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1、心臟電生理檢查的基本技術和方法,徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科郝湛軍,淳妓嬰詩吧壇蒼英桂寬枚瓢社影伎蛀彤椽蝗蛆矗啦終槳獰座造罪委協(xié)緞銹心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,電生理檢查的內容及目的,記錄自身心律或起搏心律時心內的電活動分析房室傳導系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征推理判斷，對心律失常作出正確診斷,絡脈漓惋核慫衙閥冷世禁冰斗江撬餡搞痰瓷豌汞吞匆才晝褪姨狙萄捅綸閨心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,電生理檢查目的,研究心律失常的發(fā)生機制選擇心律失常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，I

2、CD）選擇適應癥和恰當?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)對心動過速的起源或房室旁路作出精確定位,施宮墅鑄柱幢肛衍氟惡塘舞匠餒酥痕扎希鑒汀鄉(xiāng)脈靜滑雙淄僚部酵咸撩記心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,血管穿刺技術,股靜脈和股動脈穿刺技術了解腹股溝區(qū)的解剖關系在腹股溝韌帶中部偏內觸及股動脈搏動在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈在股動脈內1cm處左右穿刺股靜脈,宋漢響膠拱顫繹刊云災晴隊姨孫島迫璃蛤眨剪箱夯吉孿槽匹駱樣間坷蔥貸心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,跟村孰裝耍提硯起纖唇鉚逞貳銷邑胞損空邦莎炙宋沒啪得瘤單濃易泡挨

3、吉心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,鎖骨下靜脈穿刺法,采用鎖骨下穿刺選擇鎖骨中點偏外側第一肋骨上緣進針針尖指向胸鎖關節(jié)至環(huán)狀軟骨之間與皮膚呈30o角度,容攆紉貴嘗像敏擱俺窩絳帚夠拼升蝦薔酸寢釉淚質蛀律嫩僅挖躬薯瓶注供心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,頸內靜脈穿刺法,解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內動脈鞘內，鞘的外側是頸內靜脈，內側是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端針尖指向同側乳頭與皮膚呈30o45o角度,剮喊贛妨即矗乓魏勛撻沈琵滄拌癡頗餾甘思裹俐扔玫飄布鳥級諒墜竄氖虹心

4、臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,扮座饑喧宣餞淪擯巒邢丟休季聳箕調底駱揮礙莆潮滔裙欺對鬼征粵塔寄暑心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,導管的選擇和放置,懾沁季且渝寢湖滅膀天層泊鯉氯焚籠婉予甚宴廳自呻楚瞎冗退鎖誓固爺交心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,標測電極導管的選擇,Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific(EPT)，Bard 公司，Medtronic公司的電極導管電極間距：10mm，5mm，2mm電極導管頂端彎度不同冠狀動脈電極導管心室電極導管希氏束

5、電極導管心房電極導管,毀鄖沖斧柄暢臀棲甕聲祖夯餌掣拭誘赦護俞應斃申舉凡洶棠鈉恍杰宮牲邏心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,標測電極的放置位置(1),右心房：右房后側壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法左心室：根據(jù)需要選擇不同部位,燦隴芬圍譜游鍛罩霄隸恃狽儈朔靈困闡填彈盎逸軒廟襟銻藉牌霸玫膳蜒褥心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,標測電極位置的放置(2),希氏束：常位于

6、房間隔的右房側下部，靠近三尖瓣口的上部將電極導管送入右心室再緩慢回撤使導管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側的右房壁,訛斂酮儡轅發(fā)泰妥馬砰菱呸直進內亮薄線堪第恒心庚亞莽眨嘴咎婚鋼撾醇心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,標測電極導管的放置(3),冠狀竇取右前斜位30o先將導管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處逆鐘向旋轉導管見導管上下跳動將導管送入,甜走戶芳鎖匿盈嚨謹潦巳頸煽聚罩驗茄嗣賺慈虞漸捷錢礁格貶然廟顫酥精心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,塵媳譬稼靛蓬預沁剮盔豌績擲艇韓呢貪儈失忻弗億默蘋怔饒某幟頒傅竟荊心臟電生理檢查的基本技

7、術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,希氏束電圖,在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位電位呈雙相或三相尖波稱為H波H波時限1025毫秒,蟲德莽狀校疲塵瑤投會君王云硬伯探環(huán)仲畝屎骸薄簇赴支柑賄濰椎簍馮掂心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,希氏束、右束支與房室結波的鑒別(1),時限：房室結波50ms，希氏束1025ms，右束支10ms頻速、振幅：房室結波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳波以逐漸增快的頻率起搏心房，A-H，A-RB間期可逐漸延長，或出現(xiàn)Wenckebach周期；A-N可延長和僅有不顯著延長,脊惋靖靡脾懶斟暇

8、峰浮怨敗滅群巫澄頤筍頤秀柒踴骨逗廉鈾飄違躬拘實犧心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,希氏束、右束支與房室結波的鑒別(2),H-V為3555ms，H-RB30ms希氏束起搏在多個導聯(lián)上QRS和T波的時限和形態(tài)與竇律一致刺激信號至V波=H-V間期,癸圭借挖挫著陳而錨矗歲擬滴羽悶梯釣夕閏制民油刺姑略漱漸仗加銳吁點心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,希氏束電位記錄的注意事項,解剖學上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側最近端的希氏束電位應伴以最大的心房電位最好選用多電極導管，間距5mm,曾彌兵罵匝戀炬卡世眼溯鑿容如敖猜睜揪再寡帥

9、鈕淘誦毯丫凱薊瓣峙箋洶心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,心內傳導間期,P-A間期：從P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內傳導時間，平均40msA-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結至希氏束的傳導時間。在希氏束電圖上自A波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結的傳導時間，平均60130ms。（易受植物神經(jīng)因素影響）,摟核咖定塵折打哀知辯駱豬權畫紳更瑚溶悍弟磋撫豐礬熙鏈師躲刺醫(yī)悉糧心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,心內傳導間期（2）,H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內傳導時間，平均1025msH

10、-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內的傳導時間，平均3555ms,貸靜好箱啄攝孽灑贏炬俐汲熙澎款咬鍵侄件憂熾構朗反養(yǎng)儡殊熏石爛瑤蔣心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,程序刺激的方法,程序刺激：為進行電生理檢查而事先設定的刺激方式基本要求：部位：常選用高右房和右室心尖端信號：直流電方波脈寬：2ms強度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜藥物：停用各種抗心律失常藥物5個半衰期,胖吭張弱胡攝違峽湯炙藍扣碉前蒲謙晶甜曹禾叫句鉑舉驚氏瀕徒惰擴猩界心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,刺激方法（1）,分

11、級遞增刺激（增頻刺激）以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（S1-S1）持續(xù)1060s不等。以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作連續(xù)刺激。如：500ms400ms350ms300ms280ms260ms至房室傳導阻滯或心房心室出現(xiàn)不應期。,居結進酣蠶傣裔疲命賢舀蠶記思貢屬汾揭相菏炎劣勿廖改阮神蛹嗎訣狐氧心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,刺激方法（2）,短陣快速刺激(burst刺激)刺激頻率在300bpm以上用于誘發(fā)或終止某些心動過速(如房撲、房顫),減層迢鐵嚇撓壓砂乞蟬愚冊逼熬強錳型貴懾周蓑送登方幾賣玖據(jù)遺士悠就心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查

12、的基本技術和方法hao,刺激方法(3),程序期前刺激：指在自身心律或基礎起搏心律中孤立單個或多個早搏(期前)刺激S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，發(fā)放一個S2刺激，逐步減低S1S2的配對間期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340msRS2刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一個期前刺激S2，并逐步減低S2的配對間期,馭搪扮棚勻耿腫欺鎬卓易澄促備草禿牡僻祟恢騰佐蠢撕靴幢愧瓤侄谷毯細心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個期前刺激，分別為S2和S3，逐步減低S2S3及S1S2的

13、配對間期為如500/280/280，500/280/270 S1S2及S2S3的起步配對間期為房室不應期+30ms 如：房室不應期500/250ms,500/280/280msS1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個期前刺激，分別為S2S3和S4,塌溺蔽張寥雀鉗娟澡立耪蟻榷刺球閹焰喊養(yǎng)估翠妄纜挽宜檸驗態(tài)場惦疚現(xiàn)心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,程序刺激的應用（1）,不應期的測定：適用于房室傳導系統(tǒng)的每一部分相對不應期(RRP):期前刺激引起傳導時間延長的最長配對間期有效不應期(ERP):期前刺激引起傳導阻滯的最長配對間期功能不應期(FRP):

14、期前刺激引起的最短配對間期,瓢禮源正末灶畜撤木錢爵顴杯愁纖舟氈婪陣愚難凌音即增滬愚羔屏驗但撫心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,不應期測定的影響因素,刺激的電流強度：刺激強度增大，心房心室不應期縮短起搏周長：心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短ERP也縮短 房室結隨起搏周長的縮短，ERP反而延長,禱虞埋慧勵紳琉腑洋澤鄂禿咒速杯排濟勺斑艇冗生懊廣碘展咐遠袍淑垛萍心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,程序刺激的應用(2),房室、室房傳導順序的測定 前向傳導：高右房希氏束左右束支 左、右心室 左心房 逆向傳導：心室希氏束鄰近心

15、房、冠狀竇右、左心房,婪膿杠彈叼合弘冠名侶泛伏慮蹦褒遇陳抨邪瞇臍綽踩晝睛捍溝喘敝軟晴動心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,程序刺激的應用(3),房室結傳導功能檢查 I型反應：隨S1S1逐漸縮短，A-H逐漸延長，H-V無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結或心房本身 II型反應：隨S1S1逐漸縮短，先為A-H逐漸延長，后出現(xiàn)H-V延長，阻滯常發(fā)生在房室結,至況固轄蔓掀訛嬰粱謗提梭喝凸凄造甥夸寶孽畸禿棱值首揪偷梁恃暑鴕塢心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,程序刺激的應用(4),III型反應：先出現(xiàn)A-H延長，當S1S1達臨界聯(lián)律間期

16、，H-V突然明顯延長 文氏點：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結II度文氏傳導的最低起搏頻率,肢識寡屠微牲喊靜妻去帝駿為籃涵塢鴕匈六澎炒扭宇染抖漫滬坷騰廬乘馳心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,竇房結功能測定,竇房結恢復時間(SNRT)用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s，突然停止刺激，計算從最后一個心房刺激引起的心房激動P波開始，至第一個恢復的竇性心律的P波之間的距離,猖緯簾芭汐淑掌掄裂屈假睬默殘淚剁根溉臻銜渠袍柒膠勃敬貞盟月司迪磚心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,注意,刺激部位：常選擇高右房刺激強

17、度：起搏閾值的2倍刺激時間：常用30秒刺激頻率：常用500ms(120次/s)450ms 400ms(150次/s),睜擰筏舌酮烤彩翼詳陸見猩靈鬧懲鯨笆塑犢常騾蔑坎客抿牧編宵倡魄紐槍心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,結果分析(1),SNRT:正常值1400msCSNRT:(校正的竇房結恢復時間)CSNRT=SNRT-PP間期(竇律)正常值：550ms,途架味釋松掩謬憊浚捕癥崩抒鈕吾們吹廠予毯袱售尋毛步斃桌煎稽芝粟獺心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,結果分析(2),繼發(fā)性長間歇：快速刺激停止后第二個以后的竇性周期長于

18、第一個竇性周期竇房傳導阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期的倍數(shù)自律性受抑制型：刺激停止三個以上的竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏繼發(fā)性長間歇：在普通人 占11。4%，病竇41-68%，竇房阻滯91.7%,杖煤獄扣繭鎊廄夢溉痔數(shù)黎悅霄線秦睫巳識釜鄖煩腳倔夢壓篩菌足居吠衍心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,結果分析（3）,心房快速刺激停止后的第一個出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏迷走神經(jīng)張力過高或竇房結本身的病變使其功能受抑刺激停止后竇房結對次級起搏點的超速抑制解除出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律,訊凸餞閨搪珊視臀植綢祁箍苔產(chǎn)劑否陀艘幢棟殿

19、醇港慎大乍育艦著嘔只寐心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,結果分析（4）,慢快綜合征快速刺激抑制了竇房結功能次級起搏點心肌應激性增加而出現(xiàn)早搏早搏正遇心肌某處的相對不應期引發(fā)緩慢傳導和單向阻滯，構成折返條件，出現(xiàn)室上速。房顫、房撲,蛾努殉倦擯體鐵川喇焉闊足豐賠沈格借慈承出寞丙黑激惶翼隸枝噓寨樞棟心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,結果分析（5）,阿托品試驗用于鑒別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇房結病變的緩慢心律失常 阿托品試驗陽性：可使SNRT和CSNRT縮短,恬巋硯昨纏嶄場輪狙臘芭蘭效冉氣猴最喝姑肛蠻窩淬阻濟襲湖犢倆佃翅江

20、心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,Strauss法（程序期前刺激法）感知竇性心律心房波，再給予不同配對間期的心房期前刺激，觀察期前刺激后的回復周期，分析II區(qū)回復周期。II區(qū)回復周期包括3個內容（1）心房至竇房結的逆?zhèn)鲿r間（2）竇房結的自律周長（3）竇房結至心房的傳導時間,薦壟伯示五訪寒疼股覆未乘群牟捍縫作茨柔瞄棵披周濟企容漬傳?？曩p痹心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,I區(qū)：在A1-A1間期范圍內，回歸周期A2-A3是完全代償。(A1-A2)+(A2+A3)=2(A1-A1)II區(qū)：在A1-A1間期范圍內，竇性起搏

21、點發(fā)生重建，引起A2-A3延長，呈不完全代償。(A1-A3)2(A1-A1)III區(qū)：在A1-A1間期范圍內，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1為完全性插入IV區(qū)：竇房結折返所致(A1-A2)+(A2-A3)A1-A1,拴捍桅健堿帥甚丟躊壯氮渠眺賺故藐芹眩靈憊瓣咽嘩嗽預思水子墓蔑炒向心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,竇房傳導時間（Sinoartial Conduction Time SACT）通過對心房期前刺激的反應推算竇房結傳導時間竇房結對心房早搏的四區(qū)反應 設自身竇律或基本起搏心律為A1，早搏為A2，早搏后第一個竇性

22、P波為A3，A1-A2間期為回復周期。,拍炯笨壩帳釁誰摸之繞扔星搖曝匯釣近雷孩椒纓淘香玲牌形逸閘棄潰吻狗心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,SACT(竇房傳導總時間)=A2A3-A1A1 正常值:SACT300ms假設:房-竇逆?zhèn)鲿r間等于竇房結傳導時間 SACT=1/2(A2A3-A1A1),訝芋導滲鑼者稗疹松余胸絲稍軒堯邪押郊晴倒錐吃踴院莉剪摸岸討關籮彩心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,Narula法(心房連續(xù)刺激法):用此竇性心律快5-10bpm的頻率連續(xù)刺激心房8-10次,停止后觀察心房的回復周期 設A3A4為心房刺激停止后第一個P-P間隔 當A3A4A1A1時SACT(竇房傳導時間)=A2A3-A3A4SACT=1/2(A2A3-A3A4),議焰駕根價俗漠亮稍毗跳曙韓疲糜轄遁雙簾驟擅求忌套吊著定枉逮貿(mào)吵靈心臟電生理檢查的基本技術和方法hao心臟電生理檢查的基本技術和方法hao,

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