首頁資訊美國糖尿病學會2024年“妊娠期高血糖診治指南”解讀中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會

美國糖尿病學會2024年“妊娠期高血糖診治指南”解讀中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會

來源：泰然健康網時間：2024年11月28日 13:49

2023年12月，美國糖尿病學會（American Diabetes Association， ADA）基于最新的循證醫(yī)學證據更新了2024年“糖尿病診治指南”［1-2］，并發(fā)表在Diabetes Care雜志上。本文針對其中妊娠期高血糖更新的內容介紹和解讀如下，以期為臨床實踐提供參考依據。

更新點匯總表

01 備孕期篩查

2024年ADA指南推薦對所有計劃妊娠的育齡期女性備孕期進行高危因素篩查（證據等級B級）和糖尿病前期/糖尿病篩查（證據等級E級）。孕15周前應針對糖尿病高危人群進行篩查（證據等級B級），針對孕前未篩查糖尿病的女性應在首次產前檢查時篩查（證據等級E級）。孕15周前應篩查糖代謝異常，以盡早識別母兒不良妊娠結局風險較高、需要胰島素治療，以及妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）風險較高的人群（證據等級B級）。對糖代謝異常的女性盡早進行治療獲益較大（證據等級E級）。孕早期糖代謝異常的篩查標準為空腹血糖（fasting plasma glucose， FPG）6.1～6.9 mmol/L或糖化血紅蛋白（glycated hemoblobin A1c， HbA1c）5.9%～6.4%（證據等級B級）。對未確診糖尿病的女性或孕早期糖代謝篩查異常的高危孕婦在妊娠24～28周進行GDM篩查（證據等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南推薦一致。目前，對于孕早期治療糖代謝異常的隨機對照試驗較少。2023年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的一項研究在17個中心開展了多中心隨機對照試驗，在孕早期［平均孕（15.6±2.5）周］進行75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test， OGTT）篩查，對符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）GDM診斷標準的研究對象隨機分組，一組接受早期治療，另一組在孕24～28周重復進行75g OGTT檢測。該研究的主要研究結局為不良母兒結局，包括早產（分娩孕周<37周）、出生體重≥4 500 g、產傷、出生24 h內新生兒呼吸窘迫、光療、死胎死產或肩難產。結果發(fā)現，早期治療能夠改善妊娠結局（早期治療組和對照組不良妊娠結局發(fā)生率分別為24.9%和30.5%，RR=0.82，95%CI：0.68～0.98）［3］。因此，雖然孕早期對糖代謝異常進行治療的益處尚不確定，但建議每周進行營養(yǎng)咨詢，對于孕18周前FPG>6.1 mmol/L者應每天進行監(jiān)測，并通過治療使之獲益。

02 孕前咨詢

2024年ADA指南推薦對所有患有糖尿病且計劃妊娠的育齡期女性常規(guī)進行糖尿病相關的孕前咨詢（證據等級A級）。應做到有計劃妊娠，在做好妊娠準備及血糖未控制達標前注意有效避孕（證據等級A級）。孕前咨詢應強調盡可能將孕前HbA1c水平控制在6.5%（48 mmol/mol）以下再妊娠，以降低先天畸形、子癇前期、巨大兒、早產和其他并發(fā)癥的風險（證據等級A級）。上述建議與2023年ADA指南保持一致。多項觀察性研究顯示，孕前HbA1c水平控制在6.5%以下時，先天畸形（由于胎兒器官形成主要發(fā)生在孕5～8周）、子癇前期和早產的發(fā)生風險最低。一項針對觀察性研究的系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現，孕前患有糖尿病的女性進行孕前保健能夠降低HbA1c水平，并降低出生缺陷、早產、圍產期死亡、小于胎齡兒和新生兒重癥監(jiān)護病房入院風險。

03 孕前保健

2024年ADA指南推薦，對于計劃妊娠且既往患有糖尿病的育齡期女性，應從孕前開始由包括內分泌保健專業(yè)人員、母胎醫(yī)學專家、注冊營養(yǎng)師、糖尿病健康教育專家等在內的多學科專家診療管理（證據等級B級）。孕前除了注重達到血糖控制目標外（證據等級A級），還應加強對營養(yǎng)、運動、糖尿病自我保健教育以及篩查糖尿病并發(fā)癥和合并癥的孕前保健（證據等級B級）。對計劃妊娠或已經妊娠的既往患有1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus， T1DM）或2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）的女性，應對糖尿病視網膜病變的風險提供咨詢，應在孕前或孕早期進行一次全面的眼科檢查，以評估視網膜病變的進展，并根據其視網膜病變程度，在整個孕期和產后1年內進行密切隨訪管理與治療（證據等級B級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南對于孕前保健的多學科專家診療管理包含人員，其中內分泌學家更新為內分泌保健專業(yè)人員，并且對于孕前保健，增加了加強對身體活動和糖尿病自我保健教育的內容。美國婦產科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）第762號對孕前咨詢的意見同樣強調了對所有孕婦進行孕前保健的重要性，指出應將育齡期女性的計劃妊娠納入常規(guī)初級和婦女保健中，對有妊娠計劃且患有糖尿病的女性還應將篩查納入常規(guī)孕前保健。應就孕前和孕期肥胖的風險進行咨詢，并通過生活方式干預預防和治療肥胖。對于糖尿病患者特定的孕前咨詢還包括告知其糖尿病對于母親和胎兒可能造成的風險以及降低風險的策略和措施，如制定血糖控制目標、生活方式管理及醫(yī)學營養(yǎng)治療。

04 孕前血糖控制目標

2024年ADA指南推薦，妊娠期高血糖孕婦都應監(jiān)測空腹、餐前和餐后血糖，以達到最佳血糖水平。孕期血糖控制目標建議為空腹血糖<5.3 mmol/L（95 ml/dl）、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L（140 ml/dl）或餐后2 h血糖<6.7 mmol/L（120 ml/dl）（證據等級B級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南對妊娠期高血糖孕婦孕期血糖監(jiān)測增加了餐前血糖的監(jiān)測。正常妊娠狀態(tài)，HbA1c水平略低于正常未孕狀態(tài)，如果沒有明顯的低血糖風險，妊娠期HbA1c水平建議控制在6%（42 mmol/mol）以內最佳，但如果有低血糖傾向，HbA1c控制水平可放寬至7%（53 mmol/mol）以內（證據等級B級）。既往研究顯示，對于無糖尿病的孕婦，即使HbA1c水平在正常范圍內的升高也會使不良妊娠結局的風險升高。高血糖與不良妊娠結局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究發(fā)現，血糖水平升高與不良妊娠結局相關，孕早期HbA1c水平控制在6%～6.5%（42～48 mmol/mol），不良妊娠結局發(fā)生的比例最低；孕中晚期，HbA1c<6%（42 mmol/mol）時，大于胎齡兒、早產和子癇前期的發(fā)生風險最低。因此，綜合考慮上述因素和低血糖的發(fā)生風險，ADA指南對孕期HbA1c控制目標分別建議為<6%（42 mmol/mol）（無低血糖風險）和<7%（53 mmol/mol）（有低血糖風險）。

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring， CGM）作為餐前和餐后血糖監(jiān)測的輔助方法，有助于達到糖尿病和孕期的HbA1c控制目標（證據等級B級）。CGM推薦用于T1DM合并妊娠（證據等級A級）。CGM輔助血糖監(jiān)測還有助于降低合并T1DM的孕婦分娩大于胎齡兒和新生兒低血糖的風險（證據等級A級）。為實現最佳的餐前和餐后血糖目標，CGM可作為血糖監(jiān)測的補充，但不能代替血糖監(jiān)測（證據等級E級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南增加了CGM推薦用于T1DM合并妊娠（證據等級A級），并且對于CGM輔助合并T1DM孕婦進行血糖監(jiān)測的證據等級由B級提升至A級。一項針對T1DM孕婦CGM的隨機對照試驗（Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes Trial， CONCEPTT）結果顯示，在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測基礎上增加CGM后，HbA1c水平和新生兒結局得到改善，大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風險降低，住院時間縮短，證明了CGM在合并T1DM孕婦中的應用價值。

營養(yǎng)咨詢時應建議孕婦平衡膳食，攝入營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括堅果和魚類等（證據等級E級）。上述推薦與2023年ADA指南保持一致。糖代謝正常人群孕期空腹血糖水平低于非妊娠狀態(tài)，因此孕期血糖控制目標應比非孕期更嚴格。糖尿病孕婦應注重碳水化合物的攝入量，避免高血糖或低血糖的發(fā)生。CONCEPTT的結果顯示，在隨機分組前研究對象的膳食模式是高脂肪、低纖維和劣質碳水化合物，水果和蔬菜攝入不足，1/4孕婦面臨微量營養(yǎng)素缺乏的風險，強調了孕期營養(yǎng)的重要性。孕期推薦平衡膳食，應避免限制任何宏量營養(yǎng)素的膳食模式，特別是缺乏碳水化合物的生酮飲食、限制奶制品的原始人飲食法，以及以過量飽和脂肪為特征的膳食模式。推薦攝入營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括堅果和魚類等。這些食物不會使體重增長過快。

05 妊娠期糖尿病的管理

2024年ADA指南推薦，改變生活方式是GDM管理的重要組成部分，可以滿足大部分GDM孕婦對血糖的控制需要，必要時可通過增加胰島素治療達到血糖控制目標（證據等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南推薦一致。多項隨機對照試驗和Cochrane綜述提示，從孕早中期開始，通過膳食、運動干預和生活方式咨詢能夠降低GDM的風險。既往研究表明，通過Carpenter-Coustan診斷標準確診的GDM孕婦中，70%～85%可以僅通過改變生活方式來控制GDM血糖水平；如果按照國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups， IADPSG）的GDM診斷界值，該比例將會更高。由此可見，改變生活方式對于GDM孕婦的管理具有重要的作用。目前尚缺乏GDM孕婦適宜能量攝入水平的相關研究。對GDM孕婦的膳食指導主要依據膳食參考攝入量（Dietary Reference Intakes，DRI）。對于所有孕婦，DRI推薦每天至少攝入175 g碳水化合物、71 g蛋白質和28 g膳食纖維，限制膳食中飽和脂肪酸的比例。

胰島素是治療GDM的首選藥物。二甲雙胍和格列本脲由于能夠通過胎盤到達胎兒，無論單獨用藥還是聯合用藥都不應用作一線藥物（證據等級A級），其他口服和非胰島素注射降糖藥物仍缺乏長期安全性數據（證據等級E級）。當二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征及促排卵時，應在孕早期停止用藥（證據等級A級）。對GDM孕婦進行遠程健康管理和醫(yī)療保健機構產前檢查相結合可改善妊娠結局（證據等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

06 妊娠合并糖尿病（孕前T1DM和T2DM）的管理

2024年ADA指南推薦，對于孕前T1DM孕婦，孕期應使用胰島素治療（證據等級A級）；對于孕前T2DM的孕婦，同樣推薦胰島素作為治療的首選藥物（證據等級B級）。對于T1DM孕婦，每天多次注射胰島素和胰島素泵注射胰島素這2種方式在孕期均可以使用（證據等級C級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

07 子癇前期和阿司匹林

2024年ADA指南推薦，合并T1DM或T2DM女性應從孕12～16周開始，每日服用小劑量阿司匹林（100～150 mg），以降低子癇前期的發(fā)生風險（證據等級E級）。鑒于美國的小劑量阿司匹林多為81 mg片劑，每日服用2片（162 mg）是可以接受的（證據等級E級）。該推薦與2023年ADA指南一致。

08 孕期藥物使用

2024年ADA指南推薦，對于患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦，當血壓水平高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）開始治療與發(fā)展至重度高血壓才治療相比可改善妊娠結局，且不會增加小于胎齡兒的風險（證據等級A級）。有關治療的最佳血壓下限數據有限，但如果血壓低于90/60 mmHg應減少降壓治療（證據等級E級）。建議將血壓控制目標定為（110～135）/85 mmHg，以降低孕婦高血壓加快進展的風險（證據等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。正常妊娠時，血壓低于非妊娠狀態(tài)。慢性高血壓和妊娠研究組（Chronic Hypertension and Pregnancy， CHAP）對妊娠期輕度慢性高血壓的隨機對照研究結果顯示，血壓達到140/90 mmHg時開始治療可降低不良妊娠結局的發(fā)生風險，但不會對胎兒生長產生任何影響。基于CHAP研究的結果，ACOG建議將血壓140/90 mmHg作為開始治療妊娠期慢性高血壓的閾值。CHAP研究為妊娠期高血壓的管理提供了科學依據。妊娠期高血壓控制研究（Control of Hypertension in Pregnancy Study， CHIPS）的研究結果顯示（110～135）/85 mmHg的血壓控制目標有助于降低不良妊娠結局的發(fā)生風險。

未采取有效避孕措施的性生活活躍的育齡期女性應避免使用，且妊娠后應停止使用存在潛在危害的藥物（如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物）（證據等級B級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的使用會導致胎兒腎發(fā)育異常、羊水過少、肺發(fā)育不全和胎兒生長受限，因此孕期應禁止使用。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫?、可樂定和哌唑嗪，不推薦使用阿替洛爾，必要時可使用其他β受體阻滯劑。由于利尿劑會導致子宮胎盤血流灌注減少，因此孕期不推薦使用。

09 產后保健

2024年ADA指南推薦，胰島素抵抗水平在產后會急劇下降，因此需要重新評估和調整胰島素用量，通常產后最初幾天的需要量是產前的一半（證據等級C級）。建議指導所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計劃妊娠（證據等級A級）。對有GDM史的產婦，在產后4～12周行75 g OGTT篩查糖尿病前期和糖尿病，診斷標準參照非孕期人群（證據等級B級）。如果發(fā)現超重/肥胖及有GDM史的女性處于糖尿病前期，應進行生活方式干預和/或使用二甲雙胍，以預防糖尿?。ㄗC據等級A級）。推薦所有糖尿病和有GDM史的產婦進行母乳喂養(yǎng)（證據等級A級）。母乳喂養(yǎng)益處很多（證據等級A級），包括降低產婦遠期患T2DM的風險等（證據等級B級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南更新推薦所有糖尿病和有GDM史的產婦進行母乳喂養(yǎng)，證據等級由B級提升至A級，強調了母乳喂養(yǎng)對降低產婦患T2DM風險的重要意義。母乳喂養(yǎng)益處很多，對嬰兒具有營養(yǎng)和免疫益處，同時對母親和子代還具有遠期益處，因此包括糖尿病和有GDM史在內的所有產婦都應鼓勵進行母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)還能夠降低有GDM史的產婦患T2DM的風險，但仍需進一步的研究以探討母乳喂養(yǎng)的益處。然而，母乳喂養(yǎng)會增加夜間低血糖的風險，需要根據情況調整胰島素用量。

對有GDM史的女性，應每1～3年篩查糖尿病前期或T2DM（證據等級B級）。有GDM史的女性應在孕前篩查糖尿病和糖尿病前期，并進行孕前保健，以識別和治療高血糖并預防胎兒先天畸形（證據等級E級）。產后保健應包括心理評估和心理健康保?。ㄗC據等級E級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

參考文獻略