21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 周妙妙 深圳報(bào)道

2016年，首款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品引爆市場(chǎng)后，受這類(lèi)產(chǎn)品“1萬(wàn)免賠額”規(guī)則設(shè)計(jì)啟發(fā)，險(xiǎn)企展開(kāi)了一場(chǎng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)競(jìng)逐賽。

如今，部分設(shè)計(jì)“討巧”的短期健康險(xiǎn)正因其“免賠額”及“無(wú)保證續(xù)保條款”而為消費(fèi)者所詬病。

據(jù)行業(yè)統(tǒng)計(jì)，2023年短期健康險(xiǎn)平均賠付率中位數(shù)為39%，這一數(shù)據(jù)已連續(xù)四年位于40%上下。其中，有超50家險(xiǎn)企的賠付率出現(xiàn)下降。

較低的賠付率側(cè)面反映出，一部分用戶難以獲得賠付。低獲得感將直接影響產(chǎn)品的可持續(xù)發(fā)展。

這也引發(fā)了監(jiān)管注意。去年，監(jiān)管向部分險(xiǎn)企發(fā)布相關(guān)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)規(guī)則通知，內(nèi)容劍指保額虛高、不合理的單一病種責(zé)任產(chǎn)品設(shè)計(jì)及免賠額和賠付比例。

同時(shí)，在“惠民?！笨焖侔l(fā)展、醫(yī)保支付方式改革落地促使部分就醫(yī)成本下調(diào)、藥物集采等多因素影響，市場(chǎng)上有不少消費(fèi)者開(kāi)始質(zhì)疑配置設(shè)有較高免賠額的短期醫(yī)療險(xiǎn)的必要性。

種種因素下，長(zhǎng)期化發(fā)展、取消免賠限制成為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)賽道破局的兩個(gè)發(fā)力點(diǎn)。

然而，要實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的長(zhǎng)期化及“0免賠”對(duì)于險(xiǎn)企而言并非易事。

“連續(xù)買(mǎi)了五年短期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，第五年因病申請(qǐng)賠付卻因治療費(fèi)用未超免賠額而被拒賠”、“投保一月后，身體檢查出重大疾病，卻被保險(xiǎn)公司以既往癥為由拒賠”、“年年都會(huì)買(mǎi)醫(yī)療險(xiǎn)，但今年卻因身體條件變化被拒保了”、……記者發(fā)現(xiàn)，消費(fèi)者對(duì)于短期醫(yī)療險(xiǎn)的不滿主要集中在“免賠額”、“無(wú)保證續(xù)保條款”等領(lǐng)域。

免配額設(shè)置是導(dǎo)致短期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)賠付率較低的主要因素之一。

業(yè)內(nèi)人士向記者表示，目前市面上大多數(shù)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)有“1萬(wàn)免賠額”設(shè)置，但實(shí)際上，很多常見(jiàn)疾病的就醫(yī)費(fèi)用在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后低于1萬(wàn)元，這便導(dǎo)致許多購(gòu)買(mǎi)“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的消費(fèi)者無(wú)法獲得賠付。

《2022年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，居民醫(yī)保參保人員住院率為16.3%，次均住院費(fèi)用為1.28萬(wàn)元。因此，“1萬(wàn)免賠額”使不少消費(fèi)者陷入“小病報(bào)銷(xiāo)難”的困境。

同時(shí)，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局透露，DRG/DIP改革后，實(shí)際付費(fèi)地區(qū)個(gè)人負(fù)擔(dān)水平普遍降低。這意味著消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)設(shè)有較高水平免賠額的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)或?qū)⒏y理賠。

除了“免賠額”的設(shè)計(jì)之外，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)普遍以短期為主，這意味著，一旦投保人的身體狀況發(fā)生變化，或?qū)⒚媾R被拒保的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，一旦保險(xiǎn)公司選擇停售這類(lèi)產(chǎn)品，“帶病”用戶也將再難購(gòu)買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。

實(shí)際上，消費(fèi)者對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)的需求恰恰是承擔(dān)未來(lái)生病后部分就醫(yī)費(fèi)用支出，而保障期限的短期化則在供給方面削弱了對(duì)消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)時(shí)長(zhǎng)，且保險(xiǎn)公司也可能存在因賠付率上升而選擇停售產(chǎn)品的行為。

“現(xiàn)在，保險(xiǎn)公司為什么推短期產(chǎn)品、一年期產(chǎn)品，是因?yàn)榘巡粶?zhǔn)后面的風(fēng)險(xiǎn)走向，短期化是有利于保險(xiǎn)公司的，但用戶是希望能長(zhǎng)期化的?！币晃换ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)從業(yè)人員向記者表示。

對(duì)保險(xiǎn)公司而言，短期百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)從商業(yè)邏輯上能更好地控制風(fēng)險(xiǎn)。但這與消費(fèi)者的實(shí)際需求產(chǎn)生一定背離，或許會(huì)進(jìn)一步影響業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

也正因?yàn)檫@類(lèi)產(chǎn)品設(shè)計(jì)天然地會(huì)影響到消費(fèi)者獲得感和體驗(yàn)感，即便百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)賽道競(jìng)爭(zhēng)已十分激烈，也未帶來(lái)整個(gè)行業(yè)相應(yīng)的增量。

但近年來(lái)，市場(chǎng)迎來(lái)了新的變化。

部分險(xiǎn)企開(kāi)始推出“0免賠”百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品、增設(shè)保證續(xù)保條款的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

記者發(fā)現(xiàn)，“0免賠”產(chǎn)品一般在取消免賠額后，會(huì)根據(jù)一定額度按比例理賠，較好地實(shí)現(xiàn)供需兩端的平衡，既保證了消費(fèi)者的理賠需求，也確保險(xiǎn)企盈利的可持續(xù)性。

而“保證續(xù)保條款”的增設(shè)則為消費(fèi)者提供了更持續(xù)的保障。所謂“保證續(xù)保條款”，是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，目前市場(chǎng)上附有保證續(xù)保條款的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品期限主要集中在6年期和20年期，還有針對(duì)癌癥的終身保證續(xù)保期限。

近日，人保健康聯(lián)合螞蟻保推出的“好醫(yī)保·長(zhǎng)期醫(yī)療（旗艦版）”，將“癌癥及心血管疾病0免賠”、“一般醫(yī)療20年保證續(xù)?！?、“癌癥及心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用終身保證續(xù)?！奔杏谝豢町a(chǎn)品，進(jìn)一步將行業(yè)卷向新的方向，解決消費(fèi)者“二選一”難題。

據(jù)悉，這款產(chǎn)品突破了單病種終身續(xù)保，成為行業(yè)首創(chuàng)含有癌癥及心血管疾病兩種類(lèi)型疾病終身保證續(xù)保條款的產(chǎn)品。

多方競(jìng)逐下，免賠額和保證續(xù)保已成為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的兩個(gè)核心選購(gòu)要點(diǎn)。

“健康險(xiǎn)產(chǎn)品未來(lái)會(huì)經(jīng)歷一個(gè)發(fā)展長(zhǎng)期化、功能清晰化、定位重新錨定的過(guò)程?！币晃徊辉竿嘎缎彰臉I(yè)內(nèi)人士向記者表示。

然而，長(zhǎng)期化發(fā)展、取消免賠額設(shè)置也對(duì)險(xiǎn)企帶來(lái)了挑戰(zhàn)，將更為考驗(yàn)險(xiǎn)企的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

一位互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)精算師向記者介紹，“0免賠”產(chǎn)品要求險(xiǎn)企具有充足的數(shù)據(jù)支持產(chǎn)品定價(jià)，同時(shí)，賠付率的上升也要求險(xiǎn)企具有更強(qiáng)的理賠實(shí)務(wù)處理能力。

對(duì)于“保證續(xù)保”的產(chǎn)品，上述精算師分析，這一條款將對(duì)險(xiǎn)企健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)池的管理和經(jīng)營(yíng)提出更高要求，健康險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)理念需從銷(xiāo)售轉(zhuǎn)為管理和經(jīng)營(yíng)。

“這需要險(xiǎn)企持續(xù)觀察健康體的流入和流入，帶病體早篩和早治，新用戶的引入、老池子的留存與未來(lái)產(chǎn)品優(yōu)化迭代、價(jià)格調(diào)整之間需達(dá)到平衡?！彼硎?。

此外，20年保證續(xù)保或終身保證續(xù)保意味著消費(fèi)者或?qū)⒁酝瑯拥馁M(fèi)率享受保障。而在醫(yī)療通脹背景下，這無(wú)疑對(duì)險(xiǎn)企的經(jīng)營(yíng)是不利的。

記者了解到，2019年出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》已允許險(xiǎn)企視經(jīng)營(yíng)情況調(diào)整費(fèi)率。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這一辦法已成為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)長(zhǎng)期化發(fā)展的“靈魂”所在。

上述精算師表示，0免賠和保證續(xù)保相結(jié)合，將定義未來(lái)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。

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