覃其煌1, 2，梁新枝1△，梁達強1，鄧楨翰1，丘志河1，李盛1，吳冰1，李瑛1，李皓1，柳海峰1，陸偉1, 2

1. 深圳大學第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）運動醫(yī)學科（廣東深圳  518000）

2. 汕頭大學醫(yī)學院（廣東汕頭  515041）

△共同第一作者

基金項目：廣東省自然科學基金資助項目（2018A030313834）

通信作者：柳海峰，Email：819811255@qq.com；陸偉，Email：13922855513@139.com

關(guān)鍵詞：復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；改良 Latarjet 手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡；彈性固定；肩關(guān)節(jié)退變

引用本文：覃其煌，梁新枝，梁達強, 等. 改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置對肩關(guān)節(jié)退變影響的影像學研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 414-419. doi: 10.7507/1002-1892.202011089

 摘　要

目的    探討改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)治療伴有明顯肩胛盂前緣骨缺損的肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位時，移植骨塊偏外放置在術(shù)后中期對肩關(guān)節(jié)退變的影響。

方法    回顧分析 2015 年 1 月—2016 年 11 月收治且符合選擇標準的 18 例肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位伴肩胛盂前緣骨缺損患者臨床資料，均接受改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定Latarjet 手術(shù)。男 12 例，女 6 例；年齡 19～37 歲，平均 26.2 歲。肩關(guān)節(jié)脫位 4～30 次，平均 8.8 次。病程 8～49 個月，平均 23.8 個月。肩胛盂前緣骨缺損為 20%～29%，平均 25.2%。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定嚴重指數(shù)評分（ISIS）為 7～10分，平均 7.6 分。肩關(guān)節(jié)退變 Samilson-Prieto 分級：0 級 13 例，Ⅰ級 3 例，Ⅱ級 2 例。手術(shù)前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）、Walch-Duplay 評分、Rowe 評分和肩關(guān)節(jié)活動度評價臨床療效。影像學觀察肩關(guān)節(jié)退變情況以及移植骨塊位置、肩胛盂塑形情況。

結(jié)果    術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間 55～62 個月，平均 59.6 個月。無血管神經(jīng)損傷、感染、固定物和移植骨塊相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)和翻修患者?；颊呔謴驼Ｉ?，17 例重返運動。末次隨訪時，VAS 評分較術(shù)前明顯降低，ASES 評分、Walch-Duplay 評分、Rowe 評分明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外展 90° 外旋、0° 外旋和外展 90° 內(nèi)旋活動度與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。術(shù)后即刻三維 CT 顯示所有移植骨塊中心在肩胛盂 En-face 面上位于 3∶30～4∶30（右肩）或 7∶40～8∶20（左肩）位置，無移植骨塊過高或過低；在 CT 橫斷面上相對于肩胛盂偏外 2.3～4.6 mm，平均 3.5 mm?；颊咝g(shù)后 36、48 個月及末次隨訪時的肩關(guān)節(jié)退變 Samilson-Prieto 分級與術(shù)前一致，均未進展。所有移植骨塊在術(shù)后 24 個月內(nèi)塑形達穩(wěn)定，在三維 CT 肩胛盂 En-face 面顯示塑形后的肩胛盂外形為與正常肩胛盂相近的正梨形，在 CT 橫斷面上為與肩胛盂齊平并形成與肱骨頭圓形近似的弧形。末次隨訪時肩胛盂外形與術(shù)后 24 個月比較無明顯變化。

結(jié)論    改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置，術(shù)后中期未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進展的影像學改變。

正　文

Latarjet 手術(shù)被視為治療伴有明顯肩胛盂前緣骨缺損的肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位的“金標準”，傳統(tǒng)Latarjet 手術(shù)采用螺釘硬性固定移植骨塊，獲得了較好臨床療效[1-3]。然而，隨著臨床應用增多及隨訪時間延長，研究發(fā)現(xiàn)螺釘硬性固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進展率可高達 20%～25%[2]。在諸多引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進展的危險因素中，移植骨塊偏外放置[2, 4-6]和螺釘相關(guān)因素（如螺釘成角[7]、裸露[8]、突出[9]等）的影響尤為明顯。2016 年 Boileau 等[10]報道采用關(guān)節(jié)鏡下線袢法 Latarjet 手術(shù)治療此類患者。該術(shù)式利用線袢彈性固定代替?zhèn)鹘y(tǒng)螺釘硬性固定，并采用特制的導向系統(tǒng)進行移植骨塊定位，術(shù)中 96% 移植骨塊固定位置與肩胛盂齊平，降低了移植骨塊偏外放置比例，有效避免了引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進展的兩大主要危險因素。

但 Boileau 等[10]提出的術(shù)式是在關(guān)節(jié)鏡下截取喙突且需要 6～7 個關(guān)節(jié)鏡入路，操作相對復雜、費時。因此，我們提出改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定Latarjet 手術(shù)[11]，主要改良點包括采用開放小切口截取及修整喙突；術(shù)中只需要 3 個關(guān)節(jié)鏡入路；采用套管置線避免在向后牽拉喙突、縫線時造成軟組織纏繞；采用骨塊防旋裝置（防旋轉(zhuǎn)線和錨釘）；在交換棒保護腋神經(jīng)下從后向前、由內(nèi)到外劈開肩胛下肌腱。以上改良措施使移植骨塊愈合面新鮮化更簡單徹底、操作更簡便、骨塊更穩(wěn)定、對腋神經(jīng)和肩胛下肌腱損傷更小，同時手術(shù)時間也大大縮短。前期臨床應用該改良術(shù)式并隨訪3 年療效[12]與 Boileau 等[13]報道相似。此外，我們還發(fā)現(xiàn)偏外放置的移植骨塊術(shù)后塑形更好，塑形穩(wěn)定后的肩胛盂更接近正常形態(tài)，而且在 3 年隨訪中移植骨塊偏外放置患者均未見肩關(guān)節(jié)退變或退變加快的影像學改變。為進一步明確隨時間延長此類患者肩關(guān)節(jié)退變情況，我們進行了進一步隨訪。報告如下。

1

臨 床 資 料

1.1    患者選擇標準

納入標準：① 年齡<40 歲；② 外傷性肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位；③ 肩胛盂前緣骨缺損>20%、肩胛盂前緣骨缺損>15%+肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定嚴重指數(shù)評分（ISIS）>6 分或者肩胛盂前緣骨缺損 10%～15%+有對抗性運動需求；④ 術(shù)后 CT 掃描證實移植骨塊偏外放置（骨塊相對于肩胛盂偏外≥2 mm）。排除標準：① 翻修患者；② 關(guān)節(jié)松弛癥者；③ 癲癇或有基礎疾病者。2015 年 1 月—2016 年 11 月，共 18例患者符合選擇標準納入研究。

1.2    一般資料

本組男 12 例，女 6 例；年齡 19～37 歲，平均26.2 歲。左肩 6 例，右肩 12 例。肩關(guān)節(jié)脫位 4～30次，平均 8.8 次。病程 8～49 個月，平均 23.8 個月。肩胛盂前緣骨缺損 20%～29%，平均 25.2%。ISIS 評分 7～10 分，平均 7.6 分。肩關(guān)節(jié)退變Samilson-Prieto 分級[14]：0 級 13 例，Ⅰ級 3 例，Ⅱ級2 例。

1.3    手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師于 30° 關(guān)節(jié)鏡下操作完成。全麻聯(lián)合臂叢阻滯麻醉下，患者取沙灘椅位。 

1.3.1    喙突截取　于喙突尖端向下作長 2.5 cm 小切口，分離后暴露喙突，切斷喙肩韌帶與大部分胸小肌，喙突截骨長度 2 cm，喙突蒂長 4～5 cm。用擺鋸新鮮化喙突底面后，于底面中心向上表面鉆制直徑 2.5 mm 骨道，上表面放置 Endobutton（施樂輝公司，美國），從 Endobutton 中央 2 孔穿入 3 條高強線并穿過喙突中央骨道，備用。在距喙突截骨端3 mm 側(cè)方鉆制直徑 1.5 mm 骨道（與喙突中央骨道垂直），放置防旋轉(zhuǎn)線備用，必要時可以在聯(lián)合腱根部放置 1 條牽引線。喙突修整完畢后，將喙突、喙突上預置的所有縫線置入套管并置入切口內(nèi)。將該切口部分縫合關(guān)閉，作為前側(cè)入路使用。 

1.3.2    肩胛下肌腱劈開與肩胛盂骨床準備　建立關(guān)節(jié)鏡常規(guī)后側(cè)入路并置入關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡引導下建立前外側(cè)入路，觀察肩胛盂缺損及 Hill-Sachs 病變，清理肩袖間隙組織，保留不影響視野的關(guān)節(jié)囊和滑膜，用射頻標記肩胛盂右肩 4∶00、左肩 8∶00位置（相當于肩胛下肌腱上緣與肩胛盂缺損下緣中點）。

采用由后向前、由內(nèi)向外方法劈開肩胛下肌腱。首先在肩關(guān)節(jié)中立位，于肩胛盂右肩 4∶30、左肩 8∶30 位置用射頻劈開肩胛下肌腱后方關(guān)節(jié)囊、肌膜和肌腹，直達肩胛下肌腱前方肌膜并開一個小窗；于前側(cè)入路置入交換棒，穿過肩胛下肌腱劈開的小窗并向上牽引肩胛下肌腱，將其放置在肩胛盂平面以保護內(nèi)側(cè)腋神經(jīng)，用射頻繼續(xù)由內(nèi)向外劈開肩胛下肌腱至寬 1.2 cm 即可。然后從前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，觀察并新鮮化肩胛盂。

1.3.3    肩胛盂骨道鉆制、喙突轉(zhuǎn)位與固定　于前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，后側(cè)入路置入交換棒，放置特制的 8 mm 雙筒定位器；在交換棒引導下，于標記的肩胛盂位置鉆入 2.4 mm 導針，用 4.5 mm Endobutton 鉆擴孔后穿入 PDS 導線，并將該導線經(jīng)肩胛下肌腱裂口從前側(cè)入路拉出，引導預先留置的喙突 Endobutton 3 條高強線及防旋轉(zhuǎn)線經(jīng)肩胛盂骨道從后側(cè)入路拉出，并將喙突骨塊經(jīng)肩胛下肌腱拉入關(guān)節(jié)并貼合至肩胛盂。用防旋轉(zhuǎn)線調(diào)節(jié)喙突位置，并用 Pushlock錨釘（銳適公司，美國）將其固定于右肩 3∶00、左肩 9∶00 位置，使喙突與肩胛盂緊密貼合，防止喙突旋轉(zhuǎn)。最后從后側(cè)入路觀察移植骨塊表面與肩胛盂的關(guān)系，關(guān)節(jié)囊無需再縫合處理。

1.4    術(shù)后處理

術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)外展 30°、外旋 0° 支具固定6 周；2 周后開始肩關(guān)節(jié)被動鐘擺鍛煉；6 周去除支具后，在醫(yī)師指導下進行主動康復訓練，并逐漸恢復正常生活。術(shù)后 6 個月內(nèi)避免肱二頭肌腱主動大幅度鍛煉。

1.5    療效評價指標

術(shù)前以及術(shù)后 6 個月、1 年及之后每年 1 次，對患者進行定期隨訪。

1.5.1    臨床療效評估　觀察患者運動水平恢復程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況，測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外展 90° 外旋、0° 外旋和外展 90° 內(nèi)旋活動度，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）、Walch-Duplay 評分和 Rowe 評分，綜合評估臨床療效。

1.5.2    影像學評估　術(shù)后即刻行三維 CT 檢查，其中在肩胛盂 En-face 面上觀察移植骨塊的中心位置，以右肩 3∶00～5∶00、左肩 7∶00～9∶00 為最佳位置，右肩高于 3∶00 表示過高、低于 5∶00 表示過低，左肩高于 9∶00 表示過高、低于 7∶00 表示過低[15]；根據(jù) Samim 等[16]提出的方法在 CT 肩胛盂橫斷面上觀察移植骨塊相對于肩胛盂位置。隨訪期間，采用肩胛骨前后位（肩關(guān)節(jié)切線位）X 線片聯(lián)合三維 CT 觀察肩關(guān)節(jié)間隙和骨贅增生情況，并參照 Samilson-Prieto 分級[14]評估肩關(guān)節(jié)退變情況；CT 觀察移植骨塊的塑形情況。

1.6    統(tǒng)計學方法

采用 SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，手術(shù)前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。

2

結(jié)　果

2.1    臨床療效評估

術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間 55～62 個月，平均 59.6 個月。術(shù)后均無血管神經(jīng)損傷、感染、固定物和移植骨塊相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔謴驼Ｉ?，17 例（94.4%）重返運動且恢復傷前運動水平，其中 15 例（83.3%）可進行較術(shù)前更劇烈的運動。隨訪期間無肩關(guān)節(jié)脫位復發(fā)和翻修患者。

末次隨訪時，VAS 評分較術(shù)前明顯降低，ASES評分、Walch-Duplay 評分及 Rowe 評分明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 1。肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外展 90° 外旋、0° 外旋和外展 90° 內(nèi)旋活動度與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 2。

2.2    影像學評估

術(shù)后即刻三維 CT 顯示所有移植骨塊中心在肩胛盂 En-face 面上位于 3∶30～4∶30（右肩）或7∶40～8∶20（左肩）位置，無移植骨塊過高或過低。在 CT 橫斷面上，所有移植骨塊相對于肩胛盂偏外 2.3～4.6 mm，平均 3.5 mm。

術(shù)后 36、48 個月及末次隨訪時，肩關(guān)節(jié)退變Samilson-Prieto 分級與術(shù)前一致，均未進展。術(shù)后24 個月移植骨塊形態(tài)趨于穩(wěn)定，在三維 CT 肩胛盂En-face 面上顯示塑形后的肩胛盂外形為與正常肩胛盂相近的正梨形，在 CT 橫斷面上顯示為與肩胛盂齊平并形成與肱骨頭圓形近似的弧形。末次隨訪時，肩胛盂外形與術(shù)后 24 個月比較無明顯變化。見圖 1。

圖 1     患者，女，37 歲，右側(cè)肩關(guān)節(jié)復發(fā)性前脫位伴肩胛盂前緣骨缺損 24%     a. 術(shù)后即刻三維 CT 示移植骨塊中心在肩胛盂 En-face面上位于 3∶30 位置；b. 術(shù)后即刻 CT 示在肩胛盂橫斷面上移植骨塊相對于肩胛盂偏外 2.5 mm；c、d. 肩關(guān)節(jié) X 線片及三維 CT 示肩關(guān)節(jié)退變無進展　從左至右分別為術(shù)前及術(shù)后 36、48、60 個月；e、f. 三維 CT En-face 面和 CT 橫斷面示肩胛盂達正常形態(tài)　從左至右分別為術(shù)前及術(shù)后即刻、24、60 個月

3

討　論

3.1    螺釘固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置對肩關(guān)節(jié)退變的影響

L?dermann 等[17]對一組患者螺釘固定 Latarjet手術(shù)后隨訪 16 年，在移植骨塊位置不偏外的患者中有 30.4% 出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進展，而在移植骨塊偏外放置的患者中該比例高達 82.4%。Kee 等[4]回顧性分析了 110 例接受螺釘固定 Latarjet 手術(shù)治療的患者，經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)移植骨塊偏外放置與術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進展顯著相關(guān)。因此，有學者建議將骨塊平行放置于與肩胛盂軟骨面齊平或稍偏內(nèi)側(cè)的位置，以預防關(guān)節(jié)退變[9]。然而，由于技術(shù)操作偏差和關(guān)節(jié)鏡下視覺差異，移植骨塊位置偏外情況仍無法完全避免，引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變加快的風險依舊存在。

大部分肩關(guān)節(jié)退變進展在術(shù)后遠期才能觀察到，但有研究發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后早中期即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進展。Hovelius 等[9]的研究中術(shù)前 22 例患者有輕度關(guān)節(jié)退變，術(shù)后 2 年輕度關(guān)節(jié)退變患者增加至 26 例。Minkus 等[18]的研究中術(shù)前 8 例有關(guān)節(jié)退變，術(shù)后 27 個月關(guān)節(jié)退變患者增至 12 例，其中輕度 10 例、中度 2 例。Willemot 等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪（43.7±27.7）個月時，肩關(guān)節(jié)退變進展率高達 34.6%。由此可見，在某些危險因素影響下，螺釘固定 Latarjet 手術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進展可提前到術(shù)后早中期發(fā)生。

3.2    彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置對肩關(guān)節(jié)退變的影響

盡管移植骨塊偏外放置是引起 Latarjet 手術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進展的顯著危險因素，但我們前期研究發(fā)現(xiàn)[11, 13]，在改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置的患者，術(shù)后早期均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進展的影像學改變，而且骨塊塑形效果更好。同時，本次研究發(fā)現(xiàn)直至術(shù)后中期，移植骨塊偏外放置患者也未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變進展的影像學改變。分析可能有以下三方面原因：① 改良術(shù)式避免了引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變進展的螺釘相關(guān)危險因素，繼而降低相關(guān)風險。② 術(shù)后早期骨塊未愈合前，彈性固定方式使偏外放置的移植骨塊在受到肱骨頭撞擊時在肩胛盂附著處產(chǎn)生了微動，對肱骨頭的撞擊起到彈性緩沖作用，加上肱骨頭軟骨的韌性緩沖作用，減小了肱骨頭和骨塊的應力，最大程度降低了術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動中的肱骨頭軟骨磨損，進一步降低引起肩關(guān)節(jié)退變進展的風險。③ 根據(jù) Wolff 定律[20]，骨骼生長會受到力學刺激影響而改變其外部形狀和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。正常肩胛盂外形近似正梨形，移植骨塊位于肩胛盂正梨形范圍內(nèi)的部分受到肱骨頭擠壓應力較大，因此骨痂產(chǎn)生較多，而位于正梨形范圍外的部分受到擠壓應力較小甚至未受到擠壓應力，因此骨痂產(chǎn)生較少，骨質(zhì)發(fā)生廢用性萎縮并吸收，從而導致移植骨塊上半部分骨質(zhì)吸收較多、位于肩胛盂正梨形范圍內(nèi)的骨質(zhì)吸收較少，最終在 En-face 面上塑形成與正常肩胛盂相近的正梨形外形。同時，由于骨塊偏外距離并不是太大，隨著骨質(zhì)愈合，骨塊偏外部分逐漸被吸收或磨平，位于肱骨頭活動軌跡外的骨質(zhì)也被吸收，而位于肱骨頭活動軌跡內(nèi)的部分則良好塑形，最終骨塊與肩胛盂骨質(zhì)愈合并塑形至與肩胛盂齊平，同時形成符合肱骨頭活動軌跡的與肱骨頭圓形近似的弧形。骨塊塑形穩(wěn)定后，肱骨頭在近似正常形態(tài)的肩胛盂內(nèi)轉(zhuǎn)動、滑動，不再與移植骨塊撞擊，降低了肱骨頭撞擊導致肩關(guān)節(jié)退變進展的風險。

綜上述，改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)中移植骨塊偏外放置在術(shù)后中期未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變加快的影像學改變。因此，我們建議在采用改良關(guān)節(jié)鏡下彈性固定 Latarjet 手術(shù)時，移植骨塊固定位置應偏外 3～5 mm，使骨塊與肩胛盂的塑形更好，而且不增加肩關(guān)節(jié)退變進展的風險。

3.3    本研究不足

① 本研究樣本量及隨訪時間有限，本術(shù)式骨塊偏外放置不引起肩關(guān)節(jié)退變進展的效果還需要長期隨訪來進一步證實。② 本研究并未與移植骨塊齊平放置、偏內(nèi)放置患者進行比較，偏外放置的臨床效果、塑形效果、降低肩關(guān)節(jié)退變風險的有效性是否更優(yōu)，仍需要更多隨機對照試驗來進一步證實。③ 本研究僅通過 CT 及 X 線片來評估術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變情況，需進一步完善和采用更為精確的評估手段，如 MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查等進行明確。④ 本研究的骨塊塑形機制和未引起肩關(guān)節(jié)退變進展的原因需生物力學研究進一步證實。

參考文獻：略

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