高齡孕婦通常定義為分娩時≥35歲的女性。近年來我國的平均生育年齡上升，原因很復雜，和多個因素有關，例如可能與初次婚齡的上升及生育政策的改變有關。高齡孕婦的妊娠并發(fā)癥風險增加，圍產兒死亡和產科干預的風險也增加。關于高齡孕婦分娩時間、分娩方式的決定，需要平衡隨妊娠時間延長胎兒的風險和計劃分娩的醫(yī)源性損害等因素。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、高齡孕婦圍產兒的風險

孕周近足月時圍產兒死亡風險=每周所有圍產兒死亡數(shù)/每周總出生數(shù)。胎兒一旦分娩，就不可能出現(xiàn)死胎。每個孕周仍未分娩的死胎風險通常表達為該時間點每100個未分娩胎兒的死胎風險，通稱為圍產兒死胎累計風險指數(shù)。盡管圍產兒死亡率在妊娠41周后才開始升高，但與圍產兒死胎累計風險相關最低的孕齡為孕38周[1]。

（一）高齡孕婦產前死胎的風險

2001-2002年間美國500多萬例分娩的大型回顧性研究中，Reddy等分析了高齡孕婦與死胎之間的關系[2]。所有年齡段的孕婦在整個妊娠期（20~41孕周）發(fā)生產前死胎的總累計風險為6.5/1000次妊娠。每1000次妊娠中，35歲以下、35~39歲和40歲以上孕婦發(fā)生死胎的累計風險分別為6.2、7.9和12.8。隨著孕婦年齡的增加，初產婦和經產婦發(fā)生死胎的風險同樣增加，所有年齡組的孕婦中，初產婦發(fā)生死胎的風險高于經產婦。每1000次妊娠中，孕37周年齡<35歲、35~39歲和40歲以上孕婦中初產婦發(fā)生死胎的風險分別為3.72、6.41和8.65，經產婦中分別為1.29、1.99和3.29 [3]。

35歲以上女性發(fā)生死胎累計風險增加最多的孕周始于孕39周，孕41周后達到峰值。40歲以上孕婦在妊娠39周時發(fā)生死胎的風險與25~29歲孕婦在41孕周時的風險相似；一旦妊娠超過40周，死胎的風險就超過了所有40歲以下女性足月妊娠的風險[4]。妊娠超過41周計劃分娩是所有孕婦過期妊娠的處理方法。死胎風險從孕37周時的0.35/1000增加到孕43周時的2.12/1000，死胎率增加了6倍[5]。

（二）新生兒的風險

1、呼吸系統(tǒng)疾病風險

大多數(shù)孕婦的擇期剖宮產選擇在妊娠39周后進行[6]。37周+0/7天時擇期剖宮產分娩的新生兒呼吸道系統(tǒng)發(fā)病風險比孕40周時分娩的新生兒高4倍，比孕38周時分娩的新生兒高3倍，比孕39周時分娩的新生兒高2倍。陰道分娩的新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的風險從37周時的0.07降至39周時的0.04，此后趨于平穩(wěn)[4]。因此，≥39孕周時引產是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病風險和產前死胎風險之間的最佳平衡。

2、高膽紅素血癥

曾有報道稱，分娩時使用催產素與新生兒高膽紅素血癥有關[7]，不過，由于引產分娩的新生兒孕齡也較早，可能存在混淆。使用高劑量或低劑量催產素[5]、產程中早期或晚期使用催產素[8]的循證醫(yī)學研究并沒報告黃疸增加，但至少有一項試驗顯示兩者沒有關聯(lián)[9]。孕齡<38周是發(fā)生高膽紅素血癥的危險因素[10]。在一項按孕齡比較的低風險單胎足月新生兒結局的觀察性研究中，<38孕周分娩是發(fā)生不明原因黃疸的獨立危險因素（OR=2.1，95%CI 1.7~2.5）[11]。

3、其他新生兒結局

孕齡<38周也是新生兒低血糖發(fā)生的獨立危險因素（OR=2.5，95%CI 1.5~4.3）[11]。新生兒重癥監(jiān)護的入院率與分娩孕齡呈負相關[12]。觀察性研究還表明，與妊娠＜41周分娩相比，≥41周分娩的新生兒患新生兒腦病的風險增加[13]。因此目前的數(shù)據(jù)表明，孕39周是分娩新生兒的最佳胎齡，既可避免早期足月產相關的風險，又可降低延期妊娠后死胎的風險。

二、高齡產婦的風險

（一）高齡產婦的剖宮產風險

在英國，35歲以上初產婦的剖宮產率為38%，40歲以上女性的剖宮產率為50%[14]。初產婦中，年齡與緊急剖宮產之間呈線性關系[15]。

一些產科醫(yī)生選擇在預產期對高齡孕婦引產（39%的40歲以上女性和58%的45歲以上女性），但1/3的高齡孕婦并不愿意，盡管她們相信這會改善圍產期結局，但擔心會增加剖宮產的風險[16]。對619例35歲初產婦進行的一項隨機對照試驗[17]，妊娠39+0/6周的孕婦隨機分入引產組或期待治療組，主要觀察指標是剖宮產。結果發(fā)現(xiàn)，兩組間的剖宮產比例沒有顯著差異[引產組32%（98/304） ，期待治療組33%（103/314） ；RR=0.99；95%CI 0.87~1.14]，手術陰道分娩率也無明顯差異，沒有孕產婦或新生兒死亡，孕婦的分娩經歷或不良孕產婦或新生兒結局之間也沒有顯著的組間差異。因此，對高齡產婦實施孕39周的引產似乎并不增加剖宮產風險[18]。

（二）高齡產婦的擇期分娩方式

現(xiàn)有分娩方式的選擇不外乎是擇期剖宮產或計劃陰道分娩（引產）。

1、引產

引產的并發(fā)癥包括臍帶脫垂和宮縮過頻，還需考慮分娩時間和孕婦產痛。

臍帶脫垂

臍帶脫垂的發(fā)生率為1.25/21000次分娩[19]。在一項對57例孕婦為期10年的回顧性研究中，42%的病例在破膜后出現(xiàn)了臍帶脫垂[19]。一項回顧性病例對照研究將80例臍帶脫垂患者與800名對照者匹配，發(fā)現(xiàn)人工破膜術與臍帶脫垂無關；相比之下，與自發(fā)性胎膜破裂相關的臍帶脫垂風險增加9倍[20]。

宮縮過頻

宮縮過頻通常定義為10分鐘內宮縮5次以上或宮縮持續(xù)2分鐘以上，發(fā)生在約1%~5%的藥物引產病例中[21]，也發(fā)生在自然臨產的分娩中，宮縮過頻時常伴有胎心率變化。宮縮期間，流向絨毛間隙（母親和胎兒之間發(fā)生氧交換的地方）的血流中斷[22]，宮縮間隙期血流量和氧交換恢復。Simpson等發(fā)現(xiàn)，宮縮過頻與胎兒氧飽和度顯著降低和胎兒心率變化不穩(wěn)定有關。值得注意的是，機械性的引產方法不存在宮縮過頻的風險。

孕婦產痛

有證據(jù)表明，引產比自然分娩更痛苦。英國有關分娩鎮(zhèn)痛的數(shù)據(jù)顯示，陰道分娩中引產的女性要求硬膜外鎮(zhèn)痛的可能性是自然分娩女性的兩倍以上（21% vs. 8%）。Capogna等一項納入61例患者的小型研究發(fā)現(xiàn)，經硬膜外給予舒芬太尼（一種合成阿片類藥物）對引產女性的最小有效鎮(zhèn)痛劑量是自然分娩女性的1.3倍（P=0.0014）[23]。

分娩時間

即使在隨機試驗中也很難對引產和自然臨產孕婦的分娩時間進行有意義的比較。一般來說，接受引產的女性有明確的發(fā)動宮縮的時間，相比之下，自然臨產孕婦的臨產時間較難確定。在一項針對低風險女性的大型回顧性觀察研究中，比較約1萬例自然臨產的孕婦與1千例無明顯醫(yī)療指征而接受引產的孕婦，結果表明引產與分娩時間延長之間不相關[24]。

2、剖宮產

剖宮產的益處

剖宮產可以避免會陰創(chuàng)傷。根據(jù)超聲對會陰損傷的檢查，高齡產婦發(fā)生嚴重陰損傷的風險增加。對606例初產婦隨機對照試驗數(shù)據(jù)的二次分析發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡增大與盆底嚴重創(chuàng)傷的風險增加相關，18歲以上孕婦年齡每增加一歲，損傷總風險的優(yōu)勢比為1.064（P≥0.003）[25]。

剖宮產可減少尿失禁、大便失禁以及骨盆器官脫垂。長期的泌尿生殖道并發(fā)癥包括尿失禁、大便失禁和盆腔器官脫垂，兩種分娩方式無顯著不同[16]。陰道分娩通過兩種方式導致肛門功能受損，即產科肛門括約肌相關損傷和陰部神經病變，后一種機制可以解釋為什么計劃剖宮產也可能導致長期泌尿生殖道功能障礙，因為剖宮產已被證明對產科肛門括約肌損傷有保護作用[18]。

足月臀位計劃剖宮產組的產婦產后3個月尿失禁發(fā)生率較低[剖宮產組4.5%（36/798），計劃陰道分娩組7.3%（58/797 ），RR=0.62，95%CI 0.41~0.93] [26]；產后2年，兩組的尿失禁發(fā)生率無顯著差異[剖宮產組17.8%（81/457），計劃陰道分娩組21.8%（100/460），RR=0.81，95%CI 0.63~1.06] [27]，兩組自我報告的大便或肛門失禁發(fā)生率沒有顯著差異[27]。一項針對盆腔器官脫垂危險因素的大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，產次是最重要的獨立危險因素，并且隨著每個嬰兒的出生而風險增加[20]。

剖宮產的風險

剖宮產是主要的腹部手術，具有短期和長期風險。Lilford等探討了陰道分娩、擇期剖宮產和緊急剖宮產相關的孕產婦死亡風險，排除了醫(yī)療因素或危及生命的產前并發(fā)癥后發(fā)現(xiàn)，剖宮產與陰道分娩的產婦死亡之比為5:1，緊急與擇期剖宮產的產婦死亡之比為1.5:1 [21]。陰道分娩比剖宮產更安全的主要原因不是初次剖宮產和初次陰道分娩之間的比較，而是隨后的剖宮產相關風險呈指數(shù)級增加。鑒于高齡產婦后續(xù)妊娠的可能性較低，對后續(xù)剖宮產風險的擔憂相對較少。

前置胎盤和植入胎盤相關的產婦及新生兒發(fā)病率和死亡率相當高。如果子宮下段有疤痕，位于此處的胎盤不太可能隨著子宮下段的發(fā)育而向上“遷移”。植入胎盤的風險是巨大的。胎盤植入的孕婦有很高的早產風險，發(fā)生嚴重產科大出血、膀胱和輸尿管等泌尿系統(tǒng)損傷、計劃性剖宮產并子宮切除術的風險均較高[21]。胎盤植入的風險隨著先前剖宮產的次數(shù)呈指數(shù)增長，多發(fā)生在有多次剖宮產和前置胎盤的孕婦。

子宮破裂與產婦和圍產兒的發(fā)病及死亡有關。Landon等研究了剖宮產術后陰道分娩與擇期重復剖宮產術的孕產婦和圍產兒期結局，發(fā)現(xiàn)一次剖宮產術后陰道分娩相關的子宮破裂風險為0.7%[28]。2009年至2010年，英國對159例子宮破裂病例進行了分析，其中2例（1.3%）女性死亡，18例（12%）圍產兒死亡與子宮破裂有關[25]。

第一次妊娠剖宮產與第二次妊娠不明原因的產前死胎之間存在關聯(lián)。Smith等發(fā)現(xiàn)，在既往有剖宮產史的孕婦中，≥孕39周不明原因的產前死胎的發(fā)生率為1.1/1000，在既往陰道分娩的女性中為0.5/1000 [29]，可能是由于前次手術導致子宮血管受損、胎盤異常和隨后的子宮-胎盤功能障礙所致。

三、總結

高齡孕婦分娩時間的決定必須平衡延長妊娠的風險和計劃分娩的醫(yī)源性影響。高齡孕婦隨年齡增加，足月死胎的風險也升高。高齡產婦在孕39周時引產不增加緊急剖宮產的風險，也不對產婦或新生兒產生短期不良影響。不主張為高齡產婦提供選擇性剖宮產，但如果孕婦要求，應告知風險并詳細討論這一選擇的利弊。

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專家簡介

徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產科主任醫(yī)師；從事婦產科工作多年，其中產科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產科手術，熟練掌握產鉗術、會陰III度裂傷修補術、產科子宮切除術等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當?shù)卮髮W兼職留學生的婦產科英文教學。

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