慢性病已成為嚴重威脅人類健康和生命的重大公共衛(wèi)生問題。隨著人口老齡化和生活方式的改變，慢性病發(fā)病率持續(xù)上升，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為應對慢性病帶來的挑戰(zhàn)，積極探索慢性病管理新模式，構建以數(shù)據驅動、科技賦能、醫(yī)防融合、醫(yī)共體建設、患者參與為核心的全周期管理服務體系。

01

數(shù)據驅動

建立實時動態(tài)的個人兩慢病健康畫像，完整展現(xiàn)全周期診療數(shù)據、兩慢病指征、疾病風險、用藥情況、慢病管理情況等，按權限供居民本人、其近親屬和醫(yī)生授權調閱，為慢性病管理提供數(shù)據支撐，并進行“千人千面”的風險提醒、健康建議等。

02

利用人工智能和大數(shù)據分析技術

利用人工智能模型，對慢性病數(shù)據進行深度挖掘和分析，構建數(shù)據實時準確的區(qū)域駕駛艙，將居民按健康狀況分為紅黃綠三級管理，展現(xiàn)區(qū)域慢病總人群數(shù)及健康監(jiān)測情況，轄區(qū)在管居民簽約、隨訪、風險等的預警及任務跟蹤情況，輔助治理主體進行健康干預，為區(qū)域衛(wèi)生健康管理決策者提升區(qū)域健康管理水平、制定區(qū)域居民健康改善政策提供決策支持。

03

開發(fā)慢性病管理應用

基于大數(shù)據分析結果，開發(fā)慢性病管理應用，通過在線遠程協(xié)調“家庭醫(yī)生－全科醫(yī)生－?？漆t(yī)生”的移動工具，健全患者數(shù)據掌上調閱、檢驗結果互認、移動遠程會診、一鍵雙向轉診等功能。一網聯(lián)動聯(lián)管“家—全—?！贬t(yī)生資源，建立移動醫(yī)生一張網促進數(shù)據資源高效共享，有效推動優(yōu)質醫(yī)療資源的互聯(lián)互通和整合共享，為居民提供個性化健康管理方案。

04

科技賦能

一是數(shù)據驅動，精準服務。

區(qū)域慢病管理中心平臺利用大數(shù)據摸清區(qū)域兩慢病人底數(shù)，自動按紅黃綠三色對簽約居民進行分類分級管理，主動識別應簽（約）未簽、應檢（查）未檢等各類風險群體，生成定向精準的簽約隨訪任務清單，輔助家庭醫(yī)生快捷掌握簽約居民整體健康情況，主動在線為患者提供簽訂協(xié)議、一鍵續(xù)約、健康評估、健康指導、健康宣教、心理疏導、家庭病床、康復護理、特色簽約服務包等服務，以線上線下隨訪相結合的形式滿足居民多元化健康需求。

對于一般綠色簽約居民，強化日常健康監(jiān)測和推送個性化健康宣教；對于黃色慢病風險患者，繼續(xù)精細化按照極高、高、中、低危風險等級，進行監(jiān)測預警、智能穿戴設備投放并智能派發(fā)隨訪任務；對于紅色確診患者，一鍵實現(xiàn)在線問診、遠程會診、門診轉診、入院辦理等功能，提高隨訪效率和精準性，強化主動式精準式管理。同時，平臺自動標記治療穩(wěn)定期或術后康復期患者，派發(fā)術后隨訪或定期檢查的任務清單至家庭醫(yī)生端或社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并進行動態(tài)監(jiān)測和任務預警，根據患者健康檔案和診療指標自動生成健康管理計劃，輔助家醫(yī)開具運動處方等，同步推送至家醫(yī)端和居民個人，多維度做好精細化服務。

二是開展遠程醫(yī)療服務和移動健康管理。

建立遠程醫(yī)療服務平臺，實現(xiàn)線上咨詢、遠程會診、在線處方等功能，提高慢性病患者就醫(yī)便利性。開發(fā)移動健康管理 APP，為居民提供健康資訊、健康評估、健康指導等服務，提高居民自我健康管理能力。

05

醫(yī)防融合

一是加強基層醫(yī)療機構能力建設。培訓基層醫(yī)務人員，提升慢性病診療和管理能力，實現(xiàn)慢性病早期篩查、早期診斷、早期治療。

二是完善慢性病預防、治療、康復一體化服務模式。建立慢性病管理團隊，由家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士等組成，為慢性病患者提供全流程、全方位的醫(yī)療服務。

三是開展慢性病健康教育活動。通過多種形式開展慢性病健康教育活動，提高居民慢性病防治知識水平，引導居民養(yǎng)成健康生活方式。

06

醫(yī)共體建設

一是推進醫(yī)共體建設。以人民醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構，形成醫(yī)療資源共享、服務功能互補、管理同質化的醫(yī)共體。

二是完善雙向轉診機制。建立健全雙向轉診機制，實現(xiàn)慢性病患者在醫(yī)共體內便捷就醫(yī)，提高慢性病患者就醫(yī)體驗。

三是促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。通過遠程醫(yī)療、專家坐診等方式，將優(yōu)質醫(yī)療資源下沉到基層，提升基層醫(yī)療服務能力。

07

患者參與

一是提高患者自我健康管理意識。通過健康教育、健康管理等手段，提高患者自我健康管理意識，引導患者主動參與慢性病管理。

二是建立慢性病患者自我管理小組。由慢性病患者組成自我管理小組，互相交流經驗，互相鼓勵支持，共同提高慢性病管理水平。

三是開展慢性病健康管理積分兌換活動。通過積分兌換活動，激勵患者積極參與慢性病健康管理，提高患者依從性。

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