早期流產的最佳處理方法是什么？

發(fā)布時間： 2021-09-29 10:52:55 瀏覽次數(shù)： 8288 次 來源：英國醫(yī)學雜志中文版

徐婷婷 譯

劉興會 校

四川大學華西第二醫(yī)院婦產科

早期流產是指妊娠≤13周時發(fā)生的流產1，是一種除了造成出血和疼痛等生理效應外，還可能對女性產生毀滅性心理影響的重大生活事件2。在月經推遲、妊娠測試呈陽性的女性中，有四分之一最終會發(fā)生早期流產3。在英國，每年約有12.5萬例早期流產，其中有5萬例需住院治療4。

早期流產通常在患者發(fā)生陰道流血或腹痛等癥狀后，通過盆腔超聲檢查確診。完全流產患者體內的妊娠組織已完全排出，一般保守治療，無需進一步干預；而稽留流產或不全流產（框圖1）則需進一步干預治療。全麻手術曾是流產的標準治療方法6，但現(xiàn)在有了更廣泛的選擇（圖1）3。在過去的20年里，流產的治療已經開始向個體化護理、臨床醫(yī)生和患者共同決策的方向轉變。一項納入312例女性的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)：多達70%的流產者選擇期待治療，即等待自然流產7。女性可能對流產的治療時間有自己的偏好，或可能擔憂手術和未來的生育能力。

框圖1:早期流產的類型

稽留流產：宮腔內妊娠組織完整且無胎心搏動，可能會有輕微臨床癥狀。

不完全流產：超聲顯示部分組織已排出宮腔5，通常伴有腹痛及陰道流血。

圖1 流產管理方案

目前仍不確定不同情況下的首選方案，并且難以定義最有意義的結局，尤其是以女性角度考慮這些問題時。

不確定性的證據(jù)是什么?

不同選擇的風險和收益

我們發(fā)現(xiàn)有三篇Cochrane綜述比較了兩種或多種早期流產的處理方法?？偟膩碚f，手術治療比藥物治療和期待治療的成功率更高（圖2）。最近的一篇Cochrane綜述（共納入24項研究，5 577名女性）研究發(fā)現(xiàn)期待治療、藥物治療及手術治療三種方法治療完全流產的相對成功率分別為58%、81%和96%6。我們發(fā)現(xiàn)期待治療、藥物治療及手術治療三種治療方法在患者后續(xù)生育能力6、女性滿意度6及心理健康8方面無顯著差異，盡管這一證據(jù)等級有限且質量較低6。一項網狀meta分析發(fā)現(xiàn)，藥物治療和手術治療在實現(xiàn)孕早期將宮內組織徹底排出和副作用（如惡心、嘔吐和腹瀉）的嚴重程度方面，效果相近9。

圖2 早期流產管理的系統(tǒng)回顧和隨機對照試驗的圖表概述

你需要知道的內容

英國國家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）指南推薦：若早期流產無相關并發(fā)癥，可在確診后期待治療7~14天等待自然流產。

米索前列醇的藥物治療與手術治療的成功率相當，但尚不確定米索前列醇的最佳給藥方案、給藥途徑以及和米非司酮聯(lián)合用藥的療效。

研究結果的循證證據(jù)受妊娠女性的主觀選擇、滿意度和流產后的生育能力等影響

系統(tǒng)回顧和隨機對照試驗重點將妊娠組織完全排出和減少計劃外手術作定義為治療成功。許多女性想要及時治療流產10。不同研究中用于評估妊娠組織完全排出的定義和時間間隔不同。重要的是，時間間隔越長，期待治療和藥物治療的成功率越高。在流產研究中，主要結局和次要結局的報道以及用于它們的評估方法存在很大的異質性11。一項Cochrane綜述報道（共納入7項RCT，1 521例女性）：與手術治療相比，期待治療在2周和6~8周發(fā)生不全流產風險更高，計劃外手術清宮率更高，出血更多并且輸血的發(fā)生率較高（循證學證據(jù)質量為中到高級）12；但期待治療花費較低。然而，一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)（共納入360例參與者），兩種治療在6周時妊娠組織能否完全排出方面無統(tǒng)計學差異13。

期待治療

目前仍不確定患者應嘗試進行期待治療的持續(xù)時間。英國國家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）指南推薦超聲確診流產后，可進行7~14天的期待治療1。但出血過多者除外，因為她們可能需要緊急手術。美國婦產醫(yī)師協(xié)會（ACOG）指南認為：長達8周的期待治療可達到約80%的成功率14。如果期待治療不成功，患者可以考慮接受藥物或手術治療1。

藥物治療

Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)使用不同的米索前列醇治療方案治療流產的有效性無統(tǒng)計學差異6。尚不確定米索前列醇的最優(yōu)給藥途徑（經陰道或口服），及聯(lián)用米非司酮的作用15。PreFaiR試驗發(fā)現(xiàn)（共300例參與者），與單獨使用米索前列醇相比，在米索前列醇經陰道給藥（800 μg）前口服米非司酮（200 mg）排出妊娠組織的可能性更高16。NICE和ACOG指南目前推薦：對稽留流產者處方米索前列醇經陰道用藥（800 μg），不全流產者處方米索前列醇經陰道重復用藥（600或800 μg）1,14。在PreFaiR試驗發(fā)表后，ACOG還建議在米索前列醇用藥前24小時口服200 mg米非司酮14。

手術治療

清宮術包括全身麻醉下吸刮術和在門診手術室局麻下進行的吸宮術。有相關臨床試驗比較了兩種手術方法的成本、安全性和有效性，但缺乏可得出確切結論的數(shù)據(jù)17,18,19，而且兩種方法在妊娠組織完全清除方面似乎同樣有效。很少有患者出現(xiàn)并發(fā)癥和需要再次手術，不過仍可能出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥（如出血，感染和子宮穿孔）17。

正在進行的研究能否提供相關證據(jù)?

我們以"流產處理/治療"為關鍵詞檢索了世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺和clinicaltrials.gov網站，發(fā)現(xiàn)了5項正在進行的試驗20,21,22,23,24：其中三項試驗研究了藥物治療中不同的給藥方案和給藥途徑。我們在英國負責其中一項試驗（MIFEMISO試驗，目標人群710名參與者；ISRCTN: 17405024），另外一項試驗研究藥物治療和手術治療后下一次妊娠的時間，最后一項試驗比較了局部利多卡因與安慰劑凝膠在清宮術中的使用。

我們期待這些臨床試驗可以提供循證證據(jù)，以幫助女性和臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案。

鑒于不確定性，我們該怎么辦?

對于早孕期發(fā)生腹痛或陰道出血的女性，NICE指南建議立即轉診至當?shù)卦缭性\所進行妊娠的超聲評估1。

治療方法的選擇取決于患者意向和臨床病情。大量出血或血流動力學不穩(wěn)定女性首選急診清宮術。

NICE指南推薦進行7~14天的期待治療，而出血或出血高風險、孕早期有創(chuàng)傷史或有感染跡象者不推薦期待治療1。

要認識到這對女性來說可能是一個艱難的時期，并對她們的需求和治療意向體察入微。為治療早期流產提供準確、一致的信息，包括每一種治療方案包含什么，以及每一種方案的持續(xù)時間。

大多數(shù)女性對于如何處理流產有自己的偏好1。對有些女性來說，經歷疼痛和出血讓她們意識到已經流產并感到悲傷。而另一些女性可能因為害怕藥物或手術干預而希望選擇期待治療。還有一些女性希望盡快解決流產問題，但又不想做手術，因此藥物治療對她們而言可能是正確的選擇。不過也有些女性想盡快處理本次流產而選擇手術治療3?；颊邞摮浞至私馐中g和全身麻醉的相關風險。

應尊重患者的決定，清楚地解釋選定的治療方案，并在需要時提供支持。可以向患者及其家人介紹相應的慈善機構，如流產協(xié)會（"患者信息資源"框圖）。早期流產患者可能需要較長的時間來考慮她們的治療方案，而相關治療的文字介紹可能有助于為她們提供更多的信息并做出選擇。如果婦女表達了對未來能否懷孕的擔憂，應告知流產治療很少影響再次受孕率。一些女性希望知道在流產后多久可以開始再次備孕，醫(yī)生應讓她知道，一旦她從早孕診所出院，就可以開始備孕。

搜索策略和研究選擇

我們在Cochrane圖書館檢索了關于"早期流產"和"早期妊娠失敗"管理的系統(tǒng)評論。如果沒有Cochrane綜述，我們會在PubMed上搜索其他系統(tǒng)綜述和常用治療的個體化隨機對照試驗。優(yōu)先選擇最近發(fā)表的研究。

患者如何參與本文創(chuàng)作

我們在一家大型教學醫(yī)院的門診調查了10位有復發(fā)性流產史的女性，詢問她們在流產過程中最大的不確定因素。她們的回答顯示，患者的選擇對于流產治療方案的權衡是最重要的。因此，本文確保以患者的選擇為中心主題。

對未來研究的建議

大樣本、嚴格施行的隨機對照試驗應該比較同一治療的不同方案。例如，比較期待治療的不同持續(xù)時間和藥物治療的不同治療處方。

人群：早孕期流產患者（妊娠≤13周）

干預：流產的期待治療、藥物治療或手術治療

比較指標：流產藥物或手術治療的其他方案（如比較藥物治療方案中米非司酮和米索前列醇聯(lián)用與單獨米索前列醇治療；全麻下吸刮術和吸宮術）

結局：標準化的結果評估，如隨機化后7天妊娠組織完全排出或需進行計劃外手術的差異。

此外，還需要通過制定一組核心結局，確定標準化的以患者為中心的臨床結局。

學以致用

閱讀本篇文章后，您將為早期流產女性選擇何種治療方案?

在您當?shù)氐脑缭性\所，目前有哪些流產的管理方法?每種方法都涉及哪些過程?

患者須知

約四分之一的妊娠女性會發(fā)生流產

大多數(shù)女性在流產后仍可正常妊娠

可以和醫(yī)生討論你的治療方案，包括每個方案的利弊

一般來說，流產有三種常用的臨床治療方案

       1.期待治療——等待自然流產

       2.藥物治療——藥物促進流產發(fā)生

       3.手術治療——在局麻或全麻下接受一個小手術

目前指南推薦：早期流產若無相關并發(fā)癥，可在確診后的1~8周內進行期待治療

與其他方法相比，手術可以更快速地解決流產問題，但罕見情況下它也可能帶來嚴重的風險。期待治療和藥物治療的完全流產率與手術治療相近，但耗時長，甚至有可能后期仍需要手術治療

與你的醫(yī)生討論治療意向以做出最合適的臨床選擇

患者教育信息資源

NHS: https://www.nhs.uk/conditions/miscarriage

概述、癥狀、原因、診斷、發(fā)生的情況、術后護理和預防信息

NICE: https://www.nice.org.uk/guidance/cg154/ifp/chapter/About-this information

關于流產及其臨床管理的信息

流產協(xié)會:https://www.miscarriageassociation.org.uk/

為受到流產影響的人提供支持和信息

BMJ 2020;368:l6438

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網址: 早期流產的最佳處理方法是什么？ 中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會 http://www.gysdgmq.cn/newsview30975.html