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長期維持體重與肥胖管理

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月13日 21:55

@ 2024.04.29 , 07:03

長期維持體重與肥胖管理

本文探討了長期維持失去的體重的挑戰(zhàn)以及肥胖管理的重要性。通過分析生物學、行為學和環(huán)境因素對體重變化的影響，提出了針對長期體重管理的臨床建議，強調(diào)了持續(xù)的臨床關注和體重維持特定的咨詢。

維持失去的體重長期管理是極具挑戰(zhàn)性的，肥胖干預通常會導致早期迅速減重，然后體重會出現(xiàn)穩(wěn)定期和漸進性回升。本文描述了目前對這種普遍體重變化軌跡的生物學、行為和環(huán)境因素的了解，并對長期體重管理的影響進行了討論。肥胖的治療需要持續(xù)的臨床關注和體重維持特定的咨詢，以支持可持續(xù)的健康行為和積極的體重調(diào)節(jié)。

介紹

羅伯特是一名47歲的患者，三年前體重為270磅。他通過減少熱量攝入至每天1500卡路里并每周鍛煉六天的方式成功減掉了85磅。今天，他來接受年度身體檢查。你很高興聽到他的持續(xù)進展，想看看他又減了多少，但當你看到他已經(jīng)重新增加了近60磅時，你立刻感到沮喪。“我不知道該怎么辦……體重一直在增加。我一直在努力，但肯定出了什么問題。我肯定是新陳代謝低下了。感覺整天都在想食物——以前減肥時從未有過這種情況。而且無論我多努力，都無法控制自己只吃一份?！彼械骄趩实卣f：“我甚至不知道還有什么意義再繼續(xù)下去！”

你感到沮喪，但你知道你需要堅決地幫助他度過這一次挫折。希望能激勵他，你提醒他，如果他再次增加體重，他會感覺很糟糕，并告訴他在六個月后再次預約，警告他如果他不迅速扭轉局面，他將不得不重新開始他的降壓藥物。

雖然各種治療方式可以實現(xiàn)可觀的體重減輕，但長期維持失去的體重更具挑戰(zhàn)性，體重回升是典型的。在29項長期減重研究的薈萃分析中，超過一半的體重在兩年內(nèi)恢復，五年后超過80%的體重恢復。事實上，過去失敗的減重嘗試可能導致了最近肥胖人群試圖減重的百分比的下降，許多人現(xiàn)在認為減重是徒勞的努力。

為什么減重和保持體重很困難？

肥胖環(huán)境

由于生物學、行為和肥胖環(huán)境之間的相互作用，長期體重管理非常具有挑戰(zhàn)性。過去幾十年來肥胖的普遍增加與食品系統(tǒng)的工業(yè)化同步進行，包括增加了廉價、高加工食品的生產(chǎn)和營銷，這些食品具有超常的食欲特性。超加工食品現(xiàn)在在美國貢獻了大多數(shù)消耗的卡路里，它們的過量攝入已被認為是體重增加的原因。這些食品通常比未加工食品(如水果、蔬菜和魚類)更富含卡路里，營養(yǎng)價值也遠低于后者。食物逐漸變得更便宜，越來越少的人在家里準備餐點，越來越多的食物在餐館消費。此外，體育活動環(huán)境的變化使得全天保持活動變得更具挑戰(zhàn)性。職業(yè)變得更加久坐，郊區(qū)擴張要求使用車輛而不是像過去那樣步行上班或上學。

體重減少的生理反應

對醫(yī)生和患者的過時指導給出了一個錯誤的印象，即相對溫和的飲食變化將始終和持續(xù)地導致相當大的體重減輕，即每減少3500千卡的飲食熱量赤字將導致約一磅的體重減輕。例如，僅僅減少幾罐蘇打水(約300千卡)的日常飲食被認為會在一年內(nèi)導致約30磅的體重減輕，兩年內(nèi)減少60磅等等。未能在長期內(nèi)實現(xiàn)和保持可觀的體重減輕，然后簡單地歸因于對處方的生活方式改變的不良堅持，從而可能進一步使患者受到污名化，認為他們?nèi)狈σ庵玖?、動力或毅力減肥。

我們現(xiàn)在知道，舊的減重指南背后的簡單計算是致命性錯誤的，因為它們未考慮到體重減輕后能量消耗的下降。使用稱為NIH身體重量規(guī)劃器的網(wǎng)絡工具的更現(xiàn)實的預期體重減輕計算，該工具使用數(shù)學模型來考慮人體能量平衡的動態(tài)變化。

除了體重減輕的能量消耗調(diào)整之外，體重受到負反饋回路的調(diào)節(jié)，該回路影響食物攝入。體重減輕伴隨著持續(xù)的內(nèi)分泌適應，增加食欲并減少飽腹感，從而抵抗持續(xù)的體重減輕并阻礙長期體重維持。

解釋體重平臺期

體重減輕伴隨著多種生理變化，這些變化解釋了幾乎普遍存在的體重減輕時間軌跡：開始迅速的體重減輕在幾個月后停滯，然后逐漸體重恢復。不同的干預措施導致不同程度的體重減輕和恢復，但總體時間表相似。隨著人們逐漸減輕更多的體重，他們與抵抗進一步減輕體重的生物反應作斗爭。

食欲變化可能比代謝減緩更重要，以解釋體重減輕平臺期，因為控制長期熱量攝入的反饋回路的總體強度比控制熱量消耗的反饋回路的強度更大。具體來說，據(jù)估計，每減少一公斤體重，熱量消耗將減少約20-30千卡/天，而食欲將比體重減輕前的基線水平增加約100千卡/天。盡管存在這些可預測的生理現(xiàn)象，但患者的典型反應是責備自己懶惰或缺乏意志力，這種情緒通常被醫(yī)療保健提供者強化，就像上面的羅伯特的例子一樣。

使用經(jīng)過驗證的數(shù)學模型揭示了兩個示例女性的能量平衡動態(tài)，她們中的一位在達到第一年內(nèi)的停滯后重新獲得了體重，而另一位保持了體重。在這兩位女性中，干預開始時攝入熱量的大幅減少導致了體重和體脂肪的迅速減少，從而導致了熱量消耗的適度下降，這有助于減緩體重減輕。然而，在第一年內(nèi)停滯體重減輕的主要因素是從其最初降低的值到指數(shù)級上升的熱量攝入。與體重停滯期間熱量消耗的適度下降相比，食欲卻上升了400-600 kcal/d，能量攝入自干預開始以來增加了600-700 kcal/d。

這些數(shù)學模型的結果與患者報告的在體重停滯后幾乎相同的飲食形式形成了對比。雖然自我報告的飲食測量極不準確，但也可能可以與客觀量化的熱量攝入增加相一致。患者可能真的相信他們在堅持飲食，盡管沒有再減重甚至重新增重。

患者對繼續(xù)飲食維持的感知可能是因為食欲的生理調(diào)節(jié)發(fā)生在患者意識以下的大腦區(qū)域。因此，向大腦發(fā)送的增加食欲的信號可能引入潛意識偏見，如隨著時間推移，食物份量逐漸增加。這種能量攝入的緩慢上升很難檢測，因為每天的能量攝入波動很大。此外，為了避免因應體重減輕而增加的食欲，需要相對持續(xù)的努力。例如，對于在六個月后體重停滯并重新獲得體重的模擬患者，計算模型顯示維持了超過70%的初始干預努力。

從純粹的熱量平衡的角度來看，維持第一年干預后失去的體重的患者可能每天只比長期體重回升的患者少吃大約100 kcal。然而，考慮到持續(xù)干預所需的努力增加，以對抗持續(xù)減慢的新陳代謝和增加的食欲，這種微小的食物攝入行為差異有些誤導性。長期體重回升的更典型模式是干預的努力逐漸減弱。

許多因素可能解釋了一些患者能夠長期實現(xiàn)大幅減重而其他人經(jīng)歷顯著體重回升的能力。解開這種個體差異的生物學、心理社會、教育和環(huán)境決定因素將是可預見的肥胖研究領域的活躍領域。

飲食組成的作用

熱力學定律規(guī)定，通過細胞內(nèi)氧化磷酸化的復雜生化途徑氧化的營養(yǎng)素能量可以等同于通過燃燒這些燃料在炸彈量熱計中測得的值。然而，這種等價性并不一定意味著在不同營養(yǎng)素比例的飲食中，“一卡路里就是一卡路里”與減重有關。

調(diào)整飲食的營養(yǎng)素組成理論上可以影響整體熱量攝入或消耗，從而導致相應的體重變化。另外，飲食組成的調(diào)節(jié)可能會導致內(nèi)分泌狀態(tài)的差異，這在理論上可能影響脂肪堆積的傾向或主觀饑餓或飽腹感。這些可能性并不一定違反熱力學定律，因為身體總能量儲存(即脂肪質量)的任何變化必須伴隨著熱量攝入或消耗的變化。因此，理論上可能某種飲食可以導致有利的內(nèi)分泌或代謝狀態(tài)，促進減重。這一承諾為飲食行業(yè)提供了燃料，也給肥胖患者帶來了虛假的希望，因為它意味著如果他們簡單地選擇正確的飲食，那么減重就可以輕而易舉地實現(xiàn)。

近年來，低碳水化合物、高脂肪飲食作為流行的減重干預方法重新出現(xiàn)。有人聲稱，這種飲食可以扭轉遵循低脂肪、高碳水化合物飲食的建議導致的代謝和內(nèi)分泌紊亂，從而導致肥胖疫情。特別是所謂的“碳水化合物胰島素模型”認為，高碳水化合物飲食特別容易發(fā)胖，因為它們增加胰島素的分泌，從而促進脂肪在脂肪組織中的積累，并遠離通過代謝活躍組織氧化，這種改變的脂肪分配導致了一種“細胞饑餓”的狀態(tài)，導致對食欲的自適應性增加，并抑制能量消耗。因此，碳水化合物胰島素模型暗示著通過飲用低碳水化合物、高脂肪飲食來逆轉這些過程應該會導致輕松的減重。不幸的是，碳水化合物胰島素模型的重要方面在實驗性研究中未能得到驗證，并且從實際效果上來看，“一千卡是一千卡”當涉及到控制的等熱量飲食之間的體脂和能量消耗差異時。此外，低碳水化合物、高脂肪飲食可能會導致自發(fā)性減少熱量攝入和增加的減重，尤其是在短期內(nèi)。長期減重的薈萃分析表明，低脂減重飲食略微劣于低碳水化合物飲食，但是兩種飲食之間的平均差異太小，以至于不具備臨床意義。此外，在隨機減重試驗中，飲食組之間的平均減重模式的相似性強烈暗示了當涉及長期熱量攝入或消耗時，沒有一種飲食優(yōu)于另一種飲食。

與膳食碳水化合物和脂肪幾乎相等相比，膳食蛋白質已知在減重期間對體成分具有積極影響，并對靜息代謝產(chǎn)生輕微的正面影響。攝入較高蛋白質的飲食在維持減重方面也可能具有益處，特別是當整體飲食具有低血糖指數(shù)時。這可能部分是由膳食蛋白質對飽腹感的更大影響以及總體能量消耗可能增加的可能性所介導的。需要進一步研究以更好地理解較高蛋白質飲食的這些潛在積極特性是否超過了使用低蛋白質飲食實現(xiàn)減重時通常實現(xiàn)的改善胰島素敏感性的擔憂。

雖然長期飲食試驗沒有明確表明一種飲食相對于另一種飲食具有平均減重的優(yōu)越性，但在每種飲食組內(nèi)，個體變異性很大，關于各種減重飲食的軼事成功故事層出不窮。部分變異性可能是由飲食類型與患者遺傳學或基線生理學之間的相互作用所致，或者由胰島素敏感性等因素所致。這種相互作用提供了個性化飲食的希望，以優(yōu)化患者長期減重成功的機會。不幸的是，減重的飲食生物學相互作用并不總是可復制的，而且可能僅解釋了個體變異性的一小部分。

成功地在一種飲食上減重的患者很可能在分配給另一種飲食上同樣成功。換句話說，通過飲食減重的長期成功可能與生物學因素無關，而與患者的食物環(huán)境、社會經(jīng)濟狀況、醫(yī)學合并癥和社會支持等因素，以及實際因素，如培養(yǎng)烹飪技能和管理工作要求有關。這些非生物因素可能在確定飲食依從性是否可持續(xù)方面發(fā)揮重要作用。

長期體重管理輔導的臨床建議

考慮到上述長期維持喪失體重的生理和環(huán)境障礙，我們提出以下臨床實踐建議，然后提出了開篇案例的另一種更可取的描述。

長期的好處需要長期的關注

長期的行為變化和肥胖管理需要持續(xù)關注。即使是最高質量的短期干預，如果沒有持續(xù)的干預和支持，也不太可能產(chǎn)生持續(xù)的積極結果。一些研究表明，與短期結束的治療相比，與醫(yī)療保健提供者或群體設置進行持續(xù)互動顯著提高了體重維持和長期結果，比如與治療結束后的情況相比，群組情境70,71。長期干預的重要性已經(jīng)在肥胖治療指南中得到了明確，該指南規(guī)定減重干預應包括持續(xù)至少1年的長期綜合性減重維持計劃。

對于本文開頭的案例研究，醫(yī)生不應該期待在沒有持續(xù)支持和互動的情況下繼續(xù)減重。醫(yī)生有機會重新與羅伯特接觸，提供指導和支持，比起獨自應對他的問題，醫(yī)生可以以更密集和更經(jīng)常的方式重新與羅伯特接觸，或者如果這在繁忙的初級保健實踐中不現(xiàn)實，他可以將羅伯特轉診給肥胖醫(yī)學專家、注冊營養(yǎng)師、綜合體重管理診所，或建議他參加社區(qū)體重管理團體，比如糖尿病預防計劃(現(xiàn)已由醫(yī)療保險支付給糖尿病前期患者)，或商業(yè)計劃，如減重觀察。

使用針對體重維持的策略

有關減重啟動的行為策略已在本卷其他部分中描述。與長期成功相關的減重特定行為包括：經(jīng)常自我監(jiān)控和自我稱重，減少熱量攝入，一天中進食較小、更頻繁的餐食/小吃，增加體育活動，堅持吃早餐，比起餐廳和快餐更頻繁地在家吃飯，減少觀看電視的時間，并使用分量控制的餐食或餐食替代品2,73-75。體重維持特定的行為技能和策略有助于患者建立對長期管理的洞察力，預測掙扎并制定應急計劃，調(diào)節(jié)行為疲勞，并客觀看待任何長期參與的不可避免的差錯和復發(fā)。

盡管研究結果不一，但幾項研究表明接受體重維持特訓的患者的減重結果有所改善，與只接受傳統(tǒng)減重培訓的患者相比76-79。下面討論了針對體重維持的輔導的策略。

增強對結果的滿意度

人們往往關注他們沒有取得的成就，而不是他們已經(jīng)取得的成就。與減重相比，減重的外部獎勵，如看著體重減少和臨床指標(例如血脂水平)改善，可以增加動機，而長期維持體重的延續(xù)時間較長的這個過程中卻沒有這些明確的獎勵。為了支持動機并突出成果的滿意度，需要關注患者的進步，這通常被忽視。醫(yī)生可以指出已經(jīng)保持的體重程度，并將其放入起始體重的平均預期減重(下文描述)的背景中，以及臨床改善風險因素，如血壓和血糖控制。此外，向患者展示他們自己的“之前和之后”的照片和其他實實在在的進步證據(jù)，有助于他們意識到和欣賞已經(jīng)取得的好處，這可能提高長期堅持維持體重的努力。

預防復發(fā)培訓

預測和管理“失誤”和復發(fā)的高風險情況有助于患者最小化失誤，重新回到正軌，并避免放棄。這種輔導通常包括自我稱重和識別需要重新與支持團隊接觸或啟動應急策略的體重閾值；積極制定計劃并練習應對失誤的策略；解決問題以識別挑戰(zhàn)、制定解決方案和評估選項；以及建立非食物活動和應對機制的策略，比如從事愛好或正念活動，以最小化反生產(chǎn)性應對機制，比如情緒性進食。

認知重構

負面和不適應的思想循環(huán)(例如“有什么意義…我又失敗了，我永遠減不了肥！”)和應對模式(例如因為增加了幾磅而暴飲暴食)是不利的和泄氣的。幫助患者認識到并重構潛在于這些模式背后的核心信念和思維過程有助于最小化行為疲勞，并預防或積極管理失誤和復發(fā)。

培養(yǎng)認知靈活性

促進初始減重的許多傾向在長期內(nèi)不現(xiàn)實。例如，許多患者希望通過嚴格的規(guī)則進行大幅度的、絕對的改變，比如以“無碳水化合物”或非常限制性的攝入為目標。正如短跑運動員可以全力以赴參加短距離比賽，但在馬拉松比賽的整個過程中卻不能這樣做一樣，期望嚴格、全力以赴的努力和清晰、黑白分明的結果在終身管理肥胖方面是一種挫折和失敗的方法。相反，學會接受剛性期望和“完美”執(zhí)行行為目標是不現(xiàn)實的，并培養(yǎng)認知靈活性，以便當一個人的計劃不按計劃進行時能夠輕松應對，這是長期可持續(xù)的行為改變和體重管理的核心能力。

吸引患者更深層次的動機

外部、膚淺的獎勵不太可能支持長期需要進行體重維持的動力。例如，研究表明，用金錢獎勵來激勵行為變化，比如減肥或戒煙，會產(chǎn)生最初的好處，但隨著時間的推移會急劇減少80,81。而“緊握拳頭”和外部的、受控的動機，如配偶或醫(yī)療保健提供者的指示，可能導致短期的減重，但更可能在患者因為這些行為改變和目標而深感滿意和享受，因此長期的持續(xù)動機更有可能是患者自己主動掌握行為變化和目標，并因為這些行為變化和目標是深層次的有意義或令人愉快的80,81。例如，與試圖遵循被任意指定且與患者個人無關的嚴格低脂或低碳水化合物飲食相比，全球數(shù)百萬人堅決堅持遵循嚴格的猶太教、伊斯蘭教或齋月假期等宗教節(jié)期中的飲食規(guī)則，盡管它們與飲食選擇有關，但它們通常與獲得宗教、文化或道德滿足感和認同感有關。因此，通過將體重維持行為與更深層次的價值和目標聯(lián)系起來，而不是通過更淺層次的、不穩(wěn)定的獎勵，可以增強持久的動機，并支持長期的維持。

從“減輕”到“維持”

從“減輕”到“維持”的轉變需要持續(xù)關注和投入，但可能比最初的減輕階段更具挑戰(zhàn)性，因為他們需要在更少的外部獎勵和社會支持的情況下，他們也可能面臨更多的誘惑和困難。一種成功的長期體重管理模型需要持續(xù)的互動，由專業(yè)人員和社會支持提供支持，以及訓練個人應對、心理靈活性和自我調(diào)節(jié)技能。這種模型還需要對醫(yī)療保健系統(tǒng)的改革，以更好地支持慢性疾病管理和長期干預，以及更好地了解社會環(huán)境如何塑造健康和行為。這種系統(tǒng)級別的變革需要聯(lián)邦、州和地方政府的投資，以及保險公司和第三方支付者的承諾，從而確保對長期體重管理的社會和醫(yī)療基礎設施的廣泛可用性。

本文譯自 PMC，由 BALI 編輯發(fā)布。

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