便秘臨床分型與病因分類探討

作者：曾興琳,楊向東,楊桃,黃曉麗,劉閃

文章來源：中華胃腸外科雜志, 2022, 25(12)

摘要

便秘的病因極為復(fù)雜，至今仍未完全明確，除了器質(zhì)性和藥物等繼發(fā)性因素外，便秘還可能與遺傳、飲食、腸道菌群、年齡和性別等因素有關(guān)。目前，國內(nèi)外指南一致按病因，將慢性便秘分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘，但對于原發(fā)性便秘的臨床分型，各指南仍存在著較大差異。部分指南將原發(fā)性便秘分為結(jié)腸慢傳輸型（STC）、出口梗阻型（OOC）和混合型；有指南將原發(fā)性便秘分為STC、排糞障礙型（DD）、混合型和正常傳輸型（NTC）；更有指南提出了與上述不一樣的分型。且各指南對功能性便秘（FC）與原發(fā)性便秘關(guān)系的理解及便秘型腸易激綜合征（IBS-C）的歸屬不一致。通過查閱國內(nèi)外便秘指南及相關(guān)文獻，得出以下結(jié)論：原發(fā)性便秘可分為IBS-C和FC，F(xiàn)C又可分為STC、OOC和混合型；不應(yīng)將原發(fā)性便秘與FC相混淆，也不應(yīng)將IBS-C歸屬于FC。

一、便秘的定義

便秘可分為急性便秘和慢性便秘，后者又分為原發(fā)性便秘（又名特發(fā)性便秘）和繼發(fā)性便秘。大部分指南認為，原發(fā)性便秘即為功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）。根據(jù)《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病腸-腦互動異常》，F(xiàn)C是一種功能性腸病，其臨床表現(xiàn)為排糞困難、排糞次數(shù)減少或排糞不盡感，且不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月內(nèi)有癥狀。

國內(nèi)外指南均在羅馬Ⅳ基礎(chǔ)上定義了便秘，但《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識》提出，便秘可以繼發(fā)精神心理障礙，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、甚至自殺傾向等，該指南首次將精神心理改變納入到便秘的定義中。另外，關(guān)于便秘應(yīng)屬于疾病還是癥狀的問題一直以來備受爭議，大部分指南指出，便秘屬于一種疾??；部分指南卻認為，便秘應(yīng)屬于一種（組）癥狀；亦有指南并未對此進行明確說明。因便秘與其他疾病一樣，具備概念、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診治方法，故筆者認為，便秘應(yīng)該是一種疾病。

二、關(guān)于原發(fā)性便秘臨床分型的爭議

（一）成人便秘的臨床分型

1.國內(nèi)指南中原發(fā)性便秘的臨床分型：國內(nèi)指南中原發(fā)性便秘即為FC。在分型方面，目前國內(nèi)有以下幾種觀點。

三型分類法：部分指南將FC分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘，在后文敘述中將該分類法稱為“三型分類法”。見表1。此分型法以FC患病部位為依據(jù)，STC是由于結(jié)腸推動力不足，結(jié)腸傳輸功能減慢引起；OOC是由于直腸敏感性下降、直腸形態(tài)異常、盆底下降、不協(xié)調(diào)性排糞等引起。有學(xué)者將導(dǎo)致OOC的疾病分為：（1）盆底松弛綜合征：包括直腸前膨出癥（直腸前突）、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、會陰下降、腸疝、骶直分離和內(nèi)臟下垂等；（2）盆底肌痙攣綜合征：包括恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失遲緩癥等。由于導(dǎo)致OOC的病因不同，其臨床治療亦會存在較大差異，筆者認為，有必要根據(jù)病因?qū)OC進行分類，其具體分型可繼續(xù)沿用以上的觀點。盆底肌痙攣綜合征是由于恥骨直腸肌和肛門括約肌各部的反常收縮導(dǎo)致，而非異常肌肉的持續(xù)痙攣，所以可將其命名為“盆底失遲緩綜合征”。綜上，筆者認為，采用“三型分類法”及對OOC進行以上分型，將更有利于治療方案的制定及手術(shù)名稱的書寫。

四型分類法：也有指南根據(jù)腸道動力和肛門直腸功能改變特點，將原發(fā)性便秘（即FC）分為STC、排糞障礙型便秘（defecatory disorder，DD）、混合型便秘和正常傳輸型便秘（normal transit constipation，NTC），在后文敘述中將該分類法稱為“四型分類法”。根據(jù)該指南敘述，筆者將DD理解為“三型分類法”的OOC?？梢姡八男头诸惙ā迸c“三型分類法”比較，F(xiàn)C亞型增加了NTC，但“四型分類法”指南認為，便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome predominant constipation，IBS-C）即為NTC，所以，“四型分類法”是在“三型分類法”基礎(chǔ)上增加了IBS-C。而在“三型分類法”的指南中，部分指南沒有將IBS-C歸于FC中；部分指南將IBS-C歸于FC的其中一種亞型（STC、OOC、混合型便秘）。所以，筆者認為，“四型分類法”與“三型分類法”相比較，IBS-C所歸屬疾病種類或疾病亞型不同。

2011年《功能性便秘診療指南》將FC分為排空遲緩型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘。結(jié)合原文，筆者認為，“排空遲緩型便秘”即為“三型分類法”的STC，“功能性出口梗阻型便秘”即為OOC。從本質(zhì)上講，此指南也是采用的“三型分類法”。

2018年的《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》將FC分為NTC、STC及DD。參考羅馬Ⅳ中“C2功能性便秘”章節(jié)——“慢性便秘分3類，NTC、STC、DD”及圖11-6（原發(fā)性便秘綜合征包括“NTC、STC、DD”），筆者認為，此處“慢性便秘”即為FC。根據(jù)羅馬Ⅳ圖11-6——“FC的病理生理復(fù)雜多樣，遺傳、飲食等可致使結(jié)腸推動力不夠、直腸敏感性降低和排糞障礙等可相互重疊或者在同一人身上共存（結(jié)腸推動力不足和排糞障礙）”，結(jié)合該指南FC分型，筆者將NTC理解為因直腸敏感性下降所致的便秘，STC理解為因結(jié)腸推動力不足所致的便秘。且該指南指出IBS-C不屬于FC，即NTC與IBS-C不會存在任何重疊。在其他指南中，將直腸敏感性降低所致便秘歸屬于OOC，而此指南將其直接歸屬于FC的亞型之一，即NTC。筆者認為，此指南是以FC患者的結(jié)直腸功能障礙為依據(jù)劃分其亞型，且DD可理解為羅馬Ⅳ中“功能性排糞障礙（functional defecation disorders，F(xiàn)DD）”。但此分型法忽略了羅馬Ⅳ中提到的IBS-C也有可能是FDD，所以將FDD劃分為FC的獨立亞型有所不妥；另一方面，此分型法也極容易將NTC與IBS-C混淆。所以，此指南中FC分型法不如“三型分類法”直觀明了。

《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病腸-腦互動異常》中“C2功能性便秘”章節(jié)提到，“機械性梗阻、藥物以及系統(tǒng)性疾病可引發(fā)便秘，這些因素所引起的繼發(fā)性便秘應(yīng)予以排除”。故筆者將慢性便秘分為原發(fā)性便秘與繼發(fā)性便秘。此書在“C腸道疾病”中又提到，F(xiàn)C與IBS-C“都是以便秘為主要癥狀，以不同程度的腹痛為次要表現(xiàn)，當(dāng)不考慮彼此診斷標(biāo)準(zhǔn)的互斥性時，兩者常會出現(xiàn)相互重疊的現(xiàn)象，F(xiàn)C亦可與IBS-C相互轉(zhuǎn)換”，所以筆者將FC與IBS-C看作一個連續(xù)的疾病譜。因FC與IBS-C診斷標(biāo)準(zhǔn)相互排斥，故筆者將原發(fā)性便秘分為FC和IBS-C。再根據(jù)“F3功能性排糞障礙”中“FFD患者必須符合FC和（或）IBS-C的診斷標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)合其他敘述，筆者認為，在FC和IBS-C中，若有直腸推動力不足或（和）不協(xié)調(diào)性排糞（恥骨直腸肌或肛門括約肌不協(xié)調(diào)性收縮）證據(jù)存在，即可診斷為FDD。雖然國內(nèi)很多指南認為FDD應(yīng)該理解為“三型分類法”中OOC。但是，結(jié)合羅馬Ⅳ及前文 OOC分型，筆者認為，F(xiàn)DD不可與OOC完全等同。

2.國外指南中原發(fā)性便秘的臨床分型：2011年《世界胃腸組織全球便秘指南》中將原發(fā)性便秘（即FC）分為NTC、STC和DD。雖然，此三型與《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中FC亞型名稱基本一致，但在前者中NTC即為IBS-C，后者沒有將IBS-C歸屬于FC。從本質(zhì)上看，此指南中若排除IBS-C，則FC亞型剩下了STC和DD，此分型法的不足之處在前文已有提及。另外，指南對原發(fā)性便秘的分型與《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中基本一致；見表2，此處均不再贅述。

2018年《墨西哥慢性便秘共識》將FC分為STC、NTC及排糞不協(xié)調(diào)便秘。結(jié)合此共識，筆者認為排糞不協(xié)調(diào)便秘可理解為《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中的DD，所以，此指南中FC的分型與后者一致。

《2010年印度尼西亞便秘管理的全國共識》將原發(fā)性便秘分為NTC、STC和肛腸功能障礙（又稱為盆底功能障礙）。該指南將FC歸于原發(fā)性便秘的亞型之一，即NTC。結(jié)合OOC分型，筆者認為，肛腸功能障礙即為OOC中“盆底失遲緩綜合征”；與“三型分類法”相比較，此分型法忽略了“盆底痙攣綜合征”的存在，且易將FC與大部分便秘指南中FC混淆。

2014年《ACG 臨床指南：良性肛門直腸疾病的管理》中將原發(fā)性便秘分為NTC、STC、OOC和DD，并指出大多數(shù)NTC繼發(fā)于OOC，NTC即為IBS-C，DD即為FDD，見表2。此分型較“三型分類法”增加了IBS-C和FDD亞型。筆者認為，此分型法與羅馬Ⅳ中提到的“FC診斷應(yīng)排除IBS-C”不符；根據(jù)羅馬Ⅳ，IBS-C患者亦可被診斷為FDD；而OOC包括了部分FDD。所以，此分型法不僅會使FC不同亞型的重疊部分顯著增加，將IBS-C歸于FC的亞型中也有所不妥。

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