初期的呼吸支持處理包括：頭后仰、吸痰和觸覺刺激，如需要進一步給予

吸氧

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）

無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）

面罩吸氧或機械通氣

經(jīng)上述處理的患兒氧合仍不能改善時，則需行心臟檢查除外先天性心肺異常并予高頻振蕩通氣、一氧化氮，體外膜肺，或是二者兼予。

(參見圍產(chǎn)期呼吸系統(tǒng)疾病概述和新生兒復蘇。）

* PPV:對≥35孕周的嬰兒使用室內(nèi)空氣(21% FiO2)啟動復蘇，對< 35孕周的嬰兒使用21 ~ 30% FiO2啟動復蘇。如果SPO2 目標沒有實現(xiàn)，則向上滴定吸入的氧濃度。

?3：1的按壓：通氣率共90按壓和30次/分鐘。按壓和通氣依次進行，而不是同時進行。因此，以120次/分的速度按壓3次，隨后1次換氣持續(xù)超過1/2秒。

CPAP =持續(xù)氣道正壓； 心電圖=心電圖; ETT =氣管導管； FiO2 =吸入氧分數(shù)；HR =心率； PPV =正壓通氣； SpO2 =氧飽和度； UVC =臍靜脈導管。

Based on Weiner GM: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed.8.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

新生兒和嬰兒的氧氣

可以使用鼻插管或面罩給氧。 應(yīng)設(shè)定氧濃度，目標PaO2為50至70mmHg針對早產(chǎn)兒 ，50至80mmHg針對足月嬰兒，或是早產(chǎn)兒氧飽和度達到90至94％，足月兒達到92至96%。嬰兒低PaO2時幾乎所有的血紅蛋白全部氧合，胎兒型血紅蛋白具有很強的氧親和力，維持高PaO2可能導致造成早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和支氣管肺發(fā)育不良的風險。無論何種供氧方式，均應(yīng)給予合適的溫度（36～37°C）和濕度，防止冷、干燥刺激引起的分泌物增多、支氣管痙攣。

臍帶動脈導管通常用于需要吸入氧分數(shù)（FiO2）≥ 40%的新生兒動脈血氣采樣。如果無法置入臍動脈導管，可采用經(jīng)皮橈動脈導管進行連續(xù)血壓監(jiān)測和采血，如果檢查結(jié)果 艾倫測試，這是為了評估側(cè)支循環(huán)是否充足而進行的，是正常的。

如果新生兒對上述措施反應(yīng)差，則考慮給予靜脈補液以增加心輸出量，改善循環(huán)，此類患兒也適宜行持續(xù)氣道正壓通氣或氣囊、面罩通氣（呼吸40～60次/分）。無論是呼吸機支持的CPAP還是bubble CPAP，即使在極早產(chǎn)的嬰兒中，也可以幫助避免插管（從而減少呼吸機引起的肺損傷）。然而，若氧合不佳或需長時間使用氣囊、面罩通氣，可行氣管插管、機械通氣，極低出生體重兒（胎齡<28周或<1000g）有時在出生后即給予輔助呼吸（另見1），給予表面活性物質(zhì)預防性治療。細菌性敗血癥是引起新生兒呼吸窘迫的最主要的原因，通常要進行血培養(yǎng)、應(yīng)用抗生素并給予高濃度氧。

1.Lista G, Fontana P, Castoldi F, et al: ELBW infants: To intubate or not to intubate in the delivery room?J Matern Fetal Neonatal Med 25 (supplement 4):63–65, 2012.doi: 10.3109/14767058.2012.715008

新生兒和嬰兒 CPAP

在 CPAP模式, 在整個呼吸周期保持恒定壓力，通常為5 - 7cm水柱，不需要額外的吸氣相壓力支持。CPAP使有自主呼吸的呼吸窘迫綜合征患兒保持肺泡張開，減少肺不張區(qū)域的血液分流，改善氧合。可經(jīng)鼻塞子或面罩及各類提供正壓的設(shè)備裝置提供持續(xù)正壓通氣，也可連接一個頻率設(shè)置為零的常規(guī)呼吸機來維持。

Bubble CPAP（1）是一種提供CPAP的技術(shù)含量較低的方法，其中流出管簡單地浸入水中以提供與管道在水中的深度相等的呼氣阻力（呼氣會引起水泡，因此得名)。

當呼吸障礙持續(xù)時間有限的嬰兒需要FiO2≥40%以維持可接受的PaO2（50至70 mmHg）時，需要CPAP（例如，彌漫性肺不張，輕度呼吸窘迫綜合征，肺水腫）。在這些兒童中，CPAP可能先于正壓通氣。

經(jīng)鼻CPAP的常見并發(fā)癥是胃擴張，誤吸，氣胸和鼻壓損傷。需要增加FiO2和/或壓力表明有必要進行插管（2)。

1.Gupta S, Donn SM: Continuous positive airway pressure: To bubble or not to bubble?Clin Perinatol 43(4):647–659, 2016.doi: 10.1016/j.clp.2016.07.003

2.Fedor KL: Noninvasive respiratory support in infants and children.Respir Care 62(6):699–717, 2017.doi: 10.4187/respcare.05244

適用于新生兒和嬰兒的 NIPPV

NIPPV（另見無創(chuàng)正壓通氣[NIPPV]）使用鼻塞或鼻罩提供正壓通氣。它可以同步（即，由嬰兒的吸氣力觸發(fā)）或非同步的。無創(chuàng)正壓通氣可以提供后備速率并且可以增加嬰兒的自發(fā)呼吸。峰值壓力可以設(shè)置為所需的限制。它在呼吸暫停的患者中特別有用，以便于拔管并幫助防止肺不張。NIPPV已被發(fā)現(xiàn)比鼻CPAP可以更有效地減少拔管失敗的發(fā)生率和1周內(nèi)重新插管的需要； 但是，它對慢性肺部疾病的發(fā)展或死亡率沒有影響。

新生兒和嬰兒的機械通氣

氣管插管 (ETT) 是機械通氣所必需的（另請參見 氣管插管）。

對于ETT直徑：

小于1000 g或小于28周的嬰兒，2.5mm（最?。?/p>

1000到2000 g或妊娠28到34周的嬰兒，3mm

3.5mm導管適用于體重>2000g或妊娠>34周的新生兒

如果在插管過程中持續(xù)吸入氧，插管將是安全的。首選經(jīng)口氣管插管。

對于插入深度，插入氣管插管，應(yīng)達到

體重<1kg的新生兒，插管深度距唇緣5.5 ~ 6.5cm

7-cm mark for 1 kg

體重2kg的新生兒，插管深度距唇緣8cm

體重3kg的新生兒，插管深度距唇緣9cm

胸片上氣管導管尖端應(yīng)位于鎖骨和隆突之間，與椎體T2大致吻合。如果對插管位置或通暢與否有疑問，應(yīng)拔管并用呼吸囊或面罩供氧以維持嬰兒呼吸，直到重新插入氣管插管。CO2檢測器有助于確定導管是否放置在氣道中（食管放置不會檢測到CO2）。如果患兒的情況急劇惡化（氧合狀況、動脈血氣、血壓或血流灌注的突然改變），應(yīng)立即檢查氣管內(nèi)插管的位置及通暢情況。

呼吸器通氣模式：

同步間歇指令通氣 (SIMV)

輔助控制（AC）通氣

高頻振蕩通氣

在 SIMV 中，呼吸機在一段時間內(nèi)提供一定數(shù)量的固定壓力或容量的呼吸。 器械呼吸與患者的自主呼吸同步，但也會在沒有呼吸努力的情況下進行?；颊呖梢栽诓挥|發(fā)呼吸機的情況下進行自主呼吸。

在AC中，每次患者吸氣時，呼吸機都會被觸發(fā)以提供預定體積或壓力的呼吸。如果患者沒有進行任何或足夠的呼吸，則設(shè)置備用頻率。

高頻振蕩通氣(在設(shè)定的平均氣道壓力下輸送400 ~ 900次呼吸/分鐘)可用于嬰兒，常用于極小早產(chǎn)兒（<28周妊娠）和氣體泄漏、廣泛肺不張或肺水腫的患兒。

最佳的機械通氣模式或類型取決于嬰兒的反應(yīng)。 不能簡單認為哪種呼吸模式優(yōu)于另一種，定容呼吸機也許特別適用于肺順應(yīng)性有變化或呼吸抵抗的大嬰兒，如支氣管肺發(fā)育不良的病兒，隨每次呼吸輸入設(shè)定容量的氣體以保證適當?shù)耐?。AC模式通常用于治療不太嚴重的肺部疾病和減少呼吸機依賴性，同時提供氣道壓力的小幅增加或每次自發(fā)呼吸的少量氣體。

通過對呼吸損傷嚴重程度的判定來設(shè)定呼吸機的最初參數(shù)。中度呼吸窘迫的嬰兒的常規(guī)呼吸機設(shè)置是

FiO2 = 40%

吸氣時間（IT）= 0.4秒

呼氣時間= 1.1秒（吸氣時間和呼氣時間根據(jù)速率和需求而定；吸氣時間越長氧合越好，呼氣時間越長通氣越好）

SIMV或AC速率= 40次呼吸/分鐘（取決于嬰兒的自主呼吸頻率，如果嬰兒不進行自主呼吸或呼吸頻率較低，則可能需要更高的呼吸頻率，例如60次呼吸/分鐘；較高的呼吸頻率要求吸氣和/或呼氣時間比上述時間更短）

峰值吸氣壓力（PIP）= 15 ~ 20 cmH2O，適用于極低出生體重兒和低出生體重兒，近期和足月兒可設(shè)置20 ~ 25cmH2O

呼氣末正壓（PEEP）= 5 cm H2O

應(yīng)根據(jù)嬰兒的氧合狀況、胸廓運動、呼吸音、呼吸用力情況及動脈或毛細血管血氣分析結(jié)果迅速調(diào)整這些參數(shù)。

通過增加潮氣量（調(diào)高PIP或調(diào)低PEEP）或增加通氣頻率以提高每分鐘通氣量能降低PaCO2。

PaO2通過增加FiO2或增加平均氣道壓力（增加峰值吸氣壓力和/或呼氣末正壓或延長吸氣時間）來增加。

病人觸發(fā)的呼吸模式常應(yīng)用于由病人自主呼吸啟動的同步正壓通氣。這似乎可以縮短呼吸機的使用時間，并可能減少氣壓傷。

盡量使呼吸機的工作壓力或容量處于最小狀態(tài)以防止氣壓傷和支氣管肺發(fā)育不良。只要pH≥7.25，可允許高PaCO2 （高碳酸血癥）存在。同樣，可接受PaO2低至40 mmHg，如果血壓正常且沒有代謝性酸中毒的情況下。

輔助治療是針對某些患者，是利用機械通氣的一種治療方法，其中包括：

肌松劑

鎮(zhèn)靜

一氧化氮

麻痹劑（例如維庫溴銨或泮庫溴銨）有助于氣管插管，并有助于穩(wěn)定呼吸運動和自主呼吸阻礙最佳通氣的嬰兒。 這些藥物應(yīng)有選擇地使用，并且只能由在插管和呼吸機管理方面有經(jīng)驗的人員在重癥監(jiān)護病房使用，因為如果插管失敗或意外拔管，癱瘓的嬰兒將無法自主呼吸； 此外，癱瘓嬰兒可能需要更大的呼吸機支持，這會增加氣壓創(chuàng)傷。芬太尼會引起胸壁僵硬或喉痙攣，從而導致插管困難。

最新的研究表明一種特殊的肺血管擴張劑一氧化氮5～20ppm吸入能改善肺血管收縮所致的嬰兒缺氧狀態(tài)（如特發(fā)性/持續(xù)性肺動脈高壓、肺炎或先天性膈疝），吸入一氧化氮后可能不需要行體外膜肺氧合治療。

當呼吸狀況改善，可撤離呼吸機。嬰兒撤離呼吸機可著手通過降低如下參數(shù)來實現(xiàn)：

FiO2

吸氣壓力

速率

隨著速率降低，嬰兒需要進行更多的呼吸做功。能夠在較低設(shè)置下維持充足氧合和通氣的嬰兒通常能耐受拔管。撤離呼吸機的最后一步是拔管，然后通過鼻腔（或鼻咽部）的持續(xù)正壓呼吸或無創(chuàng)正壓機械通氣給予可能的支持，最后用氧罩或鼻導管提供濕化的氧氣或空氣。

極低出生體重兒在使用甲基黃嘌呤類藥物后可順利脫離呼吸機，例如氨茶堿、茶堿、咖啡因。甲基黃嘌呤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導的呼吸興奮劑，能增加通氣力度，減少呼吸暫停和心動過緩，能使嬰兒順利地從機械通氣撤離。咖啡因是首選藥物，因為其具有較好的耐受性、容易給藥，安全、并且較少需要監(jiān)測。

糖皮質(zhì)激素曾被常規(guī)用于慢性肺病的斷奶和治療，但由于風險(如生長受損和肥厚性心肌病)大于益處，不再推薦早產(chǎn)兒使用。一個可能的例外是，作為接近絕癥的最后手段，在這種情況下，父母應(yīng)該充分了解風險。

新生兒機械通氣的并發(fā)癥較普遍，包括：

氣胸

氣管插管堵塞所致的窒息

由于來自設(shè)備的鄰近壓力導致的潰瘍、糜爛或氣道結(jié)構(gòu)變窄

支氣管肺發(fā)育不良

適用于新生兒和嬰兒的 ECMO

ECMO是一種體外循環(huán)（心肺旁路）形式，用以維持那些通過常規(guī)或振蕩呼吸機不能維持足夠氧合或通氣的呼吸衰竭嬰兒的生命。 資格標準因中心而異，但總的來說，嬰兒應(yīng)該有可逆的疾?。ɡ? 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓，先天性膈疝，難治性肺炎）并應(yīng)該進行機械通氣 < 7天。原發(fā)性心臟損害也可能是ECMO的指征。

方法：全身抗凝(通常用肝素)后，插管放置在頸內(nèi)靜脈，血液從頸內(nèi)靜脈流向膜氧合器，膜氧合器作為一個人工肺以排除二氧化碳并增加氧，氧合后的血回到頸內(nèi)靜脈（靜脈-靜脈ECMO）或頸動脈（靜脈－動脈ECMO）。然后將氧合血液循環(huán)回頸內(nèi)靜脈（靜脈ECMO）或頸動脈（靜脈動脈ECMO）。 當需要循環(huán)支持和通氣支持時（例如，難治性敗血癥）使用靜脈內(nèi)ECMO。可調(diào)節(jié)流量以期控制氧飽和度和血壓。

ECMO禁用于胎齡<34周或<2kg的新生兒，因全身肝素化血后腦室內(nèi)出血的危險大大增加。

體外膜肺氧合的并發(fā)癥包括：血栓栓塞、氣體栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)損害（如中風、驚厥）和溶血、中性粒細胞減少癥、血小板減少癥等血液系統(tǒng)問題和膽汁淤積性黃疸。

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