在近半年的行業(yè)探討和等待中，《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）終于揭開面紗。12月7日，在2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會上，行業(yè)首版商保創(chuàng)新藥目錄正式發(fā)布。納入商保創(chuàng)新藥目錄的19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品等。

創(chuàng)新藥支付難一直是我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的癥結(jié)。在業(yè)內(nèi)看來，商保創(chuàng)新藥目錄無論是對創(chuàng)新藥企還是保險機構(gòu)都是一個能多方共贏、協(xié)同發(fā)展的契機。對于創(chuàng)新藥企來說，商保創(chuàng)新藥目錄如同創(chuàng)建了一條“第二支付通道”。對于保險機構(gòu)來說，通過聚焦高值創(chuàng)新藥，保險產(chǎn)品可更精準對接未被基本醫(yī)保覆蓋的臨床需求，提升產(chǎn)品差異化競爭力，加強與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同。

多款CAR-T藥入選

12月7日，首版商保創(chuàng)新藥目錄正式公布，18家創(chuàng)新藥企的19個藥品成功納入。

其中，最受關(guān)注的是5款CAR-T細胞藥物成功進入商保創(chuàng)新藥目錄，分別是阿基侖賽注射液、瑞基奧侖賽注射液、納基奧侖賽注射液、伊基奧侖賽注射液、澤沃基奧侖賽注射液。這些動輒百萬的藥品在國家醫(yī)保目錄的談判桌上多次落選，如今終于有了新的突破口。

此外，商保創(chuàng)新藥目錄名單上，還有神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，以及阿爾茨海默病治療藥品等。

據(jù)介紹，商保創(chuàng)新藥目錄突出體現(xiàn)了3個特點：一是體現(xiàn)支持創(chuàng)新的導(dǎo)向，納入目錄的藥品均是近年來醫(yī)藥技術(shù)進步的優(yōu)秀成果，包括了CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點藥物；二是體現(xiàn)對重點領(lǐng)域的關(guān)注，既有阿爾茨海默病等適應(yīng)人口老齡化趨勢的藥品，也有戈謝病、神經(jīng)母細胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥；三是體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險的保障邊界，基本醫(yī)保堅持“保基本”定位，主要考慮安全可靠、療效確切、靶點機理比較成熟的藥品，商保則更偏重于創(chuàng)新前沿的藥物。

國家醫(yī)保局表示，積極推動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險保障范圍，各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，將商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好地滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。

打開健康險發(fā)展空間

對保險業(yè)而言，建立商保創(chuàng)新藥目錄意義重大。從最初聚焦醫(yī)保內(nèi)補充保障，到如今涵蓋醫(yī)保外、創(chuàng)新藥械等多元責(zé)任，未來在商保創(chuàng)新藥目錄的框架下，商業(yè)健康保險有望升級為多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。

首先就是打開商業(yè)健康險增長空間。不得不承認，近些年行業(yè)商業(yè)健康險的保費收入明顯放緩。根據(jù)此前監(jiān)管規(guī)劃，“力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元”。不過，2024年，商業(yè)健康險保費規(guī)模最終以9774億元收官。今年前10個月，商業(yè)健康險保費收入為8943億元，同比增長2.3%，距離2萬億元有明顯差距。業(yè)內(nèi)普遍認為，商保創(chuàng)新藥目錄的推動有助于提升商業(yè)健康險的市場認可度，擴大業(yè)務(wù)體量。

從生態(tài)協(xié)同的角度，商保創(chuàng)新藥目錄也將促進保險行業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展、相互支撐。盤古智庫高級研究員江瀚指出，通過聚焦高值創(chuàng)新藥，保險產(chǎn)品可更精準地對接未被基本醫(yī)保覆蓋的臨床需求，提升產(chǎn)品差異化競爭力，增強用戶黏性。同時，此舉強化了保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的協(xié)同機制，保險公司可通過參與目錄動態(tài)調(diào)整、聯(lián)合藥企開展研究等方式，深度介入創(chuàng)新藥全生命周期管理，從而構(gòu)建生態(tài)閉環(huán)。

在眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格看來，商保創(chuàng)新藥目錄明確了商保在多層次醫(yī)療保障體系中的核心定位，也就是承擔前沿創(chuàng)新藥的支付責(zé)任，從而推動行業(yè)從同質(zhì)化競爭轉(zhuǎn)向基于藥品目錄的差異化、專業(yè)化產(chǎn)品創(chuàng)新，為開發(fā)特藥險、重疾險等產(chǎn)品提供了關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施，是行業(yè)邁向精細化發(fā)展的重要里程碑。

保障端如何承接

設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄只是第一步，目錄的落地實行，需要醫(yī)保、藥企、險企的共同參與，而其中，作為最后支付方的商保無疑將承擔最大的壓力。

在業(yè)內(nèi)看來，商保創(chuàng)新藥目錄落地、納入商業(yè)健康險的過程中存在多重挑戰(zhàn)，定價風(fēng)險、逆向選擇及協(xié)同機制不完善等問題凸顯。中央財經(jīng)大學(xué)副教授劉春生直言，當前醫(yī)保、商保、醫(yī)院、藥企跨機構(gòu)數(shù)據(jù)共享不足，難以實現(xiàn)用藥全流程精準管控，需進一步完善數(shù)據(jù)協(xié)同與風(fēng)控技術(shù)應(yīng)用。

從保險產(chǎn)品設(shè)計與定價的角度，江瀚分析，高值創(chuàng)新藥臨床使用數(shù)據(jù)稀缺、療效異質(zhì)性強，傳統(tǒng)精算方法難以準確預(yù)估發(fā)生率與賠付成本，更易導(dǎo)致產(chǎn)品虧損。

“如何防止帶病投保者集中投保導(dǎo)致賠付激增，如何防范藥品的過度使用或不當處方，也是保險行業(yè)未來需要關(guān)注的?！饼埜癖硎?。

破解精算難題，既有賴于不同機構(gòu)的數(shù)據(jù)互通，也需要從產(chǎn)品設(shè)計到風(fēng)控模式進行系統(tǒng)性調(diào)整。江瀚指出，保險公司在產(chǎn)品設(shè)計上需從“寬覆蓋、低保障”轉(zhuǎn)向“精準保障、分層定價”，例如推出按疾病領(lǐng)域劃分的專項特藥險，設(shè)置合理免賠額與共付比例，并引入年度、終身賠付上限以控制尾部風(fēng)險。同時，保險公司應(yīng)建立動態(tài)藥品準入與退出機制，結(jié)合藥物療效、價格談判進展及醫(yī)保納入預(yù)期，靈活調(diào)整保障范圍。在風(fēng)控層面，需構(gòu)建針對高值創(chuàng)新藥的專屬精算模型，整合流行病學(xué)、真實世界療效及患者依從性數(shù)據(jù)，提升賠付預(yù)測精度。

對于具體的產(chǎn)品設(shè)計思路，劉春生認為，保險公司可采用“小額普惠+高額可選”的分層保障模式，通過保費豁免、共付比例調(diào)整等機制平衡可及性與可持續(xù)性；在風(fēng)險管控方面，需建立高值藥專屬核保體系，聯(lián)合藥企、醫(yī)療機構(gòu)開展事前風(fēng)險評估與事中用藥監(jiān)控，同時通過再保險、風(fēng)險共擔協(xié)議等分散百萬級賠付壓力。

如何從目錄走到病床

進入商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥，最后的推廣使用要落實在醫(yī)院端，納入目錄后，相關(guān)藥品如何落地實施，也受到關(guān)注。

在醫(yī)院端，今年7月1日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，明確提出對于商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)創(chuàng)新藥給予“三除外”，也就是商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不被納入基本醫(yī)保自費率指標、不被納入集采中選品種監(jiān)測，相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不被納入按病種付費范圍?？梢哉f，“三除外”政策在一定程度上打消了醫(yī)院和醫(yī)生因費用考核而不敢開處方、不愿采購的顧慮。

但政策松綁并未完全解決患者端的實際使用難題，目前多數(shù)醫(yī)院尚未建立商保直付或特藥管理流程，患者仍需自行墊資、事后報銷，不僅就醫(yī)體驗欠佳，部分超百萬參考價的高值藥品，更因高額墊資壓力抬高了實際使用門檻。

針對這“最后一公里”的梗阻，劉春生表示，商保端需加強與醫(yī)院、藥企的三方協(xié)作，搭建直付結(jié)算通道、簡化理賠流程，降低醫(yī)院用藥結(jié)算成本；政策端可出臺激勵政策，鼓勵醫(yī)院設(shè)立創(chuàng)新藥處方通道，優(yōu)化高值創(chuàng)新藥臨床使用審批流程，打通“目錄納入—醫(yī)院處方—保險賠付”的閉環(huán)。

江瀚同樣提到，商保端需主動搭建從支付到準入的一體化通道，例如推動與定點醫(yī)院簽訂特藥直付協(xié)議，簡化患者自費墊付流程；同時開發(fā)嵌入式健康管理服務(wù)，協(xié)助醫(yī)院開展患者篩選與用藥隨訪，降低臨床使用門檻。

北京商報記者 李秀梅

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