NO ： 食品經(jīng)營許可證》申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。 2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并 對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。 3、提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印 件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。 4 、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑 色）。 6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。 填報說明 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會 信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會 團體以及其他組織機構(gòu)，填寫組織機構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證 件號碼。 本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人； ②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機構(gòu)的負責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù) 合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表 人。 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住 所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負責(zé)人 附申報資料 資料名稱 《食品經(jīng)營許可證》申請書； 營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件； 與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安 全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度； 利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動 售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián) 系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； 申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作 協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品 安全第三方機構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交 授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 食品經(jīng)營許可證》申請表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 住所 ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州/盟） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路/ 弄） 門牌號碼 所屬轄區(qū) ?。▍^(qū)/ 市） 市（區(qū)/ 州/ 盟） 經(jīng)營場所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州/盟） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路/ 弄） 門牌號碼 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： 1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站 地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是 否同時具有實體門店：□是，□否。 2.中央廚房：□有，□無； 3.集體用餐配送單位：□是，□否； 4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否； 5.學(xué)校食堂（□大、中、專 □高、初、小 □幼托） 6.單位食堂 7.其他 餐飲服務(wù)者（□大型（ 1000 ㎡以上），□中型（ 150 ㎡-1000 ㎡ ），□小型 150 ㎡以下） 備注：連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店 □預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品銷售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 □特殊食品銷售 □保健食品銷售 經(jīng)營項目 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售 □其他類食品銷售 □熱食類食品制售 □冷食類食品制售 □生食類食品制售 □糕點類食品制售 □自制飲品制售 □其他類食品制售 經(jīng)營場所 經(jīng)營場所面積 經(jīng)營場所緯度經(jīng)營場所經(jīng)度 經(jīng)營場所緯度 申請副本數(shù)（份） 固定電話 社會信用代碼 （ 法定代表人身份證號 ） 移動手機 經(jīng)濟性質(zhì) 職工人數(shù)（人） 應(yīng)體檢人數(shù) （人） 郵政編碼 E-mail 保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（負責(zé)人）情況登記表 姓名 性別 民族 職務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號 固定電話 移動電話 任免單位 法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。 法定代表人（負責(zé)人）承諾（聲

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