本文刊于：中華胃腸外科雜志, 2016,19(12): 1321-1323
作者：方秀才
摘要
在羅馬Ⅳ診斷體系中，與慢性便秘相關(guān)的疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型腸易激綜合征和功能性排便障礙4種疾病，每種疾病有其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和相應(yīng)的病理生理機(jī)制。羅馬Ⅳ對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂和完善主要基于近年的研究進(jìn)展，并強(qiáng)調(diào)對(duì)便秘相關(guān)的功能性疾病的診斷要盡量少地、有針對(duì)性地選擇輔助檢查（包括結(jié)腸鏡和病理生理學(xué)檢查）。充分理解每種疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和病理生理機(jī)制，對(duì)靈活應(yīng)用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)、提高診斷的準(zhǔn)確性和指導(dǎo)治療均具有十分重要的意義。重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科楊繼君
在2016年5月頒布的'羅馬Ⅳ——功能性胃腸病/腸-腦互動(dòng)異常'一書(shū)中，與慢性便秘相關(guān)的功能性疾病包括：功能性便秘、阿片引起的便秘(opioid-induced constipation, OIC)、便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with predominant constipation,IBS-C）和功能性排便障礙（functional defecation disorders)4種疾病，前3種屬于功能性腸病范疇，后者屬于功能性肛門直腸疾病[1]。在羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)中，阿片引起的便秘是新增列的疾病，其他3種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均有不同程度的修改，這些修改主要基于近10年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展以及羅馬Ⅳ委員會(huì)為完善診斷標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的一系列調(diào)查研究所收集的資料[2]。本文以慢性便秘相關(guān)的4種功能性疾病為主線，對(duì)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀。
一、功能性便秘
羅馬Ⅳ對(duì)功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改主要體現(xiàn)在便秘6個(gè)特征性癥狀（即排便費(fèi)力、排干硬便、排便不盡感、排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便和排便頻率）的頻度閾值。在美國(guó)普通人群中進(jìn)行的較大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，便秘的6個(gè)癥狀在正常人中發(fā)生的頻度閾值差異很大，例如，排便費(fèi)力、排便不盡感在正常人群中較為常見(jiàn)（據(jù)此應(yīng)將診斷標(biāo)準(zhǔn)中的頻度閾值定為50%)，而需要手法輔助排便的頻度閾值為20%；且男性和女性在多個(gè)癥狀的頻度閾值存在差異。盡管在羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)中，便秘6個(gè)癥狀的頻度閾值統(tǒng)一設(shè)定為在'1/4(25%）以上的排便或周數(shù)'存在癥狀，但羅馬委員會(huì)特別提醒，在對(duì)慢性便秘患者的癥狀進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)停用補(bǔ)充纖維素制劑和影響排便的藥物，排便次數(shù)應(yīng)為自發(fā)排便次數(shù)（spontaneous bowel movement，SBM）；在以科研為目的時(shí)，應(yīng)參考羅馬Ⅳ診斷性問(wèn)卷中每一項(xiàng)癥狀的具體頻度閾值。當(dāng)患者符合OIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就不應(yīng)診斷為功能性便秘。
盡管在功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，仍然強(qiáng)調(diào)'患者不符合腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）'的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)，當(dāng)患者符合IBS-C診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不再考慮功能性便秘的診斷。但羅馬Ⅳ在腸道疾病這一章中提出，IBS、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹或腹部膨脹這幾種功能性腸道疾病是具有相同的病理生理機(jī)制的一類連續(xù)的疾病譜，而不是獨(dú)立的疾病[1]。慢性便秘的患者當(dāng)腹痛表現(xiàn)突出時(shí)，其診斷應(yīng)考慮為IBS-C；而當(dāng)腹痛輕微、便秘突出時(shí)，或隨著便秘的改善腹痛可以緩解，則應(yīng)診斷為功能性便秘。這種現(xiàn)象在臨床上還可表現(xiàn)為兩種疾病可隨時(shí)間而相互轉(zhuǎn)換[3]。從治療的角度看，根據(jù)患者就診時(shí)最主要的癥狀作出診斷、制定治療策略是最可取的方法；從科研的角度看，應(yīng)以患者當(dāng)時(shí)的主要臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。
二、阿片引起的便秘（OIC）
OIC是阿片引起的腸道病中最常見(jiàn)的一種，盡管阿片引起的便秘實(shí)際上是阿片在胃腸道不良反應(yīng)的表現(xiàn)，而不是真正意義上的功能性胃腸病[1]?？紤]到使用阿片類藥物治療癌癥和非癌癥性疼痛日益增加，包括疼痛性功能性胃腸病患者，阿片對(duì)胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響與功能性胃腸病發(fā)病機(jī)制類似（即腦-腸互動(dòng)異常），OIC的臨床表現(xiàn)與功能性便秘類似，兩者可以重疊，治療和處理類似，故將其列入功能性胃腸病。在OIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)患者是'在開(kāi)始使用阿片、改變劑型或增加劑量過(guò)程中新出現(xiàn)的或加重的便秘癥狀'，對(duì)便秘的判斷與功能性便秘一致，診斷OIC并沒(méi)有病程的要求。
三、便秘型腸易激綜合征
羅馬Ⅳ修訂后的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)發(fā)作的腹痛，近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少每周1日，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：（1）與排便相關(guān)；（2）伴有排便頻率的改變；（3）伴有糞便性狀（外觀）改變。要求診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。在修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，刪去了腹部不適這一癥狀，強(qiáng)調(diào)腹痛與排便相關(guān)，而不僅是排便后癥狀改善；對(duì)癥狀發(fā)作頻度增加至'至少每周1日'。此外，在IBS的亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)對(duì)主導(dǎo)型排便習(xí)慣的判斷，應(yīng)基于至少有1次排便不正常的天數(shù)，如對(duì)IBS-C只是根據(jù)在'有不正常排便的天數(shù)中Bristol糞便性狀量表中1型、2型糞便所占的比例>25%，且6型、7型糞便所占的比例<25%'。
四、功能性排便障礙
在羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中，功能性排便障礙的診斷首先要符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且要有診斷性檢查（即肛門直腸功能檢查）的異常。近期的研究表明，IBS患者和盆底功能障礙相關(guān)，不協(xié)調(diào)性排便的患者不論是否合并IBS，其對(duì)生物反饋治療均有效[4]。因此，在羅馬Ⅳ中，將功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中第1條修改為'患者必須符合功能性便秘和（或）便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)'，并明確指出在反復(fù)試圖排便過(guò)程中，需經(jīng)以下3項(xiàng)檢查中的2項(xiàng)證實(shí)有特征性排出功能下降：（1）球囊逼出試驗(yàn)異常；（2）壓力測(cè)定或肛周體表肌電圖檢查顯示肛門直腸排便模式異常；（3）影像學(xué)檢查顯示直腸排空能力下降[1]。從診斷標(biāo)準(zhǔn)看，功能性排便障礙的診斷必須有肛門直腸診斷性功能檢查，但羅馬Ⅳ專家委員會(huì)也明確指出，功能性排便障礙患者在排便時(shí)盆底肌肉不協(xié)調(diào)性收縮或不能充分松弛，和（或）排便推進(jìn)力不足通常與排便費(fèi)力、排便不盡感、需要手法輔助排便等癥狀相關(guān)，對(duì)于保守治療有效的患者，不推薦進(jìn)行肛門直腸功能檢查。保守治療包括養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣、增加膳食纖維的攝入和增加飲水量、盡可能停止使用有便秘副作用的藥物、規(guī)范使用滲透性瀉劑等。
在評(píng)估肛門直腸的功能性檢查中，羅馬Ⅳ專家建議將球囊逼出試驗(yàn)作為功能性排便障礙的初篩檢查。肛門直腸壓力測(cè)定和肛周體表肌電圖檢查是診斷功能性排便障礙的主要檢查手段；采用高分辨率壓力測(cè)定系統(tǒng)能夠提供更多的解剖學(xué)信息。通過(guò)模擬排便時(shí)肛門直腸壓力的變化，對(duì)排便障礙進(jìn)行分型，來(lái)指導(dǎo)治療，特別是對(duì)生物反饋治療[5]；排糞造影檢查除能評(píng)估排便時(shí)的功能性參數(shù)外，還能夠發(fā)現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)的異常。每一種診斷性檢查在功能性排便障礙的診斷中均存在一定的局限性，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和檢查條件來(lái)選擇檢查方式，并客觀解讀檢查結(jié)果。
五、羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于慢性便秘需注意的問(wèn)題
對(duì)慢性便秘的患者，依據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)是否會(huì)漏診器質(zhì)性疾??？這是我們?cè)谠\斷功能性胃腸病中所面臨的普遍問(wèn)題。羅馬標(biāo)準(zhǔn)是基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)絕大多數(shù)功能性胃腸病來(lái)說(shuō)，診斷標(biāo)準(zhǔn)中并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)一定要排除器質(zhì)性疾病，這并不意味著所有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者均可以診斷為功能性疾病。實(shí)際上，在羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一種疾病的'臨床評(píng)估'中，均包括了對(duì)使用診斷標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)推薦建議。以功能性便秘為例，羅馬Ⅳ專家建議對(duì)功能性便秘的診斷需要進(jìn)行以下5個(gè)循序漸進(jìn)的步驟：（1）臨床病史（包括便秘的主要癥狀、有無(wú)警報(bào)征象）；（2）體格檢查；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查；（4）對(duì)有警報(bào)征象的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；（5）如何選擇評(píng)估便秘病理生理學(xué)的特殊檢查。
慢性便秘在普通人群中十分常見(jiàn)，多數(shù)患者病程長(zhǎng)。在診斷功能性疾病的同時(shí)，需要同時(shí)注意在功能性疾病的基礎(chǔ)上，可以新發(fā)器質(zhì)性疾??；在某些器質(zhì)性疾病，也可以出現(xiàn)一些與功能改變相似的癥狀，如炎性腸病患者在黏膜愈合后仍然存在IBS樣癥狀；一些疼痛性疾病患者在使用阿片治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重性便秘。還有功能性疾病和結(jié)構(gòu)性疾病的重疊現(xiàn)象非常普遍，如功能性排便障礙中不協(xié)調(diào)性排便和直腸前突、慢傳輸型便秘和結(jié)腸冗長(zhǎng)的并存。因此，對(duì)慢性便秘患者的處理應(yīng)遵循先盡量糾正功能性異常，再全面評(píng)估形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，在此基礎(chǔ)上考慮有針對(duì)性地選擇手術(shù)治療[6]。
羅馬Ⅳ對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂主要基于近年研究的進(jìn)展，其主要的目的是為了指導(dǎo)臨床更準(zhǔn)確地診斷、治療功能性胃腸病患者，但也要考慮到診斷標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際適用性。羅馬標(biāo)準(zhǔn)的制定主要是基于西方的研究資料，已有資料表明我國(guó)IBS患者的臨床表現(xiàn)有一定特殊性[7]，我國(guó)的醫(yī)療資源也有所不同，這就需要我們?cè)谂R床實(shí)踐中結(jié)合我國(guó)的具體情況靈活使用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，使其更好地指導(dǎo)我們的治療。返回搜狐，查看更多
