背景：

     隨著社會經濟的發(fā)展，人們生活方式的改變，超重和肥胖患病率顯著上升。超重和肥胖是心血管疾病、糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢性非傳染性疾病的重要危險因素，進而降低患病人群生活質量，增加人群死亡率。最新發(fā)表的研究預測，至2030年，中國成人（≥18 歲）超重/肥胖合并患病率將達到 65.3%，在學齡兒童及青少年（7~17歲）中將達到31.8%，在學齡前兒童（≤6 歲）中將達 15.6%。未來中國超重和肥胖率還將持續(xù)增加，肥胖防控問題亟需全社會關注。

     自2000 年以來，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）呼吁各國采取有力措施遏制肥胖率的上升。中國制定和實施了一系列與肥胖防控相關的政策和策略，但肥胖及相關慢性病的問題尚未得到有效控制。肥胖的科學有效防治對實現(xiàn)“健康中國 2030”的目標至關重要。體重管理、肥胖預防和治療工作亟需從多方位、多層次的政策、經濟、環(huán)境、社會和行為因素等方面，采取多方位、多層次的綜合措施。

     臨床上，肥胖患者往往因合并疾病就診于不同的專科。如，合并睡眠呼吸暫停綜合征的肥胖患者會首診于耳鼻咽喉科，合并脂肪肝、肝功能不全的肥胖患者首診于肝膽內科，合并多囊卵巢綜合征的女性肥胖患者首診于婦產科，合并代謝性疾病的肥胖患者首診于內分泌科。然而，?？频尼槍π灾委熗荒芤云湃?。如果從眾多慢性疾病共有的肥胖土壤入手，積極管理肥胖患者，可大幅度改善多種慢性疾病結局。

     北京清華長庚醫(yī)院內分泌科聯(lián)合醫(yī)學營養(yǎng)科、康復醫(yī)學科、耳鼻咽喉科、胃腸外科、婦產科、肝膽內科組成多學科減重診療團隊（MDT），建立規(guī)范篩查和按需轉診制度。所有首診于不同?？频姆逝只颊呔M行統(tǒng)一的通用健康評估，對肥胖患者進行鑒別診斷。隨后，針對肥胖的病因和不同合并癥分別轉診至對應?？七M一步診治。對于情況穩(wěn)定的單純性肥胖患者制定個性化減重治療方案。MDT團隊建立以來，通過多學科協(xié)作，指導肥胖患者科學減重和相關疾病診療，獲得良好反響。

     做法與經過

  （一）多學科減重團隊的創(chuàng)建

     肥胖一般分為病態(tài)性肥胖和單純性肥胖。病態(tài)性肥胖是指其他疾病因素引起的肥胖，比如皮質醇增多癥會引起向心性肥胖，甲狀腺功能減退會引起粘液水腫性肥胖等。單純性肥胖多由于攝入的熱量長期大于消耗的熱量，過多的熱量以脂肪的形式儲存在體內。單純性肥胖與多種代謝性疾病相關，可引起胰島素抵抗、血糖升高、血壓升高、血脂升高、睡眠呼吸暫停綜合征等，女性患者還可合并多囊卵巢綜合征，影響生育。

     北京清華長庚醫(yī)院內分泌科經治大量代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂等患者，其中相當一部分患者合并肥胖。對于代謝性疾病合并單純性肥胖患者，生活方式干預需要貫穿始終。自建科開始，內分泌科通過與營養(yǎng)科合作，對肥胖患者進行飲食和運動指導，得到了一定的效果。隨著耳鼻喉科經治睡眠呼吸暫停綜合征、肝膽內科經治脂肪肝、婦產科經治多囊卵巢綜合征患者的增多，這些疾病背后大都合并超重或肥胖，減重成為治療方案中重要的一環(huán)。為了更高效的管理肥胖患者，提供個性化和標準化的減重方案，使得肥胖患者獲得最佳收益，我院多個學科經過多次討論后，最終成立減重MDT門診。

北京清華長庚醫(yī)院減重MDT門診包括內分泌科、醫(yī)學營養(yǎng)科、康復醫(yī)學科、耳鼻咽喉科、胃腸外科、婦產科、肝膽內科醫(yī)師團隊，建立MDT工作群，設計診療路徑并進行及時轉診，高效快速的為肥胖患者制定最佳減重方案（具體轉診路徑見圖1）。

  （二）肥胖患者的健康評估

     所有首診于不同?？频姆逝只颊呔M行統(tǒng)一的通用健康評估，對肥胖患者進行鑒別診斷。通用健康評估項目包括體格檢查（身高、體重，腰圍，頸圍）、化驗（血常規(guī)，生化二十五項，2hOGTT（0h/1h/2h血糖、胰島素、C肽），糖化血紅蛋白，甲功，皮質醇、促腎上腺皮質激素，激素六項，尿常規(guī)，尿微量白蛋白肌酐比，大便標本）、檢查（體脂成分分析、脂肪肝及肝纖維化檢查，多導睡眠監(jiān)測，女性加做婦科超聲）。

  （三）肥胖患者轉診模式

     對于疑診皮質醇增多癥、甲狀腺功能減退的患者，或者合并糖脂代謝異常的患者，?？坪Y查后將統(tǒng)一轉診至內分泌科進行進一步的評估和診療。如考慮單純性肥胖，患者合并嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征將轉診至耳鼻喉科，合并嚴重的脂肪肝合并肝功能不全將轉診至肝膽內科，合并多囊卵巢綜合征有生殖需求則轉診至婦產科進一步診治。如患者當前情況穩(wěn)定，有減重意愿，則向患者解釋科學減重路徑。

  （四）生活方式干預貫穿，定制個性化減重方案

     所有患者轉診至醫(yī)學營養(yǎng)科、康復醫(yī)學科制定生活方式干預方案。醫(yī)學營養(yǎng)科針對減重患者進行膳食攝入、飲食習慣調查，結合代謝相關問題制定減重飲食方案，并在減重的不同階段給予相應的膳食和生活習慣宣教，提高患者接受度，減少不良事件發(fā)生。康復醫(yī)學科針對肥胖及其相關疾病的患者，提供個性化評估，包括肌力耐力評估、關節(jié)活動度評估、心肺運動功能評估，日常生活活動（ADL）的能力評估、職業(yè)和工作能力評估等，為患者提供身體水平、功能水平和社會參與水平三個層面的康復方案，旨在改善患者的生活質量，減輕疾病的負擔，并預防肥胖相關的并發(fā)癥。

     對于生活方式干預減重效果不佳的患者，根據患者意愿及適應癥，內分泌科評估心腦血管疾病發(fā)生風險并制定藥物減重方案；對于保守減重治療方案效果不佳或者有手術減重意愿的患者可接受胃腸外科的手術治療，術后至康復醫(yī)學科制定遠期康復方案。MDT團隊定期進行病例討論，梳理當前診療流程并及時做出優(yōu)化。

  （五）減重效果隨訪與跟蹤

     我院擁有特色的個案管理制度，針對肥胖患者配備專門的個案管理師進行全程的追蹤管理。我院后續(xù)計劃建立并維護一個全面的肥胖人群隊列數(shù)據庫，設計并實施長期的隨訪計劃，確保數(shù)據的全面性和準確性。通過隨訪，收集患者體重變化、相應代謝疾病的轉歸以及腸道菌群分布等數(shù)據資料，利用隊列數(shù)據探討肥胖的成因、發(fā)展、后果以及治療效果，發(fā)現(xiàn)新的治療靶點和方法；此外我們也計劃進行衛(wèi)生經濟學分析，為肥胖管理策略的制定和調整提供數(shù)據支持。

  （六）人才培養(yǎng)

     在這個過程中，我們MDT的團隊也在進行持續(xù)的人才培養(yǎng)工作，通過定期舉辦內部研討會和工作坊，成員參加國內外相關學術會議和培訓課程等方式，希望培養(yǎng)MDT團隊成員在肥胖人群隊列研究方面的專業(yè)知識和技能，增強團隊成員對肥胖管理最佳實踐的理解和應用，并提高團隊成員領導能力，為這種MDT模式的推廣積蓄力量。

圖1：北京清華長庚醫(yī)院肥胖及相關疾病多學科診療（MDT）門診篩查和轉診流程

     成效與反響

     目前我院內分泌科、醫(yī)學營養(yǎng)科、胃腸外科分別成立減重門診，針對不同意愿人群做針對性指導和治療。不同學科之間的轉診進行順利，通過科學減重路徑，對大多數(shù)肥胖人群進行個性化管理。多數(shù)肥胖人群經過3-6個月的生活方式干預或藥物干預后，體重平均下降5-10kg，合并的糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、睡眠呼吸暫停等疾病均得到了明顯的改善，大大提高了患者滿意度，并改善了遠期預后。

     我院醫(yī)學營養(yǎng)科連續(xù)五年獲評“百佳醫(yī)學營養(yǎng)減重教學基地”。內分泌科減重門診自開立以來，已服務近千名肥胖患者，通過針對性轉診及制定個性化診療方案，大多數(shù)患者獲得了滿意的減重效果。胃腸外科自開展腹腔鏡代謝減重手術項目以來，已完成近400臺腹腔鏡代謝減重手術，積累了豐富的治療經驗，并獲評北京市減重與代謝外科專業(yè)質量控制合格單位。

     復制推廣情況

     我院減重MDT門診成立以來，頗有成效。多學科聯(lián)合診療模式使得肥胖患者得到獲益，也獲得了兄弟醫(yī)院的認可。北京清華長庚醫(yī)院內分泌代謝科是昌平區(qū)內分泌疾病質控中心單位，定期聯(lián)合區(qū)域內各單位開展學術活動，我院MDT模式也借機推廣至兄弟醫(yī)院，并建立醫(yī)院間會診和轉診制度。對于有減重需求的患者，經兄弟醫(yī)院評估后，先經過院內MDT討論，如果兄弟醫(yī)院沒有相應的診治科室或技術，也可轉診至我院進一步進行相應的治療。近期，泰康之家燕園糖尿病診療中心、北京大學康復醫(yī)院擬成立減重門診，相繼來我院進行學習。我院的減重MDT模式有望繼續(xù)推廣到更多的醫(yī)院，服務于更多肥胖人群。

經驗與啟示

     肥胖患病率逐年提升，可合并多種代謝性疾病，成為威脅身體健康的重要危險因素之一。然而，很多肥胖患者并未意識到其嚴重性，依然不重視體重管理。即便意識到應該減重改善身體健康，很多人卻不知道如何科學健康減重，短期極端節(jié)食或者劇烈運動可以帶來體重顯著下降，但極易發(fā)生體重反彈，并帶來一些健康問題。

     北京清華長庚醫(yī)院的多學科減重診療團隊（MDT）模式通過跨學科協(xié)作，為肥胖患者提供全面、個性化的治療方案。首先，通過內分泌科、醫(yī)學營養(yǎng)科、康復醫(yī)學科、耳鼻咽喉科、胃腸外科、婦產科、肝膽內科等多個科室的合作，實現(xiàn)多角度、多層次的肥胖管理；其次，對所有首診肥胖患者進行全面的通用健康評估，并根據患者的具體病因和合并癥進行精準轉診；此外，強調生活方式干預的重要性，并通過醫(yī)學營養(yǎng)科和康復醫(yī)學科的配合，為患者提供個性化的飲食和運動指導；同時，針對不同患者的情況，制定個性化的減重治療方案，包括藥物治療和手術治療，以及術后的康復方案；通過建立個案管理制度和肥胖人群隊列數(shù)據庫，對患者的減重效果和疾病轉歸進行長期跟蹤，為治療效果提供數(shù)據支持；并且，通過內部研討會、工作坊和國內外學術會議等方式，持續(xù)培養(yǎng)團隊成員的專業(yè)知識和技能，并推廣MDT模式至其他醫(yī)院；最后，建議加強肥胖健康風險的科普教育和優(yōu)化社區(qū)篩查及轉診流程，并推動醫(yī)保政策的改進。北京清華長庚醫(yī)院的MDT模式為肥胖管理提供了一個有效且全面的框架，不僅提高了患者的生活質量，還改善了慢性疾病的預后，這一模式的成功經驗對其他醫(yī)療機構具有重要的啟示作用。

     附錄：【患者版閱讀材料】

     您屬于肥胖或超重范圍嗎？

    成人應用身體質量指數(shù)BMI（體重(kg)/身高(m)^2）來評估胖瘦程度。按照我國標準，BMI在18.5-23.9kg/m^2為正常，24-27.9kg/m^2為超重，≥28kg/m^2為肥胖，而BMI＜18.5kg/m^2為消瘦。

     肥胖一般分為病態(tài)性肥胖和單純性肥胖。病態(tài)性肥胖是指其他疾病因素引起的肥胖，比如皮質醇增多癥會引起向心性肥胖，甲狀腺功能減退會引起粘液水腫性肥胖等，這些疾病需要進行專業(yè)的評估和治療。單純性肥胖多由于攝入的熱量長期大于消耗的熱量，過多的熱量以脂肪的形式儲存在體內。單純性肥胖與多種代謝性疾病相關，可引起胰島素抵抗、血糖升高、血壓升高、血脂升高、睡眠呼吸暫停綜合征等，女性患者還可合并多囊卵巢綜合征，影響生育。

     如果您符合肥胖的標準，建議到專科評估肥胖的病因以及合并疾病。以下是我們建議的就診流程。

      引自：中國營養(yǎng)學會肥胖防控分會,中國營養(yǎng)學會臨床營養(yǎng)分會,中華預防醫(yī)學會行為健康分會,等. 中國居民肥胖防治專家共識[J]. 西安交通大學學報（醫(yī)學版）,2022,43(4):619-631.

     *注：單純肥胖病人手術適應證：（1）BMI≥37.5，建議積極手術；32.5≤BMI＜37.5，推薦手術；27.5≤BMI＜32.5，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術。（2）男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm，參考影像學檢查提示中心型肥胖，經多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）廣泛征詢意見后可酌情提高手術推薦等級。（3）建議手術年齡為16～65歲。

     2型糖尿病病人手術適應證：（1）仍存有一定的胰島素分泌功能。（2）BMI≥32.5，建議積極手術；27.5≤BMI＜32.5，推薦手術；25≤BMI＜27.5，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，慎重開展手術。      （3）對于 25≤BMI＜27.5 的病人，男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm及參考影像學檢查提示中心型肥胖，經MDT廣泛征詢意見后可酌情提高手術推薦等級。（4）建議手術年齡為16～65歲。

以上引自中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會. 中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)[J]. 中國實用外科雜志,2019,39(4):301-306.

     肥胖相關專科診療簡介：

     醫(yī)學營養(yǎng)科：針對減重患者進行膳食攝入、飲食習慣調查，人體成分測定等評估病情特點。結合其他代謝相關問題，如：血壓、血糖、血脂、尿酸等制定減重飲食方案。并在減重的不同階段給予相應的膳食和生活習慣宣教，提高患者接受度，減少不良事件發(fā)生。長期隨診，保障持續(xù)減重和長期體重維持。減重治療效果取得業(yè)內廣泛肯定，連續(xù)五年獲評“百佳醫(yī)學營養(yǎng)減重教學基地”。

康復醫(yī)學科：針對肥胖及其相關疾病的患者，提供個性化評估，包括肌力耐力評估、關節(jié)活動度評估、心肺運動功能評估，日常生活活動（ADL）的能力評估、職業(yè)和工作能力評估等，為患者提供身體水平、功能水平和社會參與水平三個層面的康復方案，旨在改善患者的生活質量，減輕疾病的負擔，并預防肥胖相關的并發(fā)癥。

     內分泌代謝科：確定肥胖的發(fā)生是否與內分泌疾病有關，對病態(tài)性肥胖的患者給予相應的治療。針對其他肥胖的患者，評估合并慢性病特別是高血糖、高血脂、高血壓的情況和心腦血管疾病的風險，給予生活方式的指導、減肥藥物和“三高”治療，并提出其他專科團隊協(xié)作診療建議。開展糖尿病預防研究，對診斷糖尿病前期的患者，通過持續(xù)血糖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)影響血糖波動的食物，特別是個性化的、升糖指數(shù)高的飲食，并避免進食。

     耳鼻咽喉科：確定肥胖患者是否合并阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖低通氣綜合征等睡眠呼吸障礙疾病，評價上氣道結構解剖結構等，減重治療同時給予個性化上氣道持續(xù)正壓通氣治療，并提出其他專科團隊協(xié)作診療建議。依據體重改變情況評價疾病嚴重程度變化，確定是否繼續(xù)持續(xù)正壓通氣治療或脫機等。

     胃腸外科：對符合代謝減重手術指征的患者給予相應的術前評估，根據指南制定個性化手術方案，多學科協(xié)作制定診療建議。主要手術方式包括腹腔鏡袖狀胃切除術、胃旁路手術，術后進行持續(xù)不少于一年的術后跟蹤隨訪。

婦產科：對于合并多囊卵巢綜合征的患者，保守治療包括拮抗雄激素藥物治療、改善胰島素敏感性治療。如近期有生育需求，必要時予以促排卵/輔助生殖治療。

     肝膽內科：對于肥胖患者進行脂肪性肝炎的早期篩查和防治，對合并脂肪性肝炎、肝纖維化、早期肝硬化的患者的治療、控制及逆轉及時采取有效措施，改善預后?？剖乙哉鲜焦餐兆o模式開展復雜肝膽胰疾病多學科診療模式，是國家衛(wèi)生和健康委員會老年肝膽腫瘤醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，承接或牽頭國內外多項臨床研究項目，并獲得高度好評。

  【醫(yī)師版閱讀材料】

     1、通用評估項目（治療前、治療3個月、6個月、1年）

 體格檢查：身高、體重，腰圍，頸圍（個案管理記錄）

 化驗：血常規(guī)，生化二十五項，2hOGTT（0h/1h/2h血糖、胰島素、C肽），HbA1c，甲功，皮質醇、ACTH，激素六項，尿干化學，尿微量白蛋白肌酐比，大便標本

檢查：體脂成分分析、脂肪肝及肝纖維化檢查，多導睡眠監(jiān)測，女性加做婦科超聲

     2、保守治療方案

肥胖個案管理

營養(yǎng)科/康復科制定生活方式干預方案

內分泌科：確定肥胖的發(fā)生是否與內分泌疾病有關，對病態(tài)性肥胖的患者給予相應的治療。針對其他肥胖的患者，評估合并慢性病特別是高血糖、高血脂、高血壓的情況和心腦血管疾病的風險，給予生活方式的指導、減肥藥物和“三高”治療，并提出其他?？茍F隊協(xié)作診療建議。對于符合藥物減重適應癥的患者可酌情給予二甲雙胍、GLP1A（糖尿病患者可醫(yī)保開立，非糖尿病患者自費開立）

耳鼻喉科：完善多導睡眠監(jiān)測后，由耳鼻喉科醫(yī)生評估是否合并嚴重OSA，完善電子鼻咽喉鏡，評價氣道情況，給予治療建議，必要時給予呼吸機治療。

肝膽內科：加強宣教，對合并肝功能不全的患者積極保肝治療；早期篩查脂肪性肝炎、肝纖維化、早期肝硬化，盡早給予相關措施控制、逆轉病情；監(jiān)測肝功能、肝臟彈力超聲、上腹部超聲。 

如合并PCOS，近期有生育需求，婦產科進行促排卵/輔助生殖治療。

     3、手術治療方案

患者3-6個月減重不明顯（小于5%），結合患者意愿

胃腸外科評估減重手術指征

     4、長期管理

康復科制定康復方案

肥胖個案管理（每3個月隨訪1次），營養(yǎng)科、內分泌科、胃腸外科、耳鼻喉科、肝膽內科、婦產科多學科協(xié)作隨診

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網址: [理論研究] 殊路同歸——肥胖的個性化和標準化多學科管理： 北京清華長庚醫(yī)院肥胖及相關疾病多學科診療（MDT）門診建設 中國基層衛(wèi)生人才數(shù)據庫 http://www.gysdgmq.cn/newsview1572939.html