的間隔，并評(píng)估運(yùn)動(dòng)對(duì)藥物代謝的影響，避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)低血糖、低血壓等事件的發(fā)生。低血糖事件可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，也可能在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)延遲性低血糖，需加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前、后和運(yùn)動(dòng)中的血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)后或增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)須注意觀(guān)察患者有無(wú)頭暈、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖癥狀，一旦發(fā)生，立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)處理。若糖尿病患者合并心臟疾病，應(yīng)按照心臟疾病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

老年糖尿病患者首選的運(yùn)動(dòng)是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能力較差者，可選用低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。低、中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于絕大多數(shù)老年糖尿病患者是安全的，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車(chē)、水中運(yùn)動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通?？赏ㄟ^(guò)主觀(guān)用力感覺(jué)來(lái)評(píng)價(jià)，在中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中常感覺(jué)心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，也可以是運(yùn)動(dòng)中能說(shuō)出完整句子，但不能唱歌。每周運(yùn)動(dòng)5~7 d，最好每天都運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)段是餐后1 h，每餐餐后運(yùn)動(dòng)20 min左右。若在餐前運(yùn)動(dòng)，應(yīng)根據(jù)血糖水平適當(dāng)攝入碳水化合物后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

抗阻訓(xùn)練同樣適用于老年人群。肌肉發(fā)力抵抗阻力產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的過(guò)程都稱(chēng)作抗阻訓(xùn)練?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高老年T2DM患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善HbA 1c 、血壓和血脂水平［38?39］ 。可通過(guò)啞鈴、彈力帶等器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，也可以采用自身重量練習(xí)（如俯臥撐、立臥撐、蹲起、舉腿、肱二頭肌彎舉、提踵等）。每周運(yùn)動(dòng)2~3次，每次進(jìn)行1~3組運(yùn)動(dòng)，每組/每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10~15次。

老年糖尿病患者常伴有平衡能力下降等問(wèn)題，加強(qiáng)柔韌性和平衡能力訓(xùn)練可以增強(qiáng)人體的協(xié)調(diào)性和平衡能力，從而降低老年糖尿病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)［40］ ，增加運(yùn)動(dòng)的依從性。交替性單腳站立、走直線(xiàn)都是增強(qiáng)平衡能力的有效方法，太極拳、八段錦、五禽戲和瑜伽也可以提高協(xié)調(diào)性及平衡能力。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)太極拳對(duì)改善老年T2DM患者的單腿站立能力具有積極效果，并改善血糖水平［41］ 。每周至少進(jìn)行2~3次平衡訓(xùn)練。

有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練以及平衡練習(xí)對(duì)老年糖尿病患者均有不同層面的獲益?；诂F(xiàn)有的證據(jù)建議老年人進(jìn)行多種方式的運(yùn)動(dòng)，包括有氧、抗阻、柔韌性和平衡訓(xùn)練，通過(guò)結(jié)構(gòu)化的運(yùn)動(dòng)處方和隨機(jī)活動(dòng)的結(jié)合來(lái)改善健康狀態(tài)［42?43］ 。老年糖尿病患者可根據(jù)自身情況增加日常生活中的身體活動(dòng)（如低強(qiáng)度的家務(wù)勞動(dòng)、庭院活動(dòng)等），減少靜坐時(shí)間，每坐30 min應(yīng)起身活動(dòng)1~5 min。

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