隨著生活節(jié)奏的加快、飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性便秘的患病率日益增加。我國慢性便秘患病率隨年齡增長而不斷升高，60歲及以上老年人群慢性便秘患病率為15%～20%，70歲以上為23%，80歲以上可達38%，在接受長期照護的老年人中甚至高達80%。便秘對老年人危害大，除嚴重影響生活質(zhì)量外，還在結(jié)腸癌、肝性腦病、癡呆等疾病的發(fā)生中有重要作用，嚴重便秘在急性心肌梗死、腦血管意外時有導(dǎo)致生命危險的可能性。規(guī)范化治療老年人慢性便秘將會減輕社會和醫(yī)療負擔、避免便秘帶來的嚴重后果。

一、老年人發(fā)生便秘的原因

隨著年齡的增長，結(jié)腸肌間神經(jīng)元總數(shù)、膽堿能神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞數(shù)目減少，神經(jīng)元退行性改變。同時，結(jié)腸各段Cajal間質(zhì)細胞（起搏細胞）數(shù)量隨著年齡增加而減少，結(jié)腸傳輸減慢，缺乏便意，誘發(fā)慢傳輸型便秘。

部分老年患者肛門直腸感覺功能受損，伴有直腸推進力不足、內(nèi)臟下垂、盆底下降等肛門括約肌松弛障礙，誘發(fā)排便障礙型便秘。

另外，纖維素及水分攝入不足、活動量下降、合并多種慢性疾病、長期服用某些藥物（如鐵劑 、鈣劑、鈣離子拮抗劑、利尿藥、鎮(zhèn)痛藥等 ）均可導(dǎo)致便秘。

二、老年人慢性便秘的治療策略

1.治療誘發(fā)便秘的原發(fā)病，由藥物引發(fā)的便秘予以調(diào)整用藥或停藥。

2.生活習(xí)慣指導(dǎo)：培養(yǎng)定時排便習(xí)慣，每天晨起或三餐后如廁，每次如廁5~10分鐘即可（有無排便均可）。排便體位：對于不能蹲位排便的老人，可選擇坐位排便時、雙腳下放置小板凳、雙腳踩在小板凳上。對于能飲水的老人盡量多喝水（1.5~2 L/天）、多食膳食纖維（20~35g/d），盡量多食雜糧果蔬。適度運動、增加腹部按摩等。

3.藥物治療

經(jīng)調(diào)整生活方式仍無法改善的便秘患者，可使用通便藥物治療，常用的通便藥物有以下幾種。

（1）容積性瀉藥

容積性瀉藥可保留糞便中水分，增加糞便含水量和糞便體積，起到通便作用，服藥時需要多喝水。容積性瀉藥一般不導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，不干擾營養(yǎng)成分和維生素的吸收，無依賴性，是便秘治療首選藥物。容積型瀉藥特別適用于因進食量少、進食粗纖維不足的老年人引起的便秘?！?019中國慢性便秘專家共識》推薦該藥用于輕至中度便秘患者。

容積性瀉藥（膨松劑）包括可溶性膳食纖維（如聚卡波非鈣）和不溶性膳食纖維（如麥麩等），可使糞便膨松柔軟易于排出，在消化道不吸收，長期使用安全。

（2）滲透性瀉藥

滲透性瀉劑可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，刺激腸道蠕動。常用的滲透性瀉藥有聚乙二醇和乳果糖，一般比較安全，部分患者因腹瀉、胃腸脹氣等不良反應(yīng)需調(diào)整藥物劑量。《2019中國慢性便秘專家共識》推薦該藥用于輕至中度便秘患者。

（3）刺激性瀉藥

刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強腸道動力和刺激腸道分泌。常用的刺激性瀉藥包括比沙可啶、蒽醌類藥物，這類瀉藥起效快，但長期應(yīng)用會影響腸道水電解質(zhì)平衡和維生素吸收，可引起腸肌間神經(jīng)叢損害，甚至導(dǎo)致結(jié)腸肌無力、藥物依賴和大便失禁。對嚴重便秘的老年患者，可間斷按需服用刺激性瀉藥，避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉藥。

《2019中國慢性便秘專家共識》推薦該藥為治療便秘補救措施：短期、間斷使用。

（4）促動力藥

促動力藥增加腸道動力，縮短結(jié)腸傳輸時間，促進排便。常用的促動力藥包括莫沙必利、普蘆卡必利、維斯曲格。便秘老人可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用促動力藥治療，充分評估安全性。《2019中國慢性便秘專家共識》推薦高選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑治療便秘：縮短結(jié)腸傳輸時間，增加患者排便次數(shù)。

（5）促分泌藥

促分泌藥促進腸液分泌，促進排便，代表藥物有利那洛肽、魯比前列酮。

在輕至中度便秘常規(guī)治療無效時，《2019中國慢性便秘專家共識》推薦使用促分泌藥治療（中重度便秘），最好是按需間斷用藥。

4.老年人藥物治療時應(yīng)注意的問題

（1）按照慢性便秘指南，首先調(diào)整生活方式（多飲水及纖維素攝入、合理運動、良好的排便習(xí)慣等）為基礎(chǔ)。

（2）梯度用藥，依次為容積性瀉藥、滲透性瀉藥、促分泌藥、刺激性瀉藥，在此基礎(chǔ)上，酌情聯(lián)合用藥：如慢傳輸便秘患者可加用促動力藥物，出口梗阻便秘以及糞便干結(jié)、糞便嵌塞者加用或首用灌腸劑/或栓劑等。

（3）對輕度和中度慢性便秘患者，尤其合并高血壓、心腎功能不全及衰弱多病的老年患者，應(yīng)慎用含鎂、磷酸、鈉、鉀等的滲透性瀉鹽，宜選用溫和、安全的瀉藥（如容積性瀉藥），一種藥物療效不佳時，在醫(yī)生指導(dǎo)下可聯(lián)合應(yīng)用通便藥。

（4）注意識別糞便嵌塞所致的假性腹瀉，常發(fā)生于糞便嵌塞的老年虛弱患者，糞塊長久嵌塞在直腸壺腹部，導(dǎo)致直腸壺腹部擴張、直腸括約肌松弛，糞塊上部稀便自糞塊周圍間斷或持續(xù)下瀉。

（5）對體弱多病的老年便秘患者，提高藥物療效的措施還有：適當延長服藥的療程，建議藥物起效后鞏固治療2~4周，然后逐漸減量、停用；特別對難治性老年便秘患者，維持用藥和減量過程更要延長，不管怎么用藥/或者減量，均以患者能維持每周3次以上自發(fā)排便為目的；對停藥確有困難的老年便秘患者，盡量選擇安全性好的藥物、聯(lián)合間斷按需治療。

三、老年人慢性便秘的分級處理

圖1 老年人慢性便秘的分級處理流程

1.一級治療：適用于多數(shù)輕-中度慢性便秘患者。經(jīng)詢問病史、體格檢查、肛門直腸指檢、糞常規(guī)和糞隱血試驗，若存在報警征象，則需進一步做相關(guān)檢查以排除器質(zhì)性便秘；經(jīng)仔細詢問和分析患者的用藥情況，以排除藥物性便秘。輕-中度功能性便秘患者，推薦調(diào)整生活方式（如上述）、停止或減少可引起便秘的藥物；根據(jù)患者癥狀判斷便秘類型，采用容積型瀉藥或滲透性瀉藥治療，必要時輔以促動力藥和促分泌藥；對于認知及心理異常的患者，積極給予認知功能訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)或藥物治療。

2.二級治療：一級治療無效，經(jīng)檢查和評估排除器質(zhì)性和藥物性便秘的患者，則須進行結(jié)腸傳輸試驗、肛管直腸測壓、球囊逼出試驗等肛門直腸功能檢查，評估便秘類型，對不同類型的便秘采取相應(yīng)的治療措施。在一級治療基礎(chǔ)上，常需聯(lián)合應(yīng)用通便藥，必要時輔以生物反饋治療或短期應(yīng)用刺激性瀉藥。同時重視認知和心理評估，并給予相應(yīng)的處理。

3.三級治療：二級治療無效者，應(yīng)再次進行全面評估（包括生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、精神心理狀態(tài)、肛管直腸結(jié)構(gòu)和功能、排除可能引起便秘的腹部器質(zhì)性疾病等），采用多學(xué)科綜合治療，對頑固性重度便秘患者可考慮采取手術(shù)治療。

總之，對老年人慢性便秘的治療，不僅需要遵循指南/共識的原則，還要考慮老年人體弱多病用藥多的特殊性，瀉藥的選擇要兼顧療效和安全性，盡量減少不良反應(yīng)。

作者簡介：

林 琳 教授

江蘇省人民醫(yī)院消化科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會委員

江蘇省醫(yī)師協(xié)會理事

江蘇省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科分會主委

中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會食管協(xié)作組副組長

中國反流疾病診治聯(lián)盟常務(wù)理事

中國醫(yī)促會胃食管反流病學(xué)分會副主委

國際盆底疾病協(xié)會常務(wù)理事

世中聯(lián)盆底醫(yī)學(xué)委員會常務(wù)理事

研究方向：胃腸病學(xué)，胃腸動力性疾病

參考文獻：

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