醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ） 住院病案首頁(yè) 醫(yī)療付費(fèi)方式：□ 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 □ 1男，2 女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍 （年齡不足 1周 歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克、 克 新生兒入院體重 克 出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 證件類型 證件號(hào)碼 職業(yè) 婚姻□1未婚， 2已婚， 3喪偶，4離婚， 9其他 現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑□1 急診， 2門診， 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入， 9其他 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天 門（急）診診斷名稱 門（急）診診斷編碼 出院診斷 疾病編碼 入院病情 出院情況 主要診斷： 其他診斷： 損傷、中毒的外部原因： 病理號(hào) 1： 病理號(hào) 2： 病理診斷 1： 病理診斷 2： 備注（入院病情：1 有，2臨床未確定，3 情況不明，4 無(wú) 出院情況：1治愈，2 好轉(zhuǎn)，3未愈，4 死亡，5其他） 科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量□1 甲，2 乙，3 丙 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日

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