閱讀提要：春日的陽光灑在山東安丘鄉(xiāng)間小路上，李梅梅的電瓶車繼續(xù)駛向下一戶人家。石桂分家的窗臺上擺著分藥盒，手機里存著健康課堂的錄音。村民劉廷儉正跟著小程序跳降壓操：“縣醫(yī)院專家編的，比廣場舞管用！”

（人民日報健康客戶端記者 王寧 韓金序 喬芮）在安丘，17個臨床科室、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心和46家村衛(wèi)生室編織的健康網，托起了18.8萬慢病患者的安心晚年。

清晨六點，山東安丘大坡子中心村衛(wèi)生室所長李梅梅騎著電動車出發(fā)了，她的目的地是兩公里外的石桂分家。

68歲的老人石桂分患高血壓十年，過去因忘吃藥反復住院，如今卻成了村里健康管理的“模范生”：“李醫(yī)生比閨女還上心，按時提醒吃藥復查?！?/p>

這個發(fā)生在魯中山區(qū)的場景，正是安丘市探索基層慢病管理新路徑的生動注腳。在國家《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“降低重大慢性病過早死亡率”目標后，這個縣級市用五年時間織就縣鎮(zhèn)村三級慢病協(xié)同網，讓24.79萬老年人的健康有了“云守護”。

2月20日，在村民劉廷儉家中，村醫(yī)李梅梅正在為其做心電圖，并用手機將信息錄入到慢病小程序中。喬芮攝

三級協(xié)同網：讓慢病管理“沉到底”

“竇性心動過緩，心率52次/分，建議調整藥物劑量?！痹诎睬鹗腥嗣襻t(yī)院遠程心電診斷中心，醫(yī)生對著實時傳回的心電圖下達醫(yī)囑。20公里外的村衛(wèi)生室里，李梅梅的手機即刻響起提示音。從檢查到診療，整個過程不過兩分鐘。

這張覆蓋全市的“心電一張網”，是安丘慢病管理體系的神經末梢。2020年啟動建設的縣域慢病管理中心，將135臺便攜設備鋪設到村衛(wèi)生室，實現(xiàn)檢查數(shù)據(jù)實時回傳、分級預警。“過去村民做個心電圖要跑鎮(zhèn)上或縣城，現(xiàn)在家門口就能解決?！卑睬鹗腥嗣襻t(yī)院院長李振說，這張網每年幫助基層審核心電診斷報告3萬余例，發(fā)現(xiàn)及通過綠色通道搶救急性心?；颊叱?20例。

2月20日，在遠程心電診斷中心工作站，值班醫(yī)生在診斷患者的檢查結果。喬芮攝

“縣-鄉(xiāng)-村”三級醫(yī)療機構的深度協(xié)同，正是破解“基層接不住、大醫(yī)院擠破頭”難題的關鍵。在安丘市人民醫(yī)院，健康管理部主任楊明濤指著電子屏上的轉診數(shù)據(jù)介紹：“去年向上轉診3564人次，向下轉診2107人次，真正實現(xiàn)了‘小病不出村、大病不耽誤’?！边@種分級診療模式，恰與國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中“基層首診、雙向轉診”的要求深度契合。

“以前追著患者跑，現(xiàn)在數(shù)據(jù)推著服務跑?！崩蠲访返碾S訪包里，除了血壓計和心電圖儀，還多了一部安裝慢病管理系統(tǒng)的手機。她負責的千余名患者中，高血壓、糖尿病患者占七成。系統(tǒng)會根據(jù)患者歷史數(shù)據(jù)自動生成隨訪提醒，危急值直接推送至縣醫(yī)院。“上周有位大爺?shù)难獕猴j到180，縣醫(yī)院醫(yī)生立刻視頻指導用藥，半小時就穩(wěn)住了。”

這種讓人踏實的“云上守護”并非一蹴而就。2022年推廣系統(tǒng)時，不少村醫(yī)連開機都不會。安丘市人民醫(yī)院醫(yī)共體庵上分院慢病分中心主任程培華記得，有位老村醫(yī)把平板電腦當脈診：“我這雙手只會號脈，玩不轉這些。”為此，安丘市人民醫(yī)院組建“青年突擊隊”，包村包戶教學，還把操作流程編成順口溜：“一開機，二掃碼，三傳數(shù)據(jù)不抓瞎?！?/p>

如今，村衛(wèi)生室的心電圖上傳率達100%，市人民醫(yī)院心電診斷中心在10分鐘內就可以出具結果。

在安丘市人民醫(yī)院健康管理中心，醫(yī)護人員在解答患者的問題。喬芮攝

數(shù)據(jù)活起來：18萬份檔案“云上跑”

在安丘市人民醫(yī)院慢病管理辦公室，主任王國玲輕點鼠標，石桂分近幾年的就診記錄躍然屏上：3次住院記錄、12次復診提醒、28條用藥指導?！癏IS系統(tǒng)對接了所有基層醫(yī)療機構，患者在哪兒看病，數(shù)據(jù)都能實時更新?！彼f，18.8萬份這樣的“活檔案”，構成了慢病管理的數(shù)字底座。

打通數(shù)據(jù)孤島的過程充滿艱辛。2024年系統(tǒng)信息化更新時，楊明濤發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)互不相通，“健康檔案成了死檔案”。當時醫(yī)療系統(tǒng)“各自為政”：公衛(wèi)系統(tǒng)管健康檔案，HIS系統(tǒng)管診療，檢驗系統(tǒng)管報告，數(shù)據(jù)像散落的珠子。醫(yī)院請示衛(wèi)健部門打破壁壘，統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，建立動態(tài)更新的慢病數(shù)據(jù)庫?！艾F(xiàn)在患者在醫(yī)院做個化驗，村醫(yī)馬上能看到結果。”這種全域健康信息平臺建設，正是國家衛(wèi)生健康委《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》中“促進健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享應用”的基層實踐。

數(shù)據(jù)流動帶來的改變肉眼可見。在醫(yī)院的健康宣教課堂，糖尿病老人王建國（化名）掏出手機展示“健康日歷”：“啥時候該復查、該調整藥量，手機都會提醒?！彼难侵祻娜朐簳r的13.6降至6.8，用藥記錄里清晰標注著每次調整：“3月5日增加二甲雙胍劑量，4月2日加用達格列凈。”截至2024年底，安丘慢病規(guī)范管理率達85%，血壓血糖控制率超60%，提前達到《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》設定的2025年目標。

王國玲指導醫(yī)護人員如何管理慢病患者檔案。喬芮攝

“醫(yī)生是看病的，不是填表的！”2022年推進系統(tǒng)時，心內科醫(yī)生張偉（化名）的抵觸最具代表性。王國玲算過一筆賬：過去手工填表占醫(yī)護30%工作時間，現(xiàn)在系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)，效率提升50%。更關鍵的是，智能分析模塊能預警并發(fā)癥風險?！坝形惶悄虿』颊呒◆稻徛撸到y(tǒng)提前三個月提示腎病風險，干預后避免了尿毒癥。”

轉變發(fā)生在將慢病管理納入績效考核后，村醫(yī)每次隨訪納入慢病管理的患者，可以根據(jù)病種的不同獲得一定獎勵。如今，主動隨訪患者和完善信息已成為醫(yī)護人員的工作習慣。

張偉如今成了系統(tǒng)“代言人”，常對新來的醫(yī)生說：“這不是負擔，是治病救人的新武器?！?/p>

防治一體化：從“治病”到“管健康”

如何實現(xiàn)防治一體化：從“治病”到“管健康”？內分泌科主任劉敬妍有經驗，在身兼“家庭醫(yī)生”后，她的診室里多了本特殊的通訊錄：“69歲的宋阿姨五年換了三個科室，現(xiàn)在直接找我全程管理?！边@種“家中有管家、醫(yī)院有熟人”的模式，讓醫(yī)院患者復診率提升30%。數(shù)據(jù)顯示，2024年通過家庭醫(yī)生簽約轉診的患者，平均就診時間縮短1小時。

2月19日，在內分泌科診室，患者宋阿姨向劉敬妍醫(yī)生表達了滿滿的謝意。喬芮攝

在劉敬妍的慢病管理群里，宋阿姨每天曬早餐照片：“劉主任說主食不能超二兩，今天這拳頭大的饅頭剛合適?！比豪锏慕】到逃曨l點擊量常破千，糖友們還自發(fā)組織“控糖比賽”?！斑^去醫(yī)生在診室等患者，現(xiàn)在追著患者管健康。”劉敬妍說，這種轉變正契合國家衛(wèi)健委《關于做好家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》中“主動服務、上門服務”的要求。

防治結合的轉變，在村醫(yī)李梅梅身上也尤為明顯。她管理的千余名慢病患者，過去全靠筆記本記錄，現(xiàn)在通過系統(tǒng)就能查看最新診療建議。“以前追著患者跑，現(xiàn)在數(shù)據(jù)推著服務跑?！崩蠲访贩_2023年的舊筆記本，泛黃的紙頁上歪歪扭扭寫著：“劉天福，血壓160/100，不肯吃藥?！倍到y(tǒng)顯示，這位“倔老頭”如今服藥依從性達90%?！岸嗵澘h醫(yī)院專家每月來村講座，老人現(xiàn)在比我還懂‘低鹽飲食’?！?/p>

在安丘市人民醫(yī)院醫(yī)共體庵上分院，記者觀察到就診的大多為老年患者。喬芮攝

春日的陽光灑在安丘鄉(xiāng)間小路上，李梅梅的電瓶車繼續(xù)駛向下一戶人家。石桂分家的窗臺上擺著藥盒，手機里存著健康課堂的錄音。村民劉廷儉正跟著小程序跳降壓操：“縣醫(yī)院專家編的，比廣場舞管用！”

在安丘，17個臨床科室、3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心和46家村衛(wèi)生室編織的健康網，托起了18.8萬慢病患者的安心晚年。

“過去管慢病靠‘嘴皮子+筆記本’，現(xiàn)在一部手機 連起縣鄉(xiāng)村?！崩钫裨洪L望著大屏上跳動的數(shù)據(jù)感慨。這個曾經被老齡化困擾的縣級市，如今成了全國慢病管理標桿——當醫(yī)療資源真正下沉到田間地頭，“看病難”便不再是解不開的死結。

相關知識

關注基層慢病人群——浪潮智慧醫(yī)療推出5G+醫(yī)防融合慢病管理平臺
浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院：探索縣域慢病健康管理新模式
國家衛(wèi)健委答21記者：優(yōu)化基層慢性病健康管理
縣域醫(yī)共體內慢病一體化管理的七點舉措
慢性病患者健康管理
家有慢病患者看過來免費的健康管家在這里
縣域慢性病防治管理中心：構建全面慢病健康管理新體系
縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理的攜康思路
國家衛(wèi)生健康委釋放信號！基層慢病防治應該這樣做
武漢：互聯(lián)網醫(yī)院接入醫(yī)保，慢病患者可線上看病配藥

網址: 將18萬人納入慢病管理系統(tǒng)，這家縣級醫(yī)院將慢病患者留在基層 http://www.gysdgmq.cn/newsview1601258.html