專業(yè)回答：

一、如何來定義電子病歷 1．醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個(gè)個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息時(shí)，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時(shí)可以最大限度地得到詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識(shí)。 2．電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行判斷，在個(gè)體健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí)，做出及時(shí)、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃。之所以稱做理想的電子病歷是因?yàn)檫@兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實(shí)現(xiàn)。 3．衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》給出的定義：電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。 二、電子病歷的書寫是怎么規(guī)定的 方案一：以病人為中心的病歷管理提升查詢檢索效率； 方案二：通過結(jié)構(gòu)化模板錄入加快書寫效率； 方案三：通過典型病例引用加快書寫效率； 方案四：通過病歷數(shù)據(jù)自動(dòng)引用加快書寫效率； 方案五：通過子模板引用加快書寫效率； 方案六：通過自動(dòng)繪制三測單加快護(hù)士工作效率。 三、關(guān)于電子病歷的實(shí)際操作 隨著我國醫(yī)改試點(diǎn)的成功，醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)正在不斷地向其它地區(qū)傳播，在醫(yī)療改革過程中醫(yī)療診所和醫(yī)院實(shí)行辦公自動(dòng)化、病歷電子化的轉(zhuǎn)變，對(duì)于電子病歷進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換是一個(gè)非常重要的問題。所有轉(zhuǎn)換過程不是一成不變的，因?yàn)獒t(yī)療診所可能需要兩種截然不同的轉(zhuǎn)換。通常我們所見到的舊數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換有兩種方法，批量掃描轉(zhuǎn)換、手工錄入轉(zhuǎn)換。 批量掃描轉(zhuǎn)換，就是將紙質(zhì)病歷掃描為圖像文件以保留原始病歷。這些掃描文件將被保留在電子病歷中，但是將來并不會(huì)提供個(gè)人檢索數(shù)據(jù)字段。由紙質(zhì)病歷向圖像數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換有很多好處，不用考慮整合新數(shù)據(jù)庫與不匹配的病歷信息。輸入舊信息時(shí)可能會(huì)被鎖定或者需要手動(dòng)設(shè)置不同的標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)系，使這些信息很難與電子數(shù)據(jù)正確匹配?；趫D像格式的文件有以下缺點(diǎn)：將原有數(shù)據(jù)保存為PDF文件后，個(gè)人數(shù)據(jù)將無法電子化，并無法納入到診所的統(tǒng)計(jì)中。而想要查詢這些文件進(jìn)而獲得信息報(bào)告則是難上加難，甚至根本無法實(shí)現(xiàn)。如果你想知道病人五年前是否接收過某種疫苗注射，可能還是需要手動(dòng)查找這些PDF文件，而不是查找預(yù)分類。 手工錄入轉(zhuǎn)換，就是將以前的紙質(zhì)病歷，通手工把舊病歷的數(shù)據(jù)輸入到新上線的電子病歷系統(tǒng)中，雖然手工轉(zhuǎn)換這個(gè)工作非常單調(diào)乏味，耗費(fèi)較長時(shí)間，但是可以借此機(jī)會(huì)整理全部文件，清除不再就診或已經(jīng)搬家的患者病歷。在此過程中，還可以建立新的病歷，而無需體驗(yàn)因?yàn)槭褂貌煌軜?gòu)導(dǎo)入數(shù)據(jù)帶來的壓力。例如，紙質(zhì)兒科醫(yī)生辦公系統(tǒng)的圖表可能以家族為單位進(jìn)行管理，而不是以個(gè)人為單位管理。在新的數(shù)據(jù)庫中這些圖表的分類可能又會(huì)有所不同，因?yàn)樵谛聰?shù)據(jù)庫中病人分類的主要依據(jù)是他們的社會(huì)保險(xiǎn)號(hào)（SocialSecrityNmber，SSN）。 兩種方法各有優(yōu)點(diǎn)，前者轉(zhuǎn)換時(shí)間短，掃描文檔保存數(shù)據(jù)不容易被修改，但是不利以后醫(yī)學(xué)研究和日常搜索查詢。后者轉(zhuǎn)換時(shí)間長，數(shù)據(jù)保存在數(shù)據(jù)庫里可以建立相關(guān)字段索引，為今后的醫(yī)學(xué)研究和日常數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)查詢提供了方便。

相關(guān)知識(shí)

電子病歷書寫規(guī)范講學(xué)課件.ppt
腹部外科病歷―病歷書寫規(guī)范各?？撇v的書寫要點(diǎn)
三甲醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定
病歷書寫規(guī)范
電子病歷系統(tǒng)是什么 醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)有什么用途
電子病歷基本規(guī)范
康復(fù)科病歷書寫規(guī)范
病歷書寫基本規(guī)范
電子病歷的法律法規(guī)問題討論
衛(wèi)生部電子病歷管理辦法規(guī)定.docx

網(wǎng)址: 電子病歷的書寫是怎么規(guī)定的 http://www.gysdgmq.cn/newsview1393576.html