上海市兒童醫(yī)院

摘要

肥胖是兒科人群中最常見的臨床疾病之一，在日間手術期間，肥胖兒童更容易發(fā)生與肥胖相關的圍手術期呼吸不良事件(PRAEs)。為了避免或至少減少這些不良反應，應進行徹底的術前評估，并考慮特定的麻醉方法。無創(chuàng)氣道管理、保護性機械通氣、神經肌肉阻滯完全恢復和清醒拔管也有利于預防PRAEs。在術后期間，肥胖兒童必須持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況。

正文

病理生理特征和合并癥

根據(jù)考慮到兒童性別和年齡的身體質量指數(shù)(BMI)確定肥胖。因此，年齡和性別特異性BMI必須用相對于其他同齡和性別兒童的百分位數(shù)來解釋。根據(jù)世界衛(wèi)生組織，兒童期超重被定義為BMI≥+2SD，相當于98%。

兒童肥胖主要與導致合并癥的各種器官系統(tǒng)變化相關。在呼吸系統(tǒng)方面，這主要與維持氣道通暢的困難有關，包括插管困難和通氣困難，比正常兒童更易發(fā)生PRAEs。

肥胖兒童哮喘和呼吸道的感染發(fā)生率往往高于正常體重兒童。

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是影響接受麻醉的肥胖患者的一種常見病。高達80%的肥胖兒童和青少年有睡眠呼吸暫停。與其他兒童相比，大多數(shù)患有OSA的肥胖兒童具有較高的氣道阻塞風險，通氣對CO2的反應減弱，對麻醉鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，主要表現(xiàn)為阿片類藥物引起的術后呼吸抑制延長。這使他們面臨更高的呼吸系統(tǒng)不良事件的風險。

心血管合并癥也常與兒童肥胖相關，這是由于血液和每搏輸出量增加，從而心輸出量增加。此外，在肥胖兒童人群中，動脈性高血壓與BMI增加呈正相關，其發(fā)病率達到20-30%。據(jù)報道，患有OSA的兒童會出現(xiàn)左心室功能障礙，這是由于睡眠期間氧飽和度長期顯著下降的結果。

最常見的內分泌、胃腸道和神經系統(tǒng)合并癥包括2型糖尿病、胃食管反流、血脂異常、脂肪性肝炎和假腦瘤。這些合并癥的嚴重程度通常隨著肥胖的嚴重程度而增加。

術前評估

肥胖兒童日間麻醉的成功管理包括全面的術前評估，以預測日間麻醉期間的潛在困難。

由于面罩通氣和氣管插管可能存在困難，因此需要對上氣道進行體格檢查，包括評估頭頸部活動度、頜骨活動度、張口度、檢查口咽部和牙列。了解既往通氣/插管的困難以及新出現(xiàn)的上氣道阻塞癥狀和體征也很重要。對于合并哮喘的肥胖兒童，麻醉前應明確哮喘嚴重程度、目前用藥方案、就診次數(shù)、過敏情況、對體力活動的耐受性和既往麻醉史。所有哮喘患者在手術當天應保持常規(guī)用藥。急性呼吸道感染可能會增加現(xiàn)有的氣道高反應性和阻塞，并可能引起額外的圍手術期低氧。在這種情況下，擇期手術需要在呼吸道感染后至少推遲2周，直至氣道高反應性完全消退。

術前評估合并OSA的肥胖兒童的現(xiàn)有癥狀和目前的管理對預測術后可能發(fā)生的阻塞性事件具有重要意義。肥胖兒童合并此類呼吸系統(tǒng)合并癥，術前應進行肺功能檢查和臨床評估，由肺科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成。任何可疑的心臟疾病都需要由心臟科醫(yī)師進行臨床評估，并進行心電圖和超聲心動圖檢查。對于高血壓，應在手術前測量血壓，并詳細記錄與肥胖兒童身體表現(xiàn)相關的身體能力。對于合并2型糖尿病的肥胖兒童，術前血糖控制是必須的。由于沒有關于肥胖兒童可能的胃食管反流管理的明確數(shù)據(jù)，因此對這些患者的管理應與對非肥胖患者的管理相似。因此，應確保術前2 h禁止攝入清流質。

咪達唑侖術前用藥可減輕肥胖患者術前焦慮。但肥胖兒童術前使用鎮(zhèn)靜藥物存在明顯呼吸抑制、氣道梗阻、肺不張，繼而出現(xiàn)二氧化碳潴留和嚴重氧飽和度下降的風險，必須謹慎使用。因此，在術前使用鎮(zhèn)靜藥物后以及恢復期，必須通過脈搏血氧儀進行密切的血氧飽和度監(jiān)測。目前，右美托咪定鎮(zhèn)靜是兒童術前用藥的一種較好的鎮(zhèn)靜藥物。與咪達唑侖不同，較大劑量的這一藥物不會引起氣道阻塞或氣道塌陷。

肥胖兒童靜脈穿刺置管可能較困難，并且與正常體重兒童相比，第一次置管更有可能失敗。因此，肥胖兒童可能需要超聲引導下靜脈穿刺置管，以找到合適的外周或中心靜脈路徑。

術中管理

計算誘導和維持麻醉所需的最佳藥物劑量是肥胖患兒的一個重要難點。兒童肥胖與影響藥物吸收、代謝和清除的生理和藥理變化有關。

藥物劑量的計算基于患者的總體重(TBW)、理想體重(IBW)和去脂體重(LBW)。與正常體重兒童相比，肥胖兒童的LBW絕對值增加約20-40%。去脂體重可通過以下公式估算:LBW=IBW+0.3(TBW?IBW)。

藥物劑量通常基于負荷劑量的分布體積和清除率。因此，當親脂性藥物分布在脂肪少的組織和脂肪組織中時，它們的分布體積比親水性藥物大。親水性藥物的體積分布變化很小，因為它們的分布僅限于脂肪少的組織。因此，在肥胖兒童中，親脂性藥物的劑量應根據(jù)TBW計算，而親水性藥物應根據(jù)IBW計算。另一方面，基于TBW確定的高親脂性麻醉藥劑量可能導致過量，從而產生不良反應的風險。根據(jù)LBW劑量估算公式滴定親脂性麻醉藥并監(jiān)測麻醉深度可避免肥胖兒童麻醉藥物過量。

有幾種短效麻醉藥適用于日間麻醉，如丙泊酚、七氟烷、地氟烷等，其PRAEs發(fā)生率較低。如果患兒的年齡允許放置靜脈留置針，最好使用靜脈麻醉藥進行麻醉誘導。如果靜脈穿刺置管失敗，建議對肥胖兒童進行吸入誘導。

在靜脈麻醉藥中，丙泊酚被推薦用于肥胖兒童的麻醉誘導和維持。丙泊酚是一種高度親脂性藥物。因此，肥胖兒童需要更低的丙泊酚誘導劑量，應根據(jù)LBW而不是TBW來計算，以達到與正常體重兒童相同的臨床效果。肥胖兒童需要2.0 mg/kg的麻醉誘導，而非肥胖兒童需要3.2 mg/kg的麻醉誘導。

七氟烷和地氟烷是兒童麻醉誘導中最常用的吸入劑。與地氟烷相比，七氟烷具有更好的血流動力學穩(wěn)定性和更少的氣道刺激性。因此，七氟醚被推薦為肥胖兒童的首選吸入誘導劑。

肥胖兒童手術過程中的疼痛控制主要通過阿片類鎮(zhèn)痛藥物來實現(xiàn)。與長效阿片類藥物相比，短效阿片類藥物能更快恢復咽張力，預防術后呼吸抑制伴低氧血癥和高碳酸血癥。在藥代動力學方面，瑞芬太尼和阿芬太尼是有較好的術中鎮(zhèn)痛選擇，術后殘余效應最小。瑞芬太尼作為一種親水性藥物，其藥代動力學在肥胖和正常體重的受試者中沒有改變。因此，瑞芬太尼藥代動力學與LBW的關系比與TBW的關系更密切，以避免其副作用的風險。臨床上，這意味著瑞芬太尼的給藥方案應該基于IBW或LBW，而不是TBW。阿芬太尼的親脂性阿片類藥物低于芬太尼。然而，由于缺乏研究肥胖對阿芬太尼藥代動力學影響的新數(shù)據(jù)，因此有人建議將LBW和TBW作為阿芬太尼的劑量標量。

阿片類鎮(zhèn)痛藥的眾多缺點促使人們不斷尋找更理想的、副作用更少的鎮(zhèn)痛藥。因此，建議采用聯(lián)合使用非阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方法。這些技術的術中使用使術中阿片類藥物的需求量從84%減少到8%，術后嗎啡的消耗量從11%減少到6%。這種多模式方法顯著降低了呼吸抑制和意外入院的風險。最常用的非阿片類輔助鎮(zhèn)痛藥是右美托咪定、對乙酰氨基酚和氯胺酮，以及局部浸潤、外周神經阻滯和椎管阻滯等區(qū)域麻醉技術。此外，使用超聲引導下的區(qū)域麻醉技術可能會提高其在年輕患者中的效率和安全性。

在日間麻醉中，氣道管理通常通過氣管導管或喉罩(LMA)。肥胖兒童也不例外。氣管插管作為一種更安全的氣道控制技術，在腹腔鏡、頸部和耳鼻喉手術中是必要的。在插管困難的情況下，麻醉誘導前應考慮使用纖維支氣管鏡、視頻喉鏡和困難氣道車。與氣管導管相比，正常體重兒童置入喉罩時，喉痙攣、支氣管痙攣、術后咳嗽等PRAEs的發(fā)生率較低。另一方面，由于肥胖兒童胸部順應性較低，導致通氣壓力較高，增加誤吸風險。與氣管插管組相比，肥胖兒童置入喉罩需要更長的置入時間、更高的氣道峰壓、更低的肺順應性、更低的PACU停留時間、更少的術后嗆咳發(fā)生。根據(jù)TBW選擇喉罩大小可以顯著提高超重兒童的口咽漏氣壓力，為其提供更好的通氣條件。在未來，喉罩可能成為肥胖患者氣道維持的金標準。

眾所周知，兒童通常具有較高的氧耗量和較低的氧儲備，因此低氧血癥的發(fā)生比成人更快。此外，與正常體重兒童相比，肥胖兒童術中血氧飽和度降低更常見。因此，這些患者對呼吸暫停的耐受性較低，因此在麻醉誘導期間，他們有在仰臥位時迅速發(fā)生氧飽和度降低的風險。為了防止這種情況發(fā)生，一些作者建議在麻醉誘導前用100% O2充分氧合3分鐘。還有人建議使用至少5分鐘的100% O2和10 cmH2O的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，或者通過面罩通氣，施加10 cmH2O的呼氣末正壓，誘導時平臥25度，以便于氣道操作。

應調整機械通氣以適應肥胖兒童的肺生理。這是通過應用保護性通氣策略來實現(xiàn)的，該策略可以維持氧合、正常碳酸血癥和避免肺損傷。它包括使用6 ~ 8 mL/ kg IBW的潮氣量和最佳呼氣末正壓，以補償較低的功能性殘氣量。此外，建議降低氧濃度，以防止重吸收性肺不張和氧中毒。

非去極化神經肌肉阻滯藥在日間麻醉中是可行的，但殘余阻滯及其潛在的不良反應尚不完全清楚。非去極化神經肌肉阻滯劑不能完全被新斯的明逆轉時，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高。無論是在肌力完全恢復后清醒的患者還是在深度麻醉時拔除氣管導管或喉罩，深麻醉下拔管可以降低咳嗽和低氧飽和度等氣道并發(fā)癥的風險，然而與清醒拔管相比，它可能會增加氣道阻塞。深麻醉下拔管前確保自主呼吸通暢，不過度刺激氣道吸引是重要的。此外，術中使用右美托咪定使深度拔管更容易，術后恢復順利，呼吸系統(tǒng)不良事件最少。

術后管理

與正常體重兒童相比，肥胖兒童由于術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，在PACU的停留時間明顯延長，意外入院的次數(shù)增加。術后呼吸抑制的發(fā)生率較高與術中使用長效阿片類藥物有關。對這些患者必須使用脈搏血氧儀和二氧化碳圖進行密切的氧合和通氣監(jiān)測。對于已經需要術前高流量鼻導管通氣、CPAP或正壓通氣的OSA患兒，不適合進行日間麻醉。

結論

圍手術期呼吸系統(tǒng)不良事件在兒科患者日間麻醉中很常見，且常與兒童肥胖相關。術前必須全面評估危險因素，尤其是有呼吸系統(tǒng)合并癥的肥胖兒童。肥胖患兒麻醉誘導前預充氧，優(yōu)化麻醉藥物劑量，鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合右美托咪定、區(qū)域麻醉等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，應盡量減少術后呼吸抑制的風險。此外，建議采用無創(chuàng)氣道管理、保護性機械通氣、完全逆轉肌松和清醒拔管等措施，以減少PRAEs的發(fā)生。肥胖兒童術后監(jiān)護及持續(xù)氧合和通氣監(jiān)測是必要的，可加速術后康復。 

“愛兒小醉”點評

肥胖是兒科人群中最常見的臨床疾病之一，在日間手術期間，肥胖兒童更容易發(fā)生與肥胖相關的圍術期呼吸不良事件。對于肥胖兒童，應進行徹底的術前評估，并考慮特定的麻醉方法。在術后期間，對這類兒童必須持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況。盡量預防和減少圍術期呼吸不良事件的發(fā)生。  

編譯：魏思思  

審校：魏嶸  

原始文獻：

VesnaMarjanovic,Ivana Budic,Mladjan Golubovic,Christian Breschan.Perioperative respiratory adverse events during ambulatory anesthesia in obese children. Irish Journal of Medical Science

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