1、十二種疾病的藥物治療,范圍廣、內容多 程度深、應用性強 （一）高血壓（二）高脂血癥（三）糖尿病（四）痛風（五）消化性潰瘍病 （六）慢性阻塞性肺?。ㄆ撸┕琴|疏松癥 （八）抑郁癥 （九）甲狀腺功能亢進癥（十）良性前列腺增生癥（十一）結核病 （十二）艾滋病,內容結構：,（一）高血壓,高血壓的病因（了解） 遺傳因素：影響血壓升高的發(fā)生率、血壓高度、并發(fā)癥的發(fā)生等。 其它因素：肥胖、超重、高鹽飲食、遺傳、運動、煙酒、生活規(guī)律等。,高血壓的發(fā)病機制（了解） 心輸出量改變； 腎和腎功能異常：水、鈉潴留、血容量增加； 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）；,細胞膜離子轉運異常； 交感神經(jīng)活性增加； 血管張力增加和管壁增厚； 血管擴張物質和血管收縮物質的平衡紊亂； 受體比例異常； 高胰島素血癥。,高血壓的分類 1.按血壓水平分類 注：若患者收縮壓和舒張壓分屬不同級別時，就高不就低！ 以正常血壓（12080）為基礎，高壓加20，低壓加10為一檔，臨界值歸于高一級。,2.依據(jù)病因分類 原發(fā)性高血壓：無明顯病因，占總高血壓患者的90%以上。 繼發(fā)性高血壓：血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，有明確而獨立的病因。

2、 3.依據(jù)病程進展分類 緩進型：占大多數(shù)； 急進型（惡性高血壓）。,高血壓的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 （1）一般癥狀 無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高； 神經(jīng)官能癥樣癥狀：頭暈、失眠、耳鳴、乏力、多夢、激動等； 高血壓引起的頭暈、頭痛、心悸； 嚴重并發(fā)癥、靶器官損害。,（2）主要并發(fā)癥 心臟心律失常、心力衰竭、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）,腦腦缺血、高血壓腦?。X水腫、顱內高壓、腦梗死、腦出血）,腎臟夜尿增多，最后發(fā)展為慢性腎衰,視網(wǎng)膜眼底出血、滲出、視乳頭水腫,血管動脈粥樣硬化、主動脈夾層,高血壓的風險分層（考點、重點、難點?。?高血壓患者的風險分層主要根據(jù)以下5點 ： 血壓水平； 危險因素（年齡、吸煙、肥胖、高血脂、家族史、高鹽飲食、缺乏運動、精神壓力過重）； 靶器官損害； 糖尿?。?并存臨床情況，如心、腦血管病，腎病等。,按危險度將高血壓患者分為4組： 高血壓危險程度分層標準（就高不就低原則!）,高血壓的治療目標和原則 （1）治療目標 降壓目標： 普通高血壓患者應降至14090mmHg 年輕人或糖尿病及腎病患者降至13080mmHg 老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進一步降低 治療目

3、標：最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險。,因此，在降壓的同時，還應當：干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。m當處理患者同時存在的各種臨床情況。 治療目標：最大限度地控制動脈粥樣硬化，減少高血壓對靶器官損害，降低心血管發(fā)病和死亡的總體危險。,因此，在降壓的同時，還應當： 干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），適當處理患者同時存在的各種臨床情況,（2）治療原則 高危及很高?；颊弑仨毩⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 中?；颊呦扔^察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療； 低?；颊哂^察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療,為每例患者制定具體的全面治療方案。全面治療方案包括： 監(jiān)測患者的血壓和各種危險因素； 藥物治療，降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況； 改善生活行為（適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者）。,高血壓非藥物治療 具體內容包括_ 控制體重； 采用合理均衡的膳食，減少鈉鹽（6g/d）、減少膳食中脂

4、肪、注意補充鉀和鈣等； 增強體育活動； 減輕精神壓力，保持平衡心理； 戒煙、限酒； 補充葉酸和維生素B12。,高血壓的藥物治療 5類一線降壓藥： 利尿藥氫氯噻嗪、螺內酯 受體阻斷劑（-RB）洛爾類 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）普利類 血管緊張素受體阻斷劑（ARB）沙坦類 鈣通道阻滯劑（CCB）地平類,此外，還有： 中樞降壓藥利血平、可樂定、甲基多巴 直接擴張血管的藥肼屈嗪（肼苯達嗪）、米諾地爾 受體阻斷劑哌唑嗪、特拉唑嗪 抗高血壓藥主要不良反應（藥理基礎，必須記?。。?氫氯噻嗪、呋塞米低鉀、高尿酸、高血糖 阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內酯高血鉀 洛爾類支氣管痙攣、心功能抑制 普利類刺激性咳嗽、高血鉀 沙坦類高血鉀 地平類面部潮紅，踝部水腫 利血平心動過緩，消化性潰瘍 肼屈嗪（肼苯達嗪）、哌唑嗪、特拉唑嗪體位性低血壓、下肢浮腫,A.高血鉀 B.痛風 C.體位性低血壓 D.雙側腎動脈狹窄 E.23度房室傳導阻滯1.受體阻斷劑的禁忌癥,【正確答案】E,2.血管緊張素轉化酶抑制劑的禁忌癥 【正確答案】A 3.噻嗪類利尿藥的禁忌癥 【正確答案】B 4.受體阻斷劑的禁忌癥 【正確答案】C,A.低血

5、鉀 B.高血鉀 C.低血鈣 D.心律失常 E.踝部水腫1.氫氯噻嗪的主要不良反應是 【正確答案】A 2.醛固酮受體阻斷劑螺內酯的主要不良反應是 【正確答案】B3.鈣通道阻滯劑氨氯地平的主要不良反應是 【正確答案】E,藥物治療原則 （1）采用最小有效劑量 減少不良反應 （2）平穩(wěn)降壓，減少波動 降低腦血管意外發(fā)生率 （3）針對發(fā)病機制用藥 有的放矢，個體化給藥 （4）兩種或多種藥物聯(lián)合治療 增效、減量、協(xié)同、方便 （5）長期堅持治療 終生用藥,以下關于高血壓的藥物治療方案敘述中，不正確的是（ ） A.可采用兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合應用 B.藥物治療高血壓時要考慮患者的合并癥 C.采用最小有效劑量，使不良反應降至最小 D.首先選用血管擴張劑和中樞性的抗高血壓藥 E.最好選用一天一次給藥持續(xù)24h降壓的藥品,【正確答案】D,（3）針對高血壓的發(fā)病機制用藥 、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）失衡可選藥物： 腎素活性增加腎素抑制劑阿利克侖； 血管緊張素轉換酶活性增加血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類） 醛固酮受體激動醛固酮受體阻斷劑螺內酯、阿利克侖 血管緊張素作用亢進血管緊張素受體阻斷劑

6、（沙坦類）,、腎上腺素能系統(tǒng)失衡： 過度緊張與精神刺激鎮(zhèn)靜藥、弱安定劑； 節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素而引起外周血管阻力增高利血平； 髓質釋放腎上腺素利血平、受體阻斷劑（唑嗪）或受體阻斷劑（洛爾）。 、高血容量利尿劑。 、胰島素抵抗胰島素增敏劑。,（4）兩種或多種藥物聯(lián)合治療 經(jīng)典聯(lián)合方案： 、利尿劑+ACEI或ARB 意義：作用協(xié)同；缺點中和（低鉀與高鉀抵消） 、CCB+ACEI或ARB 意義：作用協(xié)同；不良反應減輕（CCB主要擴張小動脈、利尿，但可導致下肢體液漏出、水腫；ACEI主要擴張小靜脈，增加靜脈床容量，可減輕體液淤積，緩解下肢水腫）。,聯(lián)合用藥一般分為臨時組合（Free）或固定組合（Fixed）。Fixed常用的有： 賴諾噻嗪（賴諾普利+氫氯噻嗪） 氯沙坦氫氯噻嗪（氯沙坦鉀+氫氯噻嗪） 厄貝沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦+氫氯噻嗪） 纈沙坦氫氯噻嗪（纈沙坦+氫氯噻嗪） 美托洛爾氫氯噻嗪（美托洛爾+氫氯噻嗪） 利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）,抗高血壓藥的合理應用與藥學監(jiān)護 （一）抗高血壓藥的合理應用 1.明確最佳的首選藥治療 定藥？ 2.注意劑量個體化 定劑量？ 3.給藥方案要科

7、學定方案？ 4.依據(jù)血壓類型選擇給藥時間定給藥時間？ 5.關注特殊人群的降壓治療特殊人群怎么辦？ 6.注意高血壓合并癥的治療有合并癥怎么辦？,1.明確最佳的首選藥治療用什么藥？ 選擇首選藥需要考慮： 患者有否心血管危險因素； 有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病； 患者有否受抗高血壓藥影響的其他疾病； 與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用； 選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度； 所在地區(qū)降壓藥品種供應與價格狀況及患者支付能力； 患者用藥經(jīng)驗和意愿。,2.注意劑量個體化定劑量？ 開始給小劑量藥物，1個月后，如療效不夠，而不良反應少或可耐受，可增加劑量； 血壓長期穩(wěn)定達1年以上，可以考慮減少劑量，減少藥物可能的副作用，但以不影響療效為前提。 開始小劑量 觀察1個月，不夠可增量 血壓穩(wěn)定一年可減量 不能停藥,3.給藥方案要科學定方案？ 用藥要依從生物鐘規(guī)律： 一日1次的長效降壓藥，應早7點服用； 一日1次的長效降壓藥的名稱氨氯地平、拉西地平、復方降壓平、依那普利、纈沙坦、索他洛爾； “依索纈氨拉” 一日2次的降壓藥要在早7點和下午14-16點服用； 具有血壓晝夜

8、節(jié)律者，降壓藥不宜于睡前或夜間服用,.依據(jù)血壓類型選擇給藥時間定給藥時間？ 血壓類型分為杓形、深杓形、非杓形、反杓形 一峰一谷的杓型或深杓形清晨給藥（較多見） 雙峰一谷（上午810時、下午1416時各出現(xiàn)1次高峰）清晨、下午各一次給藥 非杓形、反杓形睡前給藥（培哚普利晚間用藥比清晨用藥效果好）,對于多數(shù)高血壓患者而言，長效抗高血壓藥的最佳服藥時間為（ ） A.清晨7時 B.睡前 C.夜間 D.晚7時 E.中午,【正確答案】A,5.關注特殊人群的降壓治療特殊人群怎么辦？ （1）老年人 要逐步降低血壓。 SBP150mmHg，DBP70mmHg。 年齡80歲，降壓效果待評估。 合并前列腺肥大者，優(yōu)先使用受體阻斷劑（哌唑嗪、特拉唑嗪）。,（2）妊娠高血壓者 當血壓170110mmHg時，須積極降壓。 不宜使用：ACEI、ARB和利尿劑 適宜使用： 緊急降壓口服硝苯地平；靜注拉貝洛爾、肼苯達嗪； 緩慢降壓（全部口服）肼苯達嗪、阿替洛爾、甲基多巴、依拉地平。,用藥禁忌： a）鈣通道阻滯劑與硫酸鎂存在協(xié)同作用，可導致低血壓，兩者不能合用。 b）-B不能長期使用，否則引起胎兒生長遲緩。,（3）兒童（不宜用或慎用） （4）司機、高空作業(yè)和精密儀器操作者 不宜應用：尼索地平； ARB（沙坦類）服用后可引起頭昏、步履蹣跚，應注意服藥與工作間隔時間：,6.注意高血壓合并癥的治療有合并癥怎么辦？ 牢固掌握不同合并癥時的首選用藥！ （1）高血壓合并腦血管病首選ARB和CCB ARB可降低腦卒中的發(fā)生率； CCB作用強而平穩(wěn)，尼莫地平還可促進腦血流，腦缺血性損害和促進神經(jīng)癥狀恢復，減少或防止細胞的死亡，長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。 高血壓合并腦血管病首選沙坦類（纈沙坦、坎地沙坦酯 ）和CCB（尼莫地平）,（2）冠心病首選ACEI和-RB 勞力型心絞痛首選-B（美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）； 不穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或ACEI（硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平）； 急性冠脈綜合征時選用-B和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、-B和醛固酮拮抗劑（螺內酯） 對所有無禁忌證（收縮壓在150mmHg下）的心血管病高危者（心、腦已經(jīng)有問題?。鳌靶难苁录钡囊患夘A防。 小劑量服用阿司匹林或氯吡格雷預防心血管事件，可使急性心肌梗死的發(fā)生率降低36%。,

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