糖尿病足（DF）和下肢并發(fā)癥是一種嚴重的慢性病，全球糖尿病患者中4000~6000萬受其影響。約15%的糖尿病患者為DF高危人群，5%正在經(jīng)歷著DF的痛苦，而糖尿病足潰瘍（DFUS）和截肢更是導致患者生活質量顯著降低、甚至過早死亡的主要原因之一。

為了規(guī)范診治過程，不同的國家和地區(qū)陸續(xù)制定了相應的DF臨床診治路徑。近期，《中國糖尿病足診治臨床路徑（2023版）》于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》重磅發(fā)布，本文分享治療部分內(nèi)容。

一、糖尿病足的內(nèi)科治療

1.加強護理

監(jiān)測生命體征和血糖，必要時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、血氣分析和尿量等。按照深靜脈血栓栓塞癥、出血、壓瘡和麻醉風險分層的結果，加強患者圍手術期相應風險的防范。足潰瘍對側肢體應該被加以保護，臥床期間，注意足跟和外踝的保護。

2.維持代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

積極維持生命體征，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂、水腫和營養(yǎng)不良。

?血糖：建議血糖控制目標值設定為餐前血糖＜7.8 mmol/L、隨機血糖＜10.0 mmol/L。需急診清創(chuàng)手術時，血糖控制目標可適當放寬。但要避免低血糖發(fā)生。

?降糖藥調(diào)整：輕癥患者，原有降糖方案可不變，根據(jù)需要適當調(diào)整，例如腎小球濾過率（eGFR）處于30~60 mL/min/1.73m2

的患者，在碘造影成像檢查前應停用二甲雙胍；

并在影像學檢查48 h后重新評估eGFR，如果穩(wěn)定，可重新用二甲雙胍；

重癥感染的患者、中型或大型手術圍手術期的患者，以及合并心腎肝等重要臟器功能不全的患者，應注意口服降糖藥物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖藥物，改為胰島素皮下注射。

3.降低心血管疾病風險

停止吸煙。老年或危重癥患者血壓放寬至140/90 mmHg。根據(jù)年齡和有無動脈粥樣硬化危險因素使用相應強度和劑量的他汀類藥物。參照10年ASCVD事件風險超過10%標準，若無禁忌，應該每日給予阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg。合并心功能不全時，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、擴血管和利尿等治療，必要時立即轉診至心臟科或重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療。

4.抗生素使用

現(xiàn)有資料不支持任何一種特別的抗生素方案（包括抗生素種類或特定藥物、給藥途徑或療程），需要個體化考慮。特別強調(diào)的是，在決定使用抗生素之前，需要標準化的取材進行病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗。

?無感染或輕度淺表組織感染的治療：不用抗生素，或經(jīng)驗性口服針對革蘭陽性球菌（GPC）抗生素7~10天，觀察創(chuàng)面變化。

?中度、重度感染或深部組織感染的治療：首先，初期經(jīng)驗性抗生素方案需要根據(jù)可能的致病微生物來確定，①急性感染或未使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陽性菌（GPB），又以金黃色葡萄球菌最常見，應選擇窄譜的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用過抗生素的創(chuàng)面，致病原多為革蘭陰性菌（GNB），缺血性或壞死創(chuàng)面還可能合并有專性厭氧菌，應選擇靜脈用更廣譜的抗生素方案，尤其是抗GNB（綠膿桿菌是最常見的耐藥菌株）和抗厭氧菌的抗生素，部分患者還需兼顧抗真菌治療，使用第3代頭孢類抗生素聯(lián)合抗厭氧菌和抗真菌方案治療缺血合并感染足。隨后，根據(jù)患者前期臨床表現(xiàn)、細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果、已發(fā)表的該藥治療DF感染的證據(jù)和不良事件風險等針對性調(diào)整抗生素方案，以抗菌譜最窄、使用時間最短、不良反應最少、成本最低和安全性最高為原則。

?骨髓炎的治療：選擇具有良好口服生物利用度（＞90%）和高擴散到骨（抗生素骨/血濃度比＞0.3）的抗生素劑型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗生素的療程從數(shù)天（當骨髓炎被根治性切除時，術后抗生素僅需2~5天）到數(shù)月（當骨髓炎不能被徹底切除時，術后抗生素延長≥6周，甚至12周以上）不等。

5.糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）治療

針對病因，積極控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是DPN治療的基礎。針對DPN病理生理學改變、微循環(huán)病變、神經(jīng)營養(yǎng)和修復異常等方面進行治療，一定程度上能改善周圍神經(jīng)功能。DF患者肢體疼痛多與周圍神經(jīng)病變有關，部分為嚴重缺血性疼痛。止痛時，將抗驚厥藥和抗憂郁藥作為一線用藥；阿片類藥物多在其他藥物失效后使用，不能作為一線或二線推薦。非甾體類消炎藥止痛效果好，但因有消化道潰瘍的風險，不能長期使用。

二、糖尿病足的外科治療

1.局部創(chuàng)面處理

如患者全身情況允許，術前可行超聲、X線平片和MRI（必要時）檢查，明確膿腔或軟組織及骨質損傷范圍。術中探查創(chuàng)面深度和廣度，根據(jù)病變位置和深度等決定引流方式（切口位置、長度和深度），以充分暴露、徹底引流為宜；盡可能去除失活組織（包括軟組織和骨組織）。

值得注意的是：

?大多數(shù)創(chuàng)面并不能在短期內(nèi)被徹底清理干凈，有些甚至根本無法清理（如廣泛的中足骨髓炎）；

?嚴重缺血性潰瘍在肢體局部血供恢復前，不宜行徹底清創(chuàng)手術，如感染嚴重，應先行"姑息性"清創(chuàng)。其次，保持濕性環(huán)境、選擇先進的輔助治療技術和（或）產(chǎn)品以促進創(chuàng)面肉芽組織生長，目前臨床應用較廣泛的有創(chuàng)面負壓治療（NPWT）、生物蛆蟲治療、高壓氧、生物活性產(chǎn)品（如膠原蛋白、生長因子和組織工程皮膚替代物）、蔗糖八硫酸鹽敷料和含銀敷料等。最后，應用骨重建技術糾正足部畸形，達到功能性行走的目的，如三關節(jié)融合術、跖骨背屈截骨術、端跖骨干骺端截骨術/遠端跖骨骨干截骨術和改良Keller切除成形術等；

?皮膚軟組織修復技術（皮膚移植和皮瓣轉移）以閉合創(chuàng)面；

?處理肌腱達到矯形目的，如跟腱延長術和經(jīng)皮屈肌肌腱切開術等。

2.下肢缺血處理

當患者趾壓力＜30 mmHg或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）＜25 mmHg且足潰瘍經(jīng)4~6周積極治療后仍無好轉，不論床邊檢測結果如何，都應考慮行下肢血管造影和重建術。當踝部壓力＜50 mmHg或ABI＜0.5時，要考慮緊急血管造影和重建。不能將微血管病變當作是足潰瘍不愈合的主因，應考慮大血管病變或其他病因。

3.截肢術

截肢術是指通過骨骼或關節(jié)切除肢體的一部分。截肢的目的是切除壞疽和感染失活組織（包括切除反復發(fā)生潰瘍部位的部分足）以控制和阻止感染的擴散；創(chuàng)建可以適應普通或改進治療鞋的有功能的殘余足。

小截肢是指任何通過踝關節(jié)以遠的截肢。大截肢是指踝關節(jié)及以上任何水平的截肢。大截肢術指征為進行性缺血性壞死或嚴重靜止性疼痛，因某些原因無法通過血管重建、藥物控制或小截肢來減輕的嚴重疾病狀態(tài)。臨床上需要根據(jù)組織壞死或血管閉塞平面，以及年齡和重要臟器功能等因素綜合判斷截肢平面。

三、減輕壓力和潰瘍保護

TCC是足潰瘍（尤其是足底潰瘍）減壓的一線方法，甚至曾作為金指標被推薦。當TCC或其他不可拆卸助行器使用條件與患者條件相矛盾或患者不耐受時，考慮其他支具，包括臨時鞋類、個性化定制鞋墊和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。

四、糖尿病足的用藥選擇

1.降糖藥物方案選擇

足潰瘍合并急性感染或急性缺血的DF活動期患者，尤其是血糖控制不佳者，應及時啟動胰島素控制血糖，可選擇皮下注射胰島素或者胰島素泵持續(xù)皮下泵入短（速）效胰島素。值得注意的是，鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑在慢性難治性足潰瘍、有截肢史和截肢高風險的人群中使用需要謹慎，例如卡格列凈可能會導致腿部和足部截肢風險升高，美國FDA曾于2017年要求在其說明書上添加黑框警告，但于2020年又將黑框警告去除并改為在處方信息的"警告和注意事項"部分進行描述。

DF前期以及DF非活動期患者可以參照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在無禁忌證（如eGFR和肝功能異常）的情況下，可合理選用二甲雙胍、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰升糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RAs）和SGLT-2抑制劑等降糖并能減輕體重的藥物，從而間接降低足病危險區(qū)域的壓力。

2.抗生素方案選擇

目前尚不清楚，在治療感染或避免截肢方面，哪種抗生素更優(yōu)。存在威脅肢體的感染時，必須靜脈用抗GPB、抗GNB以及抗厭氧菌的抗生素。

國外文獻推薦可選擇的抗生素方案較多，包括氨芐西林+頭孢哌酮、替卡西林+克拉維酸、阿莫西林+克拉維酸、克林霉素+喹諾酮、克林霉素+第2代或第3代頭孢類抗生素，以及甲硝唑+喹諾酮等；但替加環(huán)素不被推薦，與其在DF治療中的療效不如厄他培南而副作用卻更明顯有關。基于已發(fā)表的中國DF病原學研究分析結果，本路徑推薦GPB感染選擇利奈唑胺、萬古霉素或替考拉寧，GNB感染選擇哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美羅培南或亞胺培南而不選擇耐藥率超過50%的第3代頭孢菌素。

最后，應強調(diào)的是，抗生素的選擇和調(diào)整不能單純依賴病原學培養(yǎng)及藥敏結果，更應根據(jù)患者全身狀況及局部創(chuàng)面情況進行調(diào)整，特別要區(qū)分定殖菌和致病菌。

3.大血管危險因素治療方案選擇

?降壓：個體化降壓治療方案中，首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），合并心衰的患者首選沙庫巴曲纈沙坦鈉片；此外，可選擇鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等，但要注意規(guī)避氫氯噻嗪類藥物。合并動脈粥樣硬化患者，首選高強度他汀類藥物；不能耐受時，用中等強度他汀類藥物加用依折麥布方案。

?降尿酸：合并高尿酸血癥患者，根據(jù)24 h尿排出量來選擇抑制尿酸生成藥物（別嘌醇或非布司他，有條件的醫(yī)院可檢測HLA-5801基因以預防前者可能的嚴重不良反應）或是促尿酸排出藥物（如苯溴馬?。瑢⒀蛩峥刂频?00 μmol/L以下。

?抗凝/抗血小板：合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和鹽酸沙格雷酯等抗血小板藥物；肝素、華法林、直接抑制凝血因子Ⅹa的藥物（如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班）和IIa直接抑制劑（如達比加群酯）等抗凝藥物，但確切用法仍存有一定爭議。對血管重建術后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和腎功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之間的平衡，防止抗凝不足或嚴重出血的發(fā)生。

4.周圍神經(jīng)病變治療方案的選擇

?針對神經(jīng)病變病理生理學改變的藥物有：α硫辛酸是目前循證醫(yī)學證據(jù)證明具有確切療效的抗氧化劑，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖還原酶抑制劑，乙酰左卡尼?。ˋLC）是線粒體內(nèi)肉堿的乙?；苌?。

?針對微循環(huán)病變的藥物有：前列腺素E1可通過增加血管平滑肌細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。

?針對神經(jīng)營養(yǎng)與修復的藥物目前有兩大類：B族維生素（如甲鈷胺）和神經(jīng)生長因子。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組. 中國糖尿病足診治臨床路徑（2023版） [J] . 中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2023， 39（2） : 93-102. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.

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