“以前到縣級醫(yī)院開藥，病人特別多，經(jīng)常要花一天時間，現(xiàn)在到社區(qū)一個小時都不用。原來我們兩口子血壓很高，后來醫(yī)生幫我們調(diào)穩(wěn)定不用住院了，現(xiàn)在能吃能動，娃娃也不擔心我們了?！苯?，家住新平縣平甸鄉(xiāng)的何家祥、郭蓮珍夫婦因患有高血壓，到新平縣健康管理中心看病開藥，對慢病管理中心“一站式”服務贊不絕口。

　　近年來，云南省玉溪市新平縣以“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”及公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目慢病一體化建設為抓手，以建立城區(qū)健康管理中心為依托，進行慢性病綜合防控門診下沉基層等一系列改革創(chuàng)新，強化慢性病規(guī)范管理，推動形成“一站式”綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務，提升慢性病管理質(zhì)量。

　　政策聯(lián)動，聚力優(yōu)化慢病管理體系。新平縣總醫(yī)院深度整合縣城區(qū)域內(nèi)的桂山、古城、平甸三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院資源，組建城區(qū)健康管理中心，其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立慢性病管理分中心。在城區(qū)健康管理中心開設慢性病管理綜合防控門診，加掛公共衛(wèi)生管理中心、慢性病管理中心牌子，實行三塊牌子、一套班子，集中力量做優(yōu)做實城區(qū)慢性病管理工作。城區(qū)高血壓、糖尿病等22個穩(wěn)定期慢性病種門診服務下放到城區(qū)健康管理中心，在提升慢性病患者就醫(yī)可及性的同時，為鄉(xiāng)村慢性病管理人員實施防治管康一站式服務提供有效平臺。同步下沉縣總醫(yī)院醫(yī)師到慢病管理中心長期坐診，選派4名鄉(xiāng)級醫(yī)師以及5名村醫(yī)陪診，組成了由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)務人員構(gòu)成的健康管理團隊，為患者提供“防、篩、治、管、康、教”一站式綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務。

　　防治管協(xié)同，一站式服務增強管理依從性。通過優(yōu)化服務流程，科學設置科室、配足慢病藥品等舉措，為慢性病患者提供一站式服務，將全科醫(yī)學科、慢病門診、健康管理科、康復科、中醫(yī)科設置在同一區(qū)域，鄉(xiāng)村醫(yī)生同步陪診，根據(jù)縣總醫(yī)院藥品目錄，配齊22個慢性病共200余個品規(guī)的常用藥品，慢性病患者可以獲得慢病開藥、健康指導、定期隨訪、中醫(yī)調(diào)理、康復治療等一站式服務，有效增強了慢性病患者主動接受基本公共衛(wèi)生服務的依從性和獲得感。

　　醫(yī)防融合，縣鄉(xiāng)村共管提升防治質(zhì)量。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設慢性病綜合防控門診，縣級醫(yī)院派出專家長期坐診指導，鄉(xiāng)級慢病醫(yī)師開具慢病藥物時同步體檢及健康指導、鄉(xiāng)村醫(yī)生同步隨訪建檔。推行醫(yī)療處方和健康處方“雙處方”制度，通過整合共享縣鄉(xiāng)村基本醫(yī)療、慢性病管理、公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務等衛(wèi)生健康資源，建立慢性病三級共管網(wǎng)絡，推動形成“疾病預防+精準治療+健康促進”三位一體的醫(yī)防融合服務新模式，提升慢性病防控管理的質(zhì)量和效率。

　　創(chuàng)新模式，分標管理提高慢病規(guī)范管理率。實施慢性病患者分標管理，將高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等慢性病患者根據(jù)病情嚴重程度分綠標、黃標、紅標等三種色標進行服務管理，綠標由村/社區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理，黃、紅標由慢病管理中心管理，通過實施分層分級管理，提高慢性病管理質(zhì)量，降低管理風險。

　　據(jù)悉，新平縣2017年成功創(chuàng)建國家級慢性病綜合防控示范區(qū)，2023年順利通過第一輪國家級復審。目前，已實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理中心建成率100%，慢性病隨訪管理規(guī)范性、病人規(guī)范治療率及病情控制率均得到有效提升。2023年，全縣高血壓、2型糖尿病患者建檔管理人數(shù)分別為37192人、6550人，規(guī)范管理率分別達95.4%、94.1%。相反，縣級醫(yī)院普通慢性?。ǜ哐獕骸?型糖尿?。┗颊咦≡喝舜螠p少896人次，較2021年的1418人次下降63.2%，慢性病患者隨訪管理真實性、規(guī)范性明顯提升。

　　云南網(wǎng)通訊員 葉利民 王默睿

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