居家養(yǎng)老是大部分老人的主要養(yǎng)老方式，老人生活行動離不開日常起居的場所和環(huán)境，而進(jìn)行居家適老化改造，目的就在于解決老人在日常生活中存在的問題，實(shí)現(xiàn)生活的便利性，同時規(guī)避居家養(yǎng)老環(huán)境中存在的種種危險因素，讓老人享受到更舒適且安全的生活環(huán)境。

一：個案背景

案主是A村人，出生于1936年，4歲時，父親去世，母親改嫁，由奶奶撫養(yǎng)，不久后送去B村做童養(yǎng)媳。多年后，16歲的案主被送回A村，與叔叔一起生活，幫叔叔放牛，因家庭條件困難，從來沒有讀過書。案主19歲嫁到C村，與丈夫生育2個兒子4個女兒，因孕產(chǎn)期沒有得到適當(dāng)?shù)男蒺B(yǎng)和調(diào)理，身體落下了月子病。案主47歲那年，丈夫病逝，留下案主一人照顧和養(yǎng)育子女?，F(xiàn)在，案主患有月子病、慢性氣管炎、心悸等身體問題，需要經(jīng)?？床∮盟?，目前住在閣樓，自理生活。

二：預(yù)估分析

生理層面

案主體型高瘦，因生小孩沒有得到適當(dāng)?shù)男蒺B(yǎng)和調(diào)理，身體落下了月子病，備受腰腿關(guān)節(jié)風(fēng)濕疼痛困擾幾十年，隨著年齡的增長，老年慢性氣管炎、心悸等疾病問題也隨之出現(xiàn)，需要經(jīng)常看病用藥。每逢下雨起風(fēng)，案主腰腿容易疼痛無力，行動能力大不如從前，尤其感覺上廁所起身出現(xiàn)困難。

社會層面

案主在47歲時，丈夫病逝，艱辛養(yǎng)育子女。案主一直以務(wù)農(nóng)生活，54歲時去市區(qū)打工7年，之后回到村子一邊幫忙帶孫子一邊找山草藥來賣，直到74歲做不動才停下來?，F(xiàn)在，案主與小兒子同住一棟樓，小兒子妻兒外出打工，小兒子工作早出晚歸。案主因經(jīng)濟(jì)條件有限沒有購買養(yǎng)老保險，經(jīng)濟(jì)來源僅靠每月300元的老人金和子女支持。案主日?；顒臃秶蠖嘣诩遥^少到社區(qū)。

心理層面

案主從小失去父母，在艱苦的環(huán)境中成長，生活經(jīng)歷迫使案主獨(dú)立堅強(qiáng)地面對生活。案主在丈夫離世后，忍耐悲痛，省吃儉用，含辛茹苦地養(yǎng)育子女，維持家庭，直到有能力拆瓦房蓋新房。之后，案主把房子的一樓分給了大兒子，二樓分給了小兒子，自己選了位一樓和二樓之間的閣樓，日常在一樓做飯活動，案主對此感到滿足。案主上閣樓的樓梯沒有扶手，案主會摸墻小心步行上下，但有一次下樓途中不小心再次踩空跌倒，從此案主對跌倒心存恐懼。

主要問題：

1）案主長期患病，年齡增長使身體開始出現(xiàn)衰老退化，感覺如廁起身困難。加上，案主日常住在上下沒有扶手的閣樓，有一定的居家環(huán)境安全隱患。

2）案主經(jīng)歷兩次跌倒，雖然沒有受傷很嚴(yán)重，但心理害怕跌倒的發(fā)生，有跌倒畏懼心理。

2、需求分析：

1）案主患月子病幾十年，進(jìn)入老年期后，老年疾病開始出現(xiàn)，身體功能發(fā)生退化，對家庭日常起居的環(huán)境適應(yīng)性變差，有居家環(huán)境適老化改造的需求。

2）案主沒有讀過書，缺少跌倒預(yù)防的意識，兩次跌倒事故后，更加擔(dān)心自己發(fā)生跌倒，有增強(qiáng)防跌的意識及能力，做好跌倒預(yù)防的需求。

（三）服務(wù)計劃

1.服務(wù)目標(biāo)

1、案主居家環(huán)境得到適老化改造，居家安全得到保障。

2、案主參與防跌相關(guān)活動，防跌意識技巧得到提升。

2、理論支持

社會支持網(wǎng)絡(luò)指的是一組個人之間的接觸，通過這些接觸，個人得以維持社會身份并且獲得情緒支持、物質(zhì)援助和服務(wù)、信息與新的社會接觸。依據(jù)社會支持理論的觀點(diǎn)，一個人所擁有的社會支持網(wǎng)絡(luò)越強(qiáng)大，就能夠越好地應(yīng)對各種來自環(huán)境的挑戰(zhàn)。個人所擁有的資源又可以分為個人資源和社會資源。個人資源包括個人的自我功能和應(yīng)對能力，后者是指個人社會網(wǎng)絡(luò)中的廣度和網(wǎng)絡(luò)中的人所能提供的社會支持功能的程度。以社會支持理論取向的社會工作，強(qiáng)調(diào)通過干預(yù)個人的社會網(wǎng)絡(luò)來改變其在個人生活中的作用。特別對那些社會網(wǎng)絡(luò)資源不足或者利用社會網(wǎng)絡(luò)的能力不足的個體，社會工作者致力于給他們以必要的幫助，幫助他們擴(kuò)大社會網(wǎng)絡(luò)資源，提高其利用社會網(wǎng)絡(luò)的能力。

認(rèn)知行為理論是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，它是認(rèn)知理論和行為理論的整合，是對認(rèn)知和行為理論所存在缺陷的一種批評和發(fā)展，但是卻不是簡單的相加，或者拼湊。具有代表性的有艾利斯的合理情緒行為療法，貝克和梅肯鮑姆的認(rèn)知行為矯正技術(shù)等。認(rèn)知行為強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動在心理或行為問題中的發(fā)生作用。

案主一生經(jīng)歷許多波折，早年喪偶，受盡艱辛，如今年老身體衰退，居家養(yǎng)老生活，但身體對居家環(huán)境適應(yīng)性變?nèi)?，可以通過個案的介入，增強(qiáng)案主的支持，引導(dǎo)案主如何正確預(yù)防跌倒，同時促進(jìn)案主發(fā)揮身邊優(yōu)勢資源，使自己更好更安全地度過晚年生活。

2.服務(wù)策略

第一階段：評估案主的居家安全環(huán)境，與案主協(xié)商改造計劃。

第二階段：鏈接相關(guān)資源，協(xié)助案主進(jìn)行居家安全環(huán)境改造。

第三階段：分析案主過去跌倒的情況，協(xié)助案主增強(qiáng)防跌意識及技能。

第四階段：引導(dǎo)案主與子女溝通交流，獲得更多的家庭支持，促進(jìn)居家環(huán)境進(jìn)一步改善。

第五階段：鞏固案主的良好防跌意識和行為，生活適應(yīng)能力得到增強(qiáng)。

三、服務(wù)過程

第一階段：評估案主的居家安全環(huán)境，與案主協(xié)商改造計劃。

通過居家安全環(huán)境評估量表對案主的家庭環(huán)境進(jìn)行了評估，48個家庭安全項目中，2分以下的共有25項，其中15項沒有得0分，10項得分1分。案主負(fù)向得分比較大，表明居家環(huán)境需要改進(jìn)。案主表示自己上廁所起身時需要借物出力，感覺如廁存在困難，有改善廁所安全環(huán)境的需要。社工根據(jù)評估的情況，向案主澄清沒有扶手的廁所對老人家來說安全隱患很大，與案主協(xié)商改造計劃。接著，社工表示會留意相關(guān)資源，協(xié)助案主進(jìn)行廁所安全環(huán)境改善，同時也表示如廁的安全必然重要，但居家安全涉及多方面，就比如對于老人家而言，睡閣樓可能會有很多不便的地方，又或者物品擺放，用電安全等等也會有一定的安全隱患，也值得引起案主的關(guān)注。

第二階段：鏈接相關(guān)資源，協(xié)助案主進(jìn)行居家安全環(huán)境改造。

鑒于案主家庭經(jīng)濟(jì)一般，日常省吃儉用，于是社工協(xié)助案主申請廁所扶手，并說明扶手安裝事宜。案主對能申請廁所安全扶手感到滿足，理解安裝說明，但由于地方有限，案主在廁所內(nèi)的搭建間易小煤氣灶方便生活，條件的限制導(dǎo)致案主居家安全環(huán)境較差。社工引導(dǎo)案主重視居家安全，同時鼓勵案主和子女進(jìn)行居家安全改造的溝通和交流。在后續(xù)跟進(jìn)中，在社工一邊協(xié)助案主申請廁所扶手，一邊關(guān)注案主與家人的溝通結(jié)果。案主自知身體不如從前，為了保障自己如廁的安全與便利，已經(jīng)與兒子商量安裝事宜，并得到大兒子的支持。社工肯定案主積極與家人溝通交流，表示家庭支持有助于案主的安全保障。接著，社工也了解到案主兒子會幫案主交電費(fèi)，但案主在用電方面還是比較節(jié)省。社工提醒案主注意保持廁所通風(fēng)、干爽，及室內(nèi)照明等等，案主居家安全意識仍需提高，在后續(xù)的服務(wù)中，社工也會根據(jù)案主的生活情況，向案主介紹相關(guān)的安全知識。案主也對服務(wù)計劃表示認(rèn)同，表示會認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)安全知識。

第三階段：分析案主過去跌倒的情況，協(xié)助案主增強(qiáng)防跌意識及技能。

社工跟進(jìn)了解到案主在大兒子的幫助下完成了廁所扶手的安裝，案主在扶手的幫助下，感覺廁所起身是省力了，廁所空間的改變，更讓其行動方便，耐用結(jié)實(shí)的扶手減少了很多如廁上的困難，廁所環(huán)境適老化得到改善。案主能適應(yīng)扶手的使用，耐用結(jié)實(shí)的扶手減少了案主很多如廁上的困難，居家安全有保障。接著，社工了解案主過去跌倒的情況，理解案主的心情。案主表示之前下樓時不小心踩空跌倒了兩次，雖然沒傷到要害，但心里還是很害怕的。社工安慰案主不要過于擔(dān)憂，并告知案主引導(dǎo)跌倒有內(nèi)在的原因和外在的原因，邀請案主參加社工站在利逕村開展的“快樂不倒翁”防跌宣傳活動，通過活動了解更多的跌倒知識，并認(rèn)知跌倒的正確預(yù)防方法和技巧，為居家安全提前做準(zhǔn)備。案主表示自己沒有讀過書，過去都是單憑個人經(jīng)驗或者他人摸索的經(jīng)驗，從來沒有學(xué)過如何防跌，也期待通過活動豐富自己防跌方面的知識。

案主參與防跌宣傳活動得到了積極的影響，能重視老人下雨天應(yīng)該減少外出，不適先自行用藥，等天晴再去就醫(yī)，避免滑倒發(fā)生，防跌意識有所增強(qiáng)。但是，案主認(rèn)為自己住閣樓生活得比較舒服，可以與兒子們保持聯(lián)系，并沒有重視樓梯安全隱患。社工肯定案主雨天注意防跌的意識，同時再次說明案主的身體情況是不適合住閣樓的，要繼續(xù)住在閣樓就要認(rèn)真考慮如何保障安全。接著，社工引導(dǎo)案主思考樓梯裝扶手對自己日常生活和居家安全起到的積極作用，鼓勵案主考慮安全，也可以對居家樓梯進(jìn)行適老化改造。案主表示以前兒子提過在樓梯裝扶手，只是當(dāng)時自己年輕，覺得沒有那個必要，也想著能省則省，但現(xiàn)在自己用了廁所扶手后，感覺如廁安全方便很多，沒有了之前的顧慮和擔(dān)心，這對自己幫助很大，認(rèn)為樓梯裝扶手應(yīng)該對自己日常生活和居家安全也會起到很大的作用。案主的防跌意識進(jìn)一步提升，對樓梯安裝扶手持積極的態(tài)度。

第四階段：引導(dǎo)案主與子女溝通交流，獲得更多的家庭支持，促進(jìn)居家環(huán)境進(jìn)一步改善。

社工肯定安裝樓梯扶手對住閣樓的案主來說是非常實(shí)用和安全的措施，并舉例子像城市里很多住樓上的老人經(jīng)常上下樓梯，而樓梯有扶手比樓梯沒有扶手的跌倒事故要少，鼓勵案主與家人重新溝通，因為老人健康安全，就是年輕人的幸福。在社工的支持和鼓勵下，案主積極與兒子交流溝通，共同重視長者居家環(huán)境安全。案主獲得家人的關(guān)注和支持，日常行走的樓梯得到安全扶手和感應(yīng)燈等環(huán)境適老化的改造，促進(jìn)案主居家安全的保障，還進(jìn)一步提升了案主預(yù)防跌倒的自信心。  

第五階段：鞏固案主的良好防跌意識和行為，生活適應(yīng)能力得到增強(qiáng)。

案主能夠自己維持一定的交友圈，日常有穩(wěn)定的交流對象，社會交往狀況良好，并愿意花錢購買祛風(fēng)拔罐器對身體健康進(jìn)行維護(hù)，也堅持做防跌平衡動作。案主的防跌能力有所進(jìn)步。案主對已改造的居家環(huán)境適應(yīng)良好，自身習(xí)慣也得到了改善，并能自主發(fā)現(xiàn)居家環(huán)境中存在其他的不足，并主動進(jìn)行改造，案主自我面對和處理問題的能力增強(qiáng)，跌倒預(yù)防的信心充分得到了提升和鞏固。案主表示會保持自己積極的改變，讓自己更好地面對和適應(yīng)接下來的生活。

四、個案評估

目標(biāo)評估：

1、案主居家環(huán)境得到適老化改造，居家安全得到保障。

社工先是協(xié)助案主鏈接廁所扶手進(jìn)行廁所安全改造，擴(kuò)大了廁所空間度，提升案主如廁的方便性和安全性。接著，社工引導(dǎo)案主認(rèn)識到居家環(huán)境中存在的其他安全問題，尤其住閣樓的安全隱患，鼓勵案主與家人溝通，并獲得家人的支持，促成樓梯扶手安裝的改造，保障了案主適應(yīng)上下樓梯的環(huán)境安全。案主現(xiàn)在不但習(xí)慣了廁所扶手的使用，也形成了下上扶樓梯扶手的良好習(xí)慣行為，居家安全得到了穩(wěn)定的保障。最后，對比案主前后得居家環(huán)境安全評估量表，案主的居家環(huán)境明顯得到了良好得改善，獲分有所提高。

2、案主參與防跌相關(guān)活動，防跌意識技巧得到提升。

經(jīng)過社工的引導(dǎo)，案主積極參與“快樂不倒翁”防跌宣傳活動，對跌倒的認(rèn)識增多，防跌的意識有所提升。社工保持關(guān)注案主使用廁所扶手的狀況，也關(guān)注案主居家存在的其他安全隱患，并引導(dǎo)案主的重視。案主通過比對廁所扶手使用的情況，也自主思考樓梯扶手對自己的作用。案主的跌倒意識增強(qiáng)，對防跌的態(tài)度也有了進(jìn)一步的提升。于是，社工引導(dǎo)案主與家人進(jìn)一步進(jìn)行居家環(huán)境安全改造的溝通交流。在社工的鼓勵和支持下，案主獲得了更多的家庭支持，減少了案主居家安全隱患。案主現(xiàn)在保持身體健康維護(hù)，積極改善生活環(huán)境適老化，并養(yǎng)成了良好的生活行為習(xí)慣等，案主的防跌意識及防跌能力都得到了提升。

五、個案反思

本個案運(yùn)用了社會支持理論和認(rèn)知行為理論展開跟進(jìn)。社工首先根據(jù)案主的問題和需求協(xié)助案主鏈接廁所扶手，促進(jìn)案主改善廁所環(huán)境，及輔助案主起身，增強(qiáng)了案主對廁所使用的適應(yīng)能力。對于案主過往跌倒發(fā)生后存在的恐懼心理，社工表示理解的同時，也引導(dǎo)案主正確地看待跌倒，并邀請案主參與防跌宣傳活動，增加案主對跌倒的認(rèn)識，促進(jìn)防跌意識的提升。于是，社工引導(dǎo)案主思考廁所得到扶手改善給自己帶來的積極影響，增強(qiáng)案主對居家環(huán)境適老化改造的認(rèn)可，使案主有了樓梯也裝扶手的想法。

社工鼓勵案主積極與家人溝通交流進(jìn)一步的居家環(huán)境改造，最終，通過案主與家人的共同努力，完成了樓梯扶手安裝及感應(yīng)燈增加的改造。案主對居家環(huán)境安全改造適應(yīng)良好，并在大家的支持和鼓勵下，慢慢形成了良好的行為習(xí)慣，緩解了因生理機(jī)能變化導(dǎo)致的生活不適。

居家養(yǎng)老是大部分老人的主要養(yǎng)老方式，老人生活行動離不開日常起居的場所和環(huán)境，而進(jìn)行居家適老化改造，目的就在于解決老人在日常生活中存在的問題，實(shí)現(xiàn)生活的便利性，同時規(guī)避居家養(yǎng)老環(huán)境中存在的種種危險因素，讓老人享受到更舒適且安全的生活環(huán)境。而社會上大部分老人都是以子女家庭考慮優(yōu)先，往往忽略了自己的需求，不知人老體衰是必經(jīng)之路，老時無法適應(yīng)環(huán)境的時候，可以通過環(huán)境改造來讓人過得舒適方便點(diǎn)，環(huán)境適老化改造值得讓廣大人民群眾重視，日后工作服務(wù)中可以多做宣傳。另外，作為年輕的一代也應(yīng)該對家中老人有更多的關(guān)注和支持，家庭支持是促進(jìn)老人改變和進(jìn)步的關(guān)鍵因素。敬老扶老愛老是中國傳統(tǒng)的美德依然值得不斷的傳承。

作者：廣州懷德社會工作服務(wù)中心 姚麗銀

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