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重癥醫(yī)學丨急性腎損傷的治療新進展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月11日 09:03

2021年12月14日，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院潘景業(yè)教授在中華醫(yī)學會第十五次全國重癥醫(yī)學大會上作了《急性腎損傷的治療新進展》的主題報告，現(xiàn)就精彩內(nèi)容分享如下。

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溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院潘景業(yè)教授

作者簡介

教授、主任醫(yī)師、博士生導師，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院院長，浙江省危重癥智能化救治及生命支持重點實驗室主任；

教育部高等學校醫(yī)學人文素養(yǎng)與全科醫(yī)學教學指導委員會委員、中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會委員、中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會委員；

主持立項國家自然科學基金面上項目3項，省部共建重大項目1項，教育部產(chǎn)學合作協(xié)同育人項目1項，溫州市重大科技專項1項。

急性腎損傷 (AKI) 是多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，以血清肌酐迅速升高和/或尿量迅速減少為特征，表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀。

AKI的發(fā)生概率及診斷標準

成年住院患者發(fā)生AKI的概率為3%~18%。57%的患者在入ICU后1周內(nèi)出現(xiàn)AKI，其中2期或3期的AKI發(fā)生率為39%，13.5%需要接受腎臟替代治療（RRT）。

AKI歷經(jīng)了3個診斷標準，從RIFLE分級到AKIN標準，再到KDIGO診斷標準。3種標準主要是根據(jù)血清肌酐、GFR和尿量來評估腎功能。但是血清肌酐并非一種敏感指標，不能及時地反映腎功能變化，而且易受多種因素影響，不能真實反映腎小球濾過率的改變；但是尿量是最直觀、最真實的變化。因此，在ICU以尿量為目標治療AKI是非常重要的一環(huán)。

AKI的不同類型

AKI根據(jù)病因可分為腎前性、腎性以及腎后性。腎后性是需要最先排除的病因，因為有時只需要簡單的措施即可消除病因，例如沖洗堵塞尿管、取出尿路結(jié)石、手術(shù)解除良性前列腺肥大引起的膀胱出口梗阻等。實際上，大多數(shù)AKI為腎前性和腎性，而確定AKI是否為腎前性的最佳方法是補液試驗。腎功能隨補液而得到改善是腎前性AKI的最佳標志。

AKI的治療方案

（1）補液：腎前性少尿的患者首要治療措施是補液，目的是為了穩(wěn)定血流動力學。補液量應該個體化，同時注意避免液體過載，如有必要，應使用利尿劑或RRT。淀粉制品可能導致腎小管損傷，也應避免。對于大容量的補液，建議使用平衡晶體液。每小時尿量監(jiān)測對于評估相應的治療效果非常重要。

（2）利尿劑：如果液體復蘇不能解決少尿問題，應采用利尿劑治療。在使用利尿劑之前，可以通過速尿應激試驗（FST）評估患者對利尿劑的反應，以了解腎臟的儲備能力。需要注意的是，利尿劑僅在血容量充足時使用，而且要根據(jù)尿量實時動態(tài)反饋，及時進行滴定調(diào)整。

（3）腎臟替代治療：目前，補液和利尿劑仍然是AKI治療的基石。而當出現(xiàn)嚴重且無反應的高鉀血癥、尿毒癥性心包炎和肺水腫等嚴重體液酸堿平衡紊亂時，RRT是最佳選擇。

（4）其他特殊治療：在某些特定情況下，急性腎損傷需要某些特殊治療。例如使用血管活性藥物和膠體來治療肝腎綜合征和心腎綜合征；各種腎小球腎炎引起的AKI可能需要免疫抑制劑治療；急性間質(zhì)性腎炎在支持性治療下無法恢復時可能受益于激素。

目前也報道了針對AKI發(fā)病機制各個靶點的相關(guān)藥物：血管緊張素Ⅱ、腺苷受體拮抗劑用以改善腎臟微循環(huán)；α-硫辛酸、姜黃素、硒用于抗氧化；具有抗炎作用的堿性磷酸酶；直接參與基因調(diào)控的I5NP。但這些藥物大多處于基礎(chǔ)研究階段，僅血管緊張素和堿性磷酸酶在膿毒癥性AKI中做過相應的臨床研究。

文丨潘景業(yè)

編排丨付雨杰

校對丨張靜宇

審核丨邢辰

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