肥胖病人圍術(shù)期管理的常見問題與優(yōu)化

魏珂 教授

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

一、我國肥胖的流行趨勢

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》指出19%的青少年（6~17歲）BMI＞25，其中7.9%青少年BMI＞30；超過50%的成人（18歲~）BMI＞25，這意味著中國約一半成年人存在肥胖或超重。

青少年（6~17歲）

成人（18歲~）

BMI（Body Mass Index）指數(shù)，簡稱體重指數(shù)，是國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標(biāo)準(zhǔn)。

肥胖的評價標(biāo)準(zhǔn)如下圖所示：

我國肥胖患者的幾個特點包括：

腹型（蘋果型）肥胖占比高；

城市人群肥胖率較高，但城鄉(xiāng)差距在縮??；

男性肥胖增長速度高于女性；

超重和肥胖與收入呈正相關(guān)。

二、肥胖對主要器官系統(tǒng)的影響

1.氣道：咽腔脂肪堆積、短頸、頸活動受限；

2. 呼吸系統(tǒng)：睡眠呼吸暫停（OSA）、低通氣綜合征（OHS）、哮喘；

3. 心血管系統(tǒng)：高血壓、充血性心衰、深靜脈血栓、肺栓塞；

4. 消化系統(tǒng)：脂肪肝、肝硬化、膽囊疾病、肝功能障礙；

5. 內(nèi)分泌系統(tǒng)：胰島素抵抗和2型糖尿??；

6. 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)退化性疾病、關(guān)節(jié)炎；

7、代謝綜合征：中央性肥胖、高血糖、高血壓、高血脂。

三、肥胖患者圍術(shù)期主要關(guān)注點

（一）、術(shù)前肺功能評估與鍛煉

肥胖患者術(shù)前心肺功能可用登梯試驗進(jìn)行簡單評估。肥胖患者肺功能檢測早期以限制性通氣功能障礙為主，后期可合并阻塞性通氣障礙，病態(tài)肥胖多有FVC、FRC、ERV、MVV等肺儲備功能下降。除此之外，脈沖震蕩肺功能測定可測試呼吸系統(tǒng)阻力，對配合度要求低，可用于評估小氣道疾?。灰谎趸紡浬⒘考把獨夥治隹稍u價肺彌散功能。肥胖低通氣綜合征（obesity-hypoventilation syndrome，OHS）常并存低PaO2和高PaCO2。

呼吸功能鍛煉包括吸氣及呼氣功能鍛煉，其中吸氣功能主要靠膈肌功能（60%-80%），可采用腹式呼吸、深呼吸訓(xùn)練、肺活量鍛煉器等鍛煉吸氣肌功能，而呼氣功能訓(xùn)練可采用吹氣球、縮唇呼氣、咳嗽訓(xùn)練等。

病態(tài)肥胖患者術(shù)前肺功能準(zhǔn)備方案

（二）、術(shù)前心血管系統(tǒng)評估

肥胖患者全身循環(huán)血量增加，心臟長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，病態(tài)肥胖患者心臟的改變常經(jīng)過“左室肥厚—左室擴張—左心衰”的過程。代謝當(dāng)量的評估可預(yù)測心臟不良事件，但肥胖者活動障礙可能影響評估準(zhǔn)確性。改良心臟風(fēng)險指數(shù)和肥胖患者死亡風(fēng)險評估可有效評估肥胖患者術(shù)后風(fēng)險。

1.改良心臟指數(shù)（RCRI）的危險因素包括：

高風(fēng)險手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸科、腹股溝以上血管手術(shù)）；

缺血性心臟病史；

充血性心衰病史；

腦血管病史；

需胰島素控制的糖尿??；

術(shù)前肌酐>2mg/dL。

2.肥胖患者死亡風(fēng)險評估

（三） 術(shù)前禁食禁飲時間

     肥胖與普通體型患者半流質(zhì)飲食后，排空時間差別無顯著性；肥胖患者麻醉誘導(dǎo)前2h飲用清飲料300mL與通宵禁飲相比，胃內(nèi)液體殘留與胃內(nèi)PH值差別無統(tǒng)計學(xué)意義；肥胖患者無論是否合并糖尿病，通宵禁食后胃內(nèi)液體殘留量與pH值相似。因此對于普通和肥胖患者均推薦術(shù)前2小時禁飲，6小時禁食。

（四）藥代藥效學(xué)改變

肥胖對麻醉藥代藥效學(xué)的影響包括全身脂肪體積增加、心輸出量增加、血容量增加、血漿蛋白親和力的改變、腎清除率增加、脂溶性藥物體內(nèi)分布容積的增加等。

肥胖患者體重的計算

標(biāo)準(zhǔn)體重：

男性：IBW(kg)=50+0.91×(Ht-152.4cm)

女性：IBW(kg)=45.5+0.91×(Ht-152.4cm)

凈體重：

男性：LBW(kg)=(1.1*weight)-128*(weight(kg)/height(cm))2

女性：LBW(kg)=(1.07*weight)-148*(weight(kg)/height(cm))2

肥胖患者麻醉藥物劑量的計算（根據(jù)肥胖對藥代學(xué)的影響）

水溶性藥物——負(fù)荷劑量多按理想或凈體重計算；

脂溶性藥物——部分藥物負(fù)荷劑量按實際體重計算。

（五）誘導(dǎo)插管

肥胖患者誘導(dǎo)插管推薦斜坡臥位，使耳廓和胸骨保持平行。司可林導(dǎo)致的肌震顫可能增加氧耗，縮短誘導(dǎo)期缺氧耐受時間，并不適合用于肥胖患者誘導(dǎo)；羅庫溴銨-布瑞亭的組合可用于疑似困難氣道患者。

（六）麻醉維持

由于吸入麻醉藥常以原型經(jīng)呼吸道排除，體內(nèi)蓄積較少，在麻醉蘇醒方面有著獨特的優(yōu)勢，但各種吸入麻醉藥在肥胖患者全麻中的效果比較尚無一致結(jié)論。與七氟醚相比，地氟醚在肥胖患者的蘇醒速度和氣道反應(yīng)恢復(fù)方面更有優(yōu)勢。除了吸入麻醉藥，肥胖患者推薦使用短效、吸收少的麻醉藥物?；仡櫺匝芯刻崾疚肼樽磔^異丙酚TCI更容易引起PONV。另外，麻醉深度監(jiān)測可避免麻醉藥物過量

（七）通氣管理

對肥胖患者，壓力控制模式（PCV）相對容量控制模式（VCV）并無顯著差異，但在相同氣道峰壓下，PCV較VCV能獲得更大的潮氣量。PEEP和肺復(fù)張可減少術(shù)中和術(shù)后肺不張的發(fā)生。另外，體位對肺功能影響顯著，沙灘椅體位優(yōu)于平臥位或反屈氏位。

氣腹手術(shù)中的呼吸管理

全麻插管成功后采用VCV模式，設(shè)定FiO2為0.5-1，潮氣量（TV）為6-8mL/kg（理想體重），呼吸頻率10-12次/分；

30°頭高腳低位，VCV或PCV模式，根據(jù)氣道峰壓調(diào)整VT，RR，和氣道壓，保持PETCO2，在35~45mmHg，氣腹壓范圍13-15mmHg，保持Pplat≤30cmH2O；

從氣腹建立開始，每30min行肺復(fù)張一次，復(fù)張過程PEEP階梯式遞增至15cmH2O，復(fù)張結(jié)束關(guān)閉PEEP。

（八）液體管理

與正常體重患者相比，肥胖患者總血容量增加，但公斤體重液體量減少(50mL/kg vs.75mL/kg)。目前有關(guān)肥胖患者液體治療的RCT研究仍很欠缺，幾項非隨機試驗顯示：擴張性補液術(shù)后橫紋肌溶解并發(fā)癥發(fā)病率較低；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)病率更低；住院日更短。肥胖患者鼓勵早期經(jīng)胃腸道營養(yǎng)。

（九）全麻恢復(fù)期的管理

除非特殊要求，盡量保持頭高腳低位；

肌松拮抗需在肌松監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行；

術(shù)前確診困難氣道的患者蘇醒前置入鼻咽通氣道有助于減少蘇醒期氣道梗阻；

氧飽和度監(jiān)測可持續(xù)至下地活動。

（十）術(shù)后鎮(zhèn)痛及加速康復(fù)

不推薦硬膜外鎮(zhèn)痛；

盡量采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和多模式非阿片鎮(zhèn)痛方案；

PCA中阿片類靜脈鎮(zhèn)痛藥物需慎用，尤其OSA患者；

鼓勵早期下床活動；

及早撤除尿管、靜脈通道和其他影響活動的裝置。

（十一）術(shù)后呼吸支持

肥胖患者較普通患者更容易發(fā)生術(shù)后肺不張，為防止發(fā)生低氧血癥，肥胖患者推薦鼻導(dǎo)管吸氧直至氧分壓恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后頭高腳低位甚至半臥位有助于減少肺不張的發(fā)生。當(dāng)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸急促、無法解釋的心動過速等時，均應(yīng)考慮正壓通氣支持，無創(chuàng)正壓支持通常采用CPAP或BiPAP。另外，對于術(shù)前合并OSA的患者建議術(shù)后進(jìn)行CPAP治療。

（十二）術(shù)后血栓防治

術(shù)后血栓是肥胖患者術(shù)后常見并發(fā)癥，也是術(shù)后死亡的主要原因。除肥胖外，術(shù)后血栓的危險因素包括靜脈血栓史、高齡、吸煙、靜脈曲張、心臟和呼吸衰竭、OSA、雌激素類口服避孕藥。 推薦術(shù)中使用肢體加壓、階梯式壓力繃帶等；高?；颊咝g(shù)后8-12小時可啟動低劑量肝素注射；對于術(shù)前使用華法林的患者，手術(shù)前5天停藥，術(shù)后12-24h后再次使用，中間用低分子肝素橋接。

四、肥胖患者的特殊手術(shù)

（一）肥胖患者日間手術(shù)

肥胖并非是增加日間手術(shù)二次入院的獨立危險因素；BMI<40kg·m-2者無特殊要求。肥胖合并OSA患者納入條件包括術(shù)后當(dāng)晚需接受CPAP治療、術(shù)前合并癥需控制良好、術(shù)后鎮(zhèn)痛能得到良好實施等。

（二）肥胖孕產(chǎn)婦手術(shù)

糖尿病、血栓高危人群，術(shù)前抗栓治療比例較高；

產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、傷口感染風(fēng)險明顯增加；

容易發(fā)生仰臥位低血壓；

無論全麻插管或椎管內(nèi)麻醉的難度和風(fēng)險均增加。

專家簡介 PROFILE

魏珂

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院教授

主任醫(yī)師，麻醉科副主任(主持工作)。

重慶市衛(wèi)健委醫(yī)學(xué)高端人才，重慶市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人才。

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會青年學(xué)組委員；重慶市醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會委員、重慶市醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會常委；《中華麻醉學(xué)雜志》審稿專家。研究領(lǐng)域：圍術(shù)期肺損傷機制與防治、術(shù)后胃腸功能障礙與調(diào)控。

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撰文：思夢

醫(yī)學(xué)審核：魏珂教授

編輯：Mijohn.米江

校對：Michel.米萱

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