健康職場自主認(rèn)證申請資料內(nèi)容

附件（職場）基本資格(認(rèn)證工作秘書處將向相關(guān)單位查證)基本資1.職場名稱： （(請?zhí)钊暎ㄓ⑽娜暎?.職場3.職場地址： 縣（市）4.行業(yè)別：( (1)農(nóng)林漁牧業(yè); ((2)礦業(yè)及土石採取業(yè); ( (3)製造業(yè); ( (4)電力及燃?xì)夤?yīng)業(yè); ( (05)用水供應(yīng)及污染整治業(yè); ( (06)營造業(yè); ( (07)批發(fā)及零售業(yè); ((08)運(yùn)輸倉儲(chǔ)業(yè) ( (09)住宿及餐飲業(yè); ( (10)資訊及通訊傳播業(yè); ( (11)金融及保險(xiǎn)業(yè); ( (12)不動(dòng)產(chǎn)業(yè)( (13)專業(yè).科學(xué)及技術(shù)服務(wù)業(yè); ( (14)支援服務(wù)業(yè); ( (15)公共行政及國防強(qiáng)制性社會(huì)安全; ( (16)教育服務(wù)業(yè); ( (17)醫(yī)療保健及社會(huì)工作服務(wù)業(yè); ( (18)藝術(shù)、娛樂及休閒服務(wù)業(yè); ( (19)其他服務(wù)業(yè).員工人數(shù)：男性員工數(shù) ；女性員工數(shù) ；合計(jì)： 人(大型職場（雇用勞工人數(shù)300人以上）；(中型職場（雇用勞工人數(shù)100-299人）；(小型職場（雇用勞工人數(shù)99人以下）。(指編制內(nèi)).菸害：(全面禁菸(職場室內(nèi)、外完全禁菸，亦不提供任何吸菸區(qū)域/室) (局部禁菸(職場室內(nèi)完全禁菸，未設(shè)置室內(nèi)吸菸室，有設(shè)置戶外吸菸區(qū)，或依法得設(shè)室內(nèi)吸菸室)7.癌癥篩檢辦理 現(xiàn)況：(無 (有，(大腸癌篩檢；(乳癌篩檢；(子宮頸癌篩檢；(口腔(其他8.減重活動(dòng)辦理成果：（健康啟動(dòng)健康促進(jìn)標(biāo)章(無 (有，BMI≧24的人數(shù): ；參與減重活動(dòng)人數(shù): ； 活動(dòng)辦理前總重量： 公斤；活動(dòng)辦理後總重量： 公斤； 總計(jì)減少的重量: 公斤9.哺集乳室設(shè)置：(無 (有辦理現(xiàn)況：(無 (有(心理衛(wèi)生相關(guān)影片或評(píng)估工具(紓壓講座或活動(dòng)(其他：11.申請認(rèn)證類別：(菸害防制標(biāo)章 (健康啟動(dòng)標(biāo)章 (健康促進(jìn)標(biāo)章 （請三項(xiàng)擇一勾選）1.申請健康啟動(dòng)健康促進(jìn)標(biāo)章是否申請健康職場？(不願(yuàn)意 (願(yuàn)意（請?zhí)钊胂铝幸豁?xiàng)獎(jiǎng)項(xiàng)編號(hào)： ） 各獎(jiǎng)項(xiàng)精神詳 1.健康標(biāo)竿獎(jiǎng) 2.戒菸久久獎(jiǎng) 3.健康領(lǐng)航獎(jiǎng).健康管理獎(jiǎng).樂群健康獎(jiǎng).營養(yǎng)健康獎(jiǎng).活力躍動(dòng)獎(jiǎng)1同意聲：(本公司同意配合申請認(rèn)證之現(xiàn)場訪查與認(rèn)證有效期間之監(jiān)督查核聯(lián)絡(luò)人姓名： 部門： 職稱： 聯(lián)絡(luò)電話： ： e-mail：◎職場自評(píng)菸害防制自評(píng)表(新申請 (展延（97年認(rèn)證通過認(rèn)證類別 ） 菸害防制自評(píng)內(nèi)容自評(píng)結(jié)果評(píng)核項(xiàng)目1.請依貴職場行業(yè)別選擇下列其中一類標(biāo)準(zhǔn)並評(píng)估是否符合： ( (a).本職場為依法室內(nèi)完全禁菸之場所(菸害防制法第15條第1項(xiàng)第12款)－本職場室內(nèi)完全禁菸，且未設(shè)室內(nèi)吸菸室，並於所有入口處設(shè)置明顯禁菸標(biāo)示，並未供應(yīng)與吸菸有關(guān)之器物。 ( (b).本職場為依法得設(shè)室內(nèi)吸菸室之場所（菸害防制法第15條第1項(xiàng)第3款及第11款所規(guī)定之老人福利機(jī)構(gòu)、旅館、商場、餐飲店或其他供公眾消費(fèi)之室內(nèi)場所）－本職場未設(shè)室內(nèi)吸菸室或所設(shè)吸菸室設(shè)具獨(dú)立隔間及獨(dú)立空調(diào)，且符合衛(wèi)生署公告之設(shè)置辦法。(是 (否2.本職場室外除吸菸區(qū)外不得吸菸；室外未設(shè)吸菸區(qū)者，全面禁止吸菸；若有交通運(yùn)輸工具，禁菸範(fàn)圍擴(kuò)及交通運(yùn)輸工具。(是 (否3.本職場吸菸區(qū)未設(shè)於必經(jīng)之處，與其他區(qū)域完整區(qū)隔並有明顯標(biāo)示，室外吸菸區(qū)面積未大於該場所室外面積二分之一，且所有員工在工作時(shí)不會(huì)遭受二手菸危害。(是 (否4.本職場戶外吸菸區(qū)設(shè)置菸灰筒或室內(nèi)/外全面禁菸，周邊環(huán)境均無菸蒂隨意丟棄情形發(fā)生。(是 (否5.本職場利用員工健康檢查或各部門逐步進(jìn)行吸菸率調(diào)查。(是 (否6.本職場已訂定違反菸害防制法之處理辦法(如：訂定相關(guān)獎(jiǎng)懲)(是 (否7.本職場已進(jìn)行促使吸菸率下降的相關(guān)措施：如門診戒菸轉(zhuǎn)介、宣導(dǎo)、戒菸課程、戒菸班等。(是 (否通過標(biāo)準(zhǔn)七項(xiàng)評(píng)核項(xiàng)目皆答「是」。※健康啟動(dòng)標(biāo)章自評(píng)表（申請健康啟動(dòng)標(biāo)章

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