圍術期過敏反應診治的專家共識

方向明，吳新民（執(zhí)筆人），倉靜，高鴻，徐桂萍，楊瑞，趙晶，趙嫻，黃宇光（負責人）

過敏反應指某種物質(zhì)觸發(fā)的威脅生命的全身性的高敏反應，臨床可表現(xiàn)為危及生命的氣道、呼吸和循環(huán)問題，通常伴有皮膚和黏膜改變。在我國，圍術期過敏反應的發(fā)生率并沒有確切數(shù)據(jù)；在國外，研究報道其發(fā)生率數(shù)據(jù)差異較大，為1/18600~1/351。研究表明，引起圍術期過敏反應的主要藥物或物質(zhì)為肌松藥（第一位是琥珀膽堿，其次為羅庫溴銨、維庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順阿曲庫銨）、乳膠、抗生素、明膠、脂類局麻藥、血液制品和魚精蛋白等；女性發(fā)生率高于男性，約為男性的2~2.5倍。過敏反應多為突發(fā)，難于預測。因此，需要麻醉科醫(yī)師及時診斷，迅速和正確地做出處理，才能使患者生命體征穩(wěn)定，脫離生命危險。相關報道表明，即使及時有效的救治，嚴重過敏反應的死亡率仍達3%~6%。

過敏反應最主要的機制是由特定物質(zhì)引發(fā)的體內(nèi)特異性的免疫反應，主要為IgE介導的抗原抗體反應（50~60%），少部分為IgG介導的抗原抗體反應（如右旋糖苷引發(fā)的過敏反應）?？乖贵w反應啟動后，將立即引起組胺、類胰蛋白酶、白介素、緩激肽和血小板活化因子等炎性介質(zhì)的釋放，從而導致皮膚和黏膜、氣道、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)體征和癥狀的出現(xiàn)。還有一類為類過敏反應機制，不涉及免疫球蛋白介導的抗原抗體反應，包括非特異性補體系統(tǒng)活化、激肽-激肽釋放酶系統(tǒng)活化、肥大細胞或嗜堿性粒細胞活化和介質(zhì)釋放等。

圍術期過敏反應的發(fā)生與藥物使用相關，大部分發(fā)生在麻醉誘導期間，患者往往出現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀，嚴重者可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、支氣管痙攣等。根據(jù)過敏反應的嚴重程度，其臨床表現(xiàn)分為4級。

I級：僅出現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀。表現(xiàn)為皮膚潮紅、出現(xiàn)斑丘疹和尋麻疹，可伴或不伴有血管性水腫；

II級：出現(xiàn)中度的多個器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。除表現(xiàn)皮膚、黏膜癥狀外，并伴有低血壓、心動過速、呼吸困難和胃腸道癥狀等癥狀；

III級：出現(xiàn)危及生命的單個或多個器官系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為危及生命的低血壓、心動過速或心動過緩和心律紊亂；嚴重的支氣管痙攣、皮膚和黏膜癥狀以及胃腸功能紊亂；

IV級：心臟停搏，呼吸停止。

過敏反應的嚴重程度取決于臨床癥狀出現(xiàn)的早晚和涉及器官的數(shù)量，如果癥狀出現(xiàn)非?？?，皮膚癥狀缺失、出現(xiàn)心動過緩，則病情嚴重，此時如果處理不及時，預后極差。

過敏反應的嚴重性與致敏物質(zhì)的種類，致敏物質(zhì)進入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關，還與患者原有疾病，特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關；正在接受b受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過敏反應都較為嚴重，且復蘇極為困難。

過敏反應的患者可因血管擴張、毛細血管通透性增加、回心血量減少、心輸出量下降、冠狀血管痙攣、心肌缺血、心肌收縮力受損，出現(xiàn)心力衰竭。還可因血管性水腫、支氣管痙攣、分泌物增加、氣道阻塞，引起窒息，導致缺氧。

出現(xiàn)可疑臨床癥狀時，應除外全脊麻、全麻過深、肺栓塞、氣胸、心包填塞、氣道高敏感（支氣管哮喘）和失血性休克等情況（見表1）。

表1. 圍術期過敏反應相關臨床癥狀的鑒別診斷

低血壓

    麻醉藥物過量

    椎管內(nèi)麻醉引起的血管擴張效應

    骨水泥綜合征

    羊水栓塞

    肺栓塞

    心包填塞

    三環(huán)類抗抑郁藥物應用

    大出血

    其它原因引起的休克

支氣管痙攣

    哮喘或慢性阻塞性肺疾病

    氣胸

    氣道高反應性（常合并高危因素，如哮喘、吸煙或上呼吸道感染病史）

    麻醉深度過淺

    氣管導管位置不對

    誤吸

血管性水腫或咽喉部水腫

    聲門上氣道置入或困難插管導致的局部軟組織損傷和腫脹

    血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的血管性水腫（常發(fā)生在術后1-8 h）

    遺傳性或獲得性血管性水腫

皮疹或皮疹合并低血壓、心動過速

    非特異性組胺釋放

    慢性蕁麻疹或血管性水腫急性發(fā)作

    催產(chǎn)素過量

    腸系膜牽拉綜合征

其它

    肥大細胞性疾病

麻醉中接觸某種藥物或物質(zhì)后出現(xiàn)上述典型癥狀，取血測定類胰蛋白酶和組胺水平升高，測定到特異性抗體，6周后完成所接受的藥物或物質(zhì)的皮膚試驗如為陽性，即可確定為過敏反應。

1. 組胺

過敏反應時血清組胺濃度顯著增高（> 9nM），其陽性診斷率為75%。但其半衰期僅為30~60min，臨床上難以常規(guī)檢測。

2. 類胰蛋白酶

出現(xiàn)過敏反應使a-肥大細胞溶解和b-肥大細胞激活后，15min到1h血中類胰蛋白酶即達到峰值，其半衰期為2h。因此，應在出現(xiàn)臨床癥狀1h內(nèi)、2h和24h取血測定類胰蛋白酶水平，如果其血中濃度超過24 μg/ml或基礎值的3倍即為陽性，其陽性診斷率為92%。應在我國盡快建立對類胰蛋白酶的測定，以幫助確定過敏反應的發(fā)生。

3. 特異性IgE抗體

能夠測到某種藥物或物質(zhì)的特異性IgE抗體，即可明確診斷對該藥物或物質(zhì)的過敏反應。

4. 皮膚試驗

過敏反應時消耗大量的肥大細胞和嗜堿粒細胞，應在過敏反應發(fā)生后4~6周，機體恢復正常后完成可疑藥物或物質(zhì)的皮膚點刺或皮內(nèi)注射試驗，以確定具體過敏原（見表2）。皮膚試驗的假陽性率較高，有誘發(fā)全身嚴重過敏反應的潛在風險，但在有嚴重過敏反應病史的病例中，陽性結(jié)果對判斷過敏原有較高價值。

表2. 皮試時麻醉中常用藥應該被稀釋的濃度

5. 嗜堿性粒細胞活化試驗

嗜堿性粒細胞活化試驗（Cellular Allergen Stimulation Test, CAST）是近年開始應用的變態(tài)反應學檢查方法，可檢測出被變應原激活的嗜堿性粒細胞。由于IgE介導和非免疫介導的嚴重過敏反應均可發(fā)生嗜堿性粒細胞的脫顆粒，表達于靜止嗜堿性粒細胞上的標記分子CD63明顯增加，可直接反映嗜堿性粒細胞的活化程度，是嗜堿性粒細胞活化的最佳觀測指標。CAST試驗利用以上原理，在嗜堿性粒細胞受到變應原刺激后，用流式細胞技術觀測其標記分子CD63表達的增加，檢測嗜堿性粒細胞的特異性活化，有效識別誘發(fā)嚴重過敏反應的藥物或物質(zhì)。目前此檢測方法在國內(nèi)尚處于研究階段。

患者一旦出現(xiàn)過敏反應相關癥狀，因及時評估，做出診斷，并依據(jù)患者的嚴重程度分級，及時給予相應治療。對只有相關皮膚、黏膜癥狀的I級患者，不推薦使用腎上腺素治療，但應及時給予吸氧、呼吸和循環(huán)等支持，去除過敏原。對II級及以上的過敏反應患者，首選腎上腺素予以治療，并同時采取其他相應措施，穩(wěn)定呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，挽救患者生命。

1. 及時靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素的β2受體激動作用可以緩解支氣管平滑肌痙攣，α受體激動作用可以使皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管收縮，并能興奮心肌、增加心輸出量，并使血壓上升；同時能抑制炎性介質(zhì)釋放，是過敏性休克的首選搶救藥物。

對II級患者可靜注20μg，倘若首次劑量無反應，可在2min鐘后再次靜注50μg，對尚未建立靜脈通路的患者，可予以肌肉注射腎上腺素300μg；

對于III級患者可靜注50~100μg，倘若首次劑量無反應，可在2min鐘后再次靜注200μg，必要時可持續(xù)靜脈輸注1~10 μg/min，循環(huán)受嚴重抑制時還可以持續(xù)靜脈輸注苯腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素和胰高血糖素；

對IV級患者應立即啟動心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）治療。

2. 快速輸注電解質(zhì)溶液，補充因毛細血管滲漏的液體丟失，維持有效循環(huán)容量。

1. 吸入一定濃度的氧氣，必要時氣管內(nèi)插管，機械通氣。

2. 吸入支氣管擴張劑沙丁胺醇或溴化異丙托銨。

3. 加深麻醉。

4. 可靜注氨茶堿5~6 mg/kg。

地塞米松抗炎作用強，作用持續(xù)時間長，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達峰時間長（12~24h），過敏反應時并非首選，宜選用不需代謝直接作用于其受體的氫化可的松，應立即靜注琥珀酸氫化可的松1~2 mg/kg，可6h后重復給予，24h不超過300 mg。也可靜注甲強龍1mg/kg ，最大劑量不超過1g。

目前，還沒有藥物能有效預防過敏反應的發(fā)生。沒有臨床證據(jù)表明，抗組胺藥物撲爾敏使用會對圍術期過敏反應患者產(chǎn)生危害。因此，建議在足夠的腎上腺素使用和液體治療后，可應用抗組胺藥物治療。過敏反應可在數(shù)秒或數(shù)分鐘出現(xiàn)急性期癥狀，需及時發(fā)現(xiàn)，果斷處理；晚期癥狀通常持續(xù)4~6h，也有延續(xù)達24h，始終需要在重癥監(jiān)護室實時監(jiān)測，隨時調(diào)整治療方案，始終維持生命體征正常。患者痊愈后4~6周應該完成皮膚試驗，確定過敏原，并將結(jié)果告知患者和家屬，同時填寫過敏反應警示卡記錄在案。

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來源：中華醫(yī)學會麻醉學分會

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