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心衰的治療藥物

心力衰竭（HF）是一種由心臟結(jié)構(gòu)和 / 或功能異常引起的臨床綜合征。藥物治療是治療慢性心衰的基石，可改善癥狀、降低住院率和死亡率，改善預(yù)后。

治療心衰的藥物主要包括以下幾類(lèi)：

針對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制：血管緊張受體拮抗劑 / 腦啡肽酶抑制劑（ARNIs）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、β 受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、鈉

- 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 -2 抑制劑（SGLT-2i）和伊伐布雷定（對(duì)竇房結(jié)起搏電流具有高度選擇性的 If 通道阻斷劑）；

利尿藥物：袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑、血管加壓素 V2 受體拮抗劑；

緩解心衰癥狀：硝酸酯類(lèi)、地高辛、曲美他嗪、輔酶 Q10 等。

心衰患者由于心輸出量減少、血流分布改變，可能引起藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)改變，從而影響療效或增加毒性反應(yīng)。作為一種終身性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)，心衰患者常合并多種共病，需接受多種藥物治療，部分藥物可能加重心衰或與治療心衰的藥物發(fā)生相互作用，引起多種不良反應(yīng)。

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哪些藥物可加重心衰？

由于存在合并癥和個(gè)體藥物策略，心衰患者往往接受多藥治療，增加了醫(yī)源性心衰的風(fēng)險(xiǎn)。筆者總結(jié)了可能加重心衰的主要 / 最常用的藥物，為避免影響預(yù)后，建議心衰患者避免使用。

可對(duì)心衰預(yù)后產(chǎn)生不利影響的藥物：

藥物

可能的作用機(jī)制

不良反應(yīng)

NSAIDs

◆ 抑制環(huán)氧合酶的作用

◆ 抑制腎臟前列腺素合成

◆ 水鈉潴留

◆ 全身血管阻力增加

◆ 腎灌注減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低、鈉排泄減少

α1-受體阻滯劑

(如多沙唑嗪、哌唑嗪)

◆ 激活 β1-受體

◆ 刺激腎素和醛固酮釋放

慢性 α1-拮抗作用

◆ 刺激心臟纖維化因子半乳糖凝集素-3 的表達(dá)

低血壓和水鈉潴留

鈣通道阻滯劑

(如維拉帕米、地爾硫?)

◆ 負(fù)性肌力

◆ 阻斷鈣通道

除氨氯地平和非洛地平外的 CCB 有負(fù)性肌力作用，會(huì)引起心衰失代償和病死率增加，應(yīng)避免使用

α1-受體選擇性激動(dòng)劑

(莫索尼定)

可能的交感神經(jīng)阻斷作用

◆ 心肌抑制

◆ 低血壓

◆ 反跳性去甲腎上腺素增加

I 類(lèi)抗心律失常藥

(如氟卡尼、丙吡胺）

◆ 負(fù)性肌力

◆ 促心律失常作用

◆ 負(fù)性肌力作用，其可導(dǎo)致心衰惡化

◆ 促心律失常作用，可引起室性早搏

III 類(lèi)抗心律失常藥

(如索他洛爾)

◆ 抑制 β 受體

◆ 促心律失常作用

◆ 阻斷鉀通道

◆ 負(fù)性肌力作用，心動(dòng)過(guò)緩

◆ QT 間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、T 波改變

◆ 合并室上性或室性心律失常的 HFrEF 患者可用胺碘酮，但禁用決奈達(dá)隆，因其增加中重度心衰患者的病死率

DPP-4 抑制劑

(如西他列汀、沙格列汀)

◆ 干擾 DPP-4 酶

◆ 與心肌細(xì)胞的直接相互作用

◆ 阻斷鈣通道

◆ 干擾 P 物質(zhì)降解

◆ 交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激

◆ 心肌梗死

◆ 腦卒中

噻唑烷二酮類(lèi)

(如羅格列酮、吡格列酮)

◆ 阻斷鈣通道

◆ 干擾線粒體呼吸或氧化應(yīng)激

◆ 水鈉潴留、外周組織水腫

◆ 心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作

伊曲康唑

◆ 負(fù)性肌力

◆ 線粒體功能障礙

◆ 抑制 11β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶 2（11β-HSD2）

◆ 抑制細(xì)胞色素 P450

◆ 外周水腫

◆ 高血壓

◆ QT 間期延長(zhǎng)

◆ 心臟抑制

◆ 鹽皮質(zhì)激素產(chǎn)生過(guò)多

◆ 肌成纖維細(xì)胞損傷

兩性霉素 B

不詳

◆ 心臟毒性

◆ 擴(kuò)張性心肌病

卡馬西平

(過(guò)量)

◆ 負(fù)性肌力和變時(shí)效應(yīng)

◆ 抑制 II 期復(fù)極

◆ 對(duì)心肌纖維的直接毒性作用

◆ 抗膽堿能作用

◆ 增強(qiáng)異位起搏點(diǎn)的自主性

◆ 阻斷鈉通道

◆ 左心室功能障礙

◆ 抑制竇房結(jié)活性

◆ 房室傳導(dǎo)阻滯

◆ 低血壓

普瑞巴林

◆ 影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

◆ 阻斷 L-型鈣通道

◆ 外周組織水腫

◆ 心肌細(xì)胞鈣流入減少

◆ 左心室功能減退

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

◆ 負(fù)性肌力

◆ 促心律失常作用

◆ 阻斷去甲腎上腺素和血清素再攝取

◆ 阻斷鈉通道

◆ 抑制心肌細(xì)胞鉀通道

◆ 腦動(dòng)脈血管收縮

◆ 心律失常

◆ 心室內(nèi)傳導(dǎo)延長(zhǎng)

◆ QT 間期延長(zhǎng)

◆ 出血性卒中

◆ 缺血性卒中

西酞普蘭

◆ 阻斷 L-型鈣通道

◆ 抑制心肌細(xì)胞鉀通道

◆ QT 間期延長(zhǎng)

◆ 尖端扭轉(zhuǎn)性室速

◆ 心律失常

氯氮平

◆ 阻斷鈣通道

◆ IgE 介導(dǎo)的超敏反應(yīng)

◆ 左心室功能下降

◆ 心肌炎

◆ 心肌病

◆ QT 間期延長(zhǎng)

◆ 肌鈣蛋白升高

鋰鹽

◆ 乙酰膽堿酯酶活性改變

◆ 誘導(dǎo)心肌肌原纖維變性

◆ 誘導(dǎo)氧化應(yīng)激

◆ 干擾鈣離子內(nèi)流

◆ 心臟纖維化

◆ 心肌細(xì)胞凋亡

◆ 心律失常

◆ 水腫、腹水

◆ 房室傳導(dǎo)阻滯

β2-受體激動(dòng)劑

(如沙丁胺醇)

◆ 降低 β 受體反應(yīng)性

◆ 輕微正性肌力和變時(shí)效應(yīng)

◆ 激活 Gs/cAMP/PKA

◆ 抑制 Gi/PDE

◆ 心律失常

◆ QT 間期延長(zhǎng)

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑

◆ 細(xì)胞因子介導(dǎo)

◆ 交感神經(jīng)興奮

◆ 炎癥因子和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

◆ 外周炎癥

◆ 心功能不全

外用受體阻滯劑

(如噻嗎洛爾)

◆ 阻斷 β 受體引起的血液動(dòng)力學(xué)障礙

◆ 心律失常

◆ 心肌缺血

◆ 低血壓

◆ 肺水腫

3

心衰患者潛在的藥物相互作用

心衰患者平均服用超過(guò)五種藥物，藥物相互作用的發(fā)生率極高。筆者總結(jié)了心衰患者應(yīng)考慮的主要重要藥物 - 藥物相互作用和其后果，應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥，若無(wú)法停藥，需調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)。

心衰患者常見(jiàn)聯(lián)合藥物的相互作用：

聯(lián)合用藥

結(jié)果

推薦建議

ACEIs

ARBs

增加急性腎損傷、高鉀血癥、低血壓、暈厥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)

避免聯(lián)用

ARNIs

增加血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)

避免聯(lián)用

NSAIDs

腎小球?yàn)V過(guò)率降低（腎血管舒張前列腺素合成減少）導(dǎo)致急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年、血容量不足或正在接受利尿治療的患者

◆ 盡量避免聯(lián)用

◆ 如需聯(lián)用，建議適當(dāng)水化、監(jiān)測(cè)腎功能，給予最低治療劑量和最短用藥時(shí)間

螺內(nèi)酯、阿米洛利、氨苯蝶啶

增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是慢性腎衰竭患者

在啟動(dòng)治療前評(píng)估腎功能（肌酐清除率），以確定最小有效劑量，并定期監(jiān)測(cè)血鉀

別嘌呤醇

增加過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)（Steven-Johnson 綜合征）

如需聯(lián)用，確保加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量

DPP-4 抑制劑

血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)

◆ 避免聯(lián)用

◆ 如需聯(lián)用，確保加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量

胰島素

增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)

監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整胰島素劑量

磺酰脲類(lèi)

增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，與糖耐量改善，對(duì)磺酰胺劑量需求降低有關(guān)

監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整磺酰脲類(lèi)藥物劑量

消旋卡多曲

增加過(guò)敏反應(yīng)（血管神經(jīng)性水腫）風(fēng)險(xiǎn)

◆ 避免聯(lián)用

◆ 如需聯(lián)用，確保加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量

鋰鹽

腎臟清除減少，增加蓄積風(fēng)險(xiǎn)

如需聯(lián)用，確保加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并調(diào)整鋰鹽劑量

沙庫(kù)巴曲/纈沙坦

他汀類(lèi)

增強(qiáng)他汀類(lèi)藥效

調(diào)整他汀類(lèi)劑量

西地那非

增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)

謹(jǐn)慎聯(lián)用并調(diào)整西地那非劑量

β 受體阻滯劑（卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾、奈必洛爾）

NSAIDs

抑制腎血管舒張前列腺素合成，削弱降壓效果

◆ 盡量避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

◆ 開(kāi)始治療或調(diào)整治療時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能

美西律

◆ 負(fù)性肌力效應(yīng)

◆ 自主神經(jīng)功能障礙

◆ 增加心衰失代償風(fēng)險(xiǎn)

盡量避免聯(lián)用

中樞性降壓藥

降低中樞交感神經(jīng)張力、減弱血管舒張作用

盡量避免聯(lián)用

神經(jīng)阻滯劑

血管舒張作用、增加直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)

監(jiān)測(cè)血壓并在需要時(shí)調(diào)整劑量

抗膽堿酯酶藥

心動(dòng)過(guò)緩

避免聯(lián)用或根據(jù)心率情況調(diào)節(jié) β-受體阻滯劑劑量

胺碘酮

心臟傳導(dǎo)功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯

最好避免聯(lián)用或調(diào)整藥物劑量并加強(qiáng)患者監(jiān)測(cè)（心電圖、心率）

維拉帕米、地爾硫?

心臟抑制、心衰失代償、房室傳導(dǎo)阻滯

盡量避免聯(lián)用

降糖藥物

掩蓋低血糖癥狀（心悸、心動(dòng)過(guò)速、四肢震顫）

盡量避免聯(lián)用或密切監(jiān)測(cè)血糖

洋地黃類(lèi)

自主神經(jīng)功能障礙（心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏）、房室傳導(dǎo)阻滯

盡量避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

利尿劑

NSAIDs

利尿作用減弱、增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)

盡量避免聯(lián)用

卡馬西平

增加低鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)

水化并糾正電解質(zhì)失衡

鋰鹽

腎臟清除減少，增加蓄積風(fēng)險(xiǎn)

盡量避免聯(lián)用或調(diào)整鋰鹽劑量

SGLT-2 抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈）

噻嗪類(lèi)利尿劑/袢利尿劑

利尿作用增強(qiáng)

◆ 調(diào)整劑量

◆ 監(jiān)測(cè)血壓

◆ 水化并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡

硝酸酯類(lèi)

西地那非

增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)

避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

肝素

排泄增加

調(diào)整劑量

地高辛

胺碘酮

增加地高辛中毒風(fēng)險(xiǎn)

避免聯(lián)用或調(diào)整劑量

普羅帕酮

奎尼丁

排鉀利尿劑

卡馬西平

地高辛血漿濃度降低

◆ 治療監(jiān)督（臨床表現(xiàn)、心電圖）

◆ 將地高辛劑量減半

決奈達(dá)隆

伊伐布雷定

維拉帕米、地爾硫?

◆ 伊伐布雷定血漿濃度升高，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)

◆ 明顯心動(dòng)過(guò)緩

避免聯(lián)用

阿奇霉素

增加尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險(xiǎn)

治療監(jiān)督（臨床表現(xiàn)、心電圖）

4

總結(jié)

慢性心衰急性加重是老年人住院治療的最常見(jiàn)原因之一。為避免發(fā)生心衰失代償、降低再次入院率和死亡率，提高整體生活質(zhì)量，對(duì)心衰患者實(shí)施多學(xué)科管理至關(guān)重要。本文總結(jié)了可加重心衰的藥物和心衰治療中常見(jiàn)的藥物相互作用。臨床醫(yī)師和藥師因根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)和合并癥情況，進(jìn)行全方位的藥物管理，以改善 HF 患者的預(yù)后。

 審核專(zhuān)家 

 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng) 

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段和主要死亡原因，藥物治療在心力衰竭的臨床處理中發(fā)揮著不可替代的作用。

慢性心衰的治療重在延緩心室重構(gòu)，降低再入院率和病死率，長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療是基石，不同種類(lèi)的能夠改善轉(zhuǎn)歸預(yù)后的抗心力衰竭藥物存在著對(duì)血壓、腎功能、電解質(zhì)等方面的重疊影響；而且心衰患者常多病共存，多重用藥情況不可避免且非常普遍，易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)，而不良的藥物 - 藥物相互作用可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，如何安全使用多種藥物、避免潛在不良藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)是臨床面臨的挑戰(zhàn)。

本文參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)可加重心衰的常用藥物以及心衰患者常見(jiàn)聯(lián)合用藥的相互作用進(jìn)行總結(jié)，涵蓋了常見(jiàn)疾病領(lǐng)域的用藥，具有較高的參考價(jià)值。

特別說(shuō)明 | 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)人士參考

參考文獻(xiàn)（向上滑動(dòng)查看）

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編輯： 高婷

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