慢性腎臟病(CKD)患者心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加，包括房顫(AF)/房撲，室上性心動(dòng)過(guò)速，室性心律失常和心源性猝死(SCD)。而CKD患者心律失常的治療缺乏充足的臨床證據(jù)，為此，KDIGO召開(kāi)了一次多學(xué)科國(guó)際會(huì)議，就CKD患者AF的管理以及SCD的預(yù)防相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了討論，主要內(nèi)容如下：

慢性腎臟病

房顫：抗凝和抗血小板治療。

AF是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，CKD患者AF患病率增加--非透析CKD患者患病率約為16%-21%，透析患者約為15%-40%。而CKD和AF都是卒中的危險(xiǎn)因素，房顫是導(dǎo)致心源性卒中的直接原因，也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，在CKD患者卒中過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

CHA2DS2-VASC評(píng)分是CKD患者最常用的危險(xiǎn)分層評(píng)分。觀察數(shù)據(jù)表明，CHA2DS2-VASC控制目標(biāo)值≥2與口服抗凝劑獲益相關(guān)。雖然大多數(shù)指南不建議常規(guī)使用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加的CKD患者，無(wú)論是否接受抗凝治療，都應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)證實(shí)，估計(jì)肌酐清除率(eCrCl)30-50 ml/min者使用直接口服抗凝藥(DOACs)的效果并不低于華法林，且安全性優(yōu)于華法林。不同DOACs的有效性和安全性比較尚無(wú)頭對(duì)頭研究。

不同腎功能水平的抗凝劑用法a

bid：每天2次;INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值;qd：每天1次;a：eCrCl和eGFR均可用于評(píng)估腎功能，調(diào)整藥物劑量。b：若患者具有以下任何兩項(xiàng)，可將阿哌沙班劑量從5 mg bid調(diào)整為2.5 mg bid：血肌酐≥ 1.5 mg/dl;年齡≥80歲;體重≤60 kg。c：有以下任何一項(xiàng)，劑量減半：eCrCl 30-50 ml/min;體重≤60 kg;同時(shí)使用維拉帕米或奎尼丁(強(qiáng)效P-糖蛋白抑制劑)。d：該劑量尚未獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于該范圍腎功能患者。e：該劑量尚未尚未獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)。f：括號(hào)中的直接口服抗凝藥劑量目前尚無(wú)臨床有效性和安全性研究數(shù)據(jù)。阿哌沙班5 mg bid，利伐沙班15 mg qd和達(dá)比加群75 mg bid 獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)主要基于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)數(shù)據(jù)，無(wú)臨床安全性數(shù)據(jù)。CKD 5期或透析患者建議可使用低劑量阿哌沙班2.5 mg bid，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。g：達(dá)比加群75 mg僅在美國(guó)可用。

抗凝劑在eCrCl < 30 ml/min的 CKD患者中的有效性和安全性尚無(wú)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且無(wú)高質(zhì)量研究證據(jù)支持透析合并房顫患者使用華法林預(yù)防卒中。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，該類患者可使用低劑量阿哌沙班(2.5 mg bid)或利伐沙班(15 mg qd)。

慢性腎臟病

心源性猝死

血液透析患者SCD風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群，占透析患者全因死亡率的35%。目前已經(jīng)明確透析患者易患SCD的危險(xiǎn)因素，但還需更多研究確定干預(yù)目標(biāo)。

研究顯示，采用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)行SCD二級(jí)預(yù)防具有一定的獲益，但還需進(jìn)一步研究評(píng)估長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)-效益。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEFs)≤35%的患者可采用ICD行一級(jí)預(yù)防，但LVEF> 35%的透析患者尚無(wú)關(guān)于ICD有效性的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，隨著腎功能的下降，ICD的獲益逐漸降低。皮下除顫器并發(fā)癥可能較少，程度較輕，但需進(jìn)一步研究評(píng)估證實(shí)。

慢性腎臟病

水、血鉀紊亂

高鉀血癥和低鉀血癥都與慢性透析患者全因和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。血液透析患者血鉀驟然升高/降低可能會(huì)增加死亡率和住院率。低鉀血癥在腹膜透析患者中更為常見(jiàn)，與全因、心血管和感染性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

血液透析患者透析液鉀濃度和血液透析治療方案都可影響SCD風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，低鉀透析液(< 2 mEq/l)與猝死發(fā)生率升高相關(guān)?？焖偌m正酸血癥，低血鈣或透析液鈣，以及高超濾率可能會(huì)導(dǎo)致透析液鉀過(guò)低，引發(fā)心律失常。

超濾率>10 ml/h/kg與透析低血壓和死亡率增加相關(guān)。個(gè)體化調(diào)整透析參數(shù)可能會(huì)降低SCD和非致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，但操作上較為復(fù)雜且尚未進(jìn)行驗(yàn)證。

鑒于目前有關(guān)CKD患者心律失常的研究較為缺乏，臨床上治療要全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，未來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)需納入CKD患者，以便更好的指導(dǎo)該類患者的治療。

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