無論從哪個角度來看，數(shù)字療法都已經(jīng)成為了醫(yī)療健康領(lǐng)域近來的創(chuàng)新之一。然而，這個全新的領(lǐng)域也產(chǎn)生了新的問題——越來越多的企業(yè)為自己打上了“數(shù)字療法”的標簽，但我國監(jiān)管機構(gòu)目前尚未對數(shù)字療法提出專項的審批要求，相關(guān)的認定仍然存在一定爭議。

他山之石，可以攻玉，一些數(shù)字療法發(fā)展較早，理念上較為先進的國家或地區(qū)已經(jīng)就數(shù)字療法的審批開展了一段時間。這些國家或地區(qū)的監(jiān)管機構(gòu)在這個過程中積累了相當?shù)慕?jīng)驗和教訓，并已發(fā)布相應的規(guī)范，很有參考價值。動脈網(wǎng)整理了德國在數(shù)字療法上的審批情況，并整理成文。

本文將主要介紹：德國數(shù)字療法審批現(xiàn)狀、德國如何定義數(shù)字療法、德國如何區(qū)分健康app和數(shù)字療法、德國數(shù)字療法的快速審批程序等。

75款遞交申請，僅15款獲正式審批

—— 德國數(shù)字療法的審批現(xiàn)狀

德國聯(lián)邦藥品和醫(yī)療器械管理局（下文簡稱BfArM，系德語Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte簡寫）是德國聯(lián)邦衛(wèi)生部下屬的獨立高級機構(gòu)。其作用與美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）類似，主要負責藥品許可及安全改善、醫(yī)療器械的檢測和風險評估，以及麻醉藥品的監(jiān)控及麻醉藥品前體的合法販運等任務。

數(shù)字療法的審批認定顯然也屬于BfArM工作的一部分。德國醫(yī)療器械審批目錄中專門為數(shù)字療法開設了DiGA目錄。

DiGA是德文“Digitale Gesundheitsanwendungen”的簡寫，意為數(shù)字健康應用（下文將用DiGA指代德國數(shù)字療法）。BfArM認為DiGA包含了廣泛的可能性，如疾病診斷和治療、自我驅(qū)動的健康生活習慣，有望成為病人手邊的數(shù)字助理。

動脈網(wǎng)就德國DiGA審批的一些細節(jié)采訪了邁渤醫(yī)健創(chuàng)始人陳粟源博士及聯(lián)合創(chuàng)始人左思敏女士。邁渤醫(yī)健自創(chuàng)始以來一直積極推動中歐科技交流和跨境項目合作，面向醫(yī)療健康領(lǐng)域前沿和臨床需求，為客戶提供行業(yè)資訊、企業(yè)跨境交流平臺和商務及技術(shù)咨詢服務。

陳粟源博士認為，德國數(shù)字健康應用（DiGA）的興起很大程度上源于兩個方面的原因?！耙环矫媸堑聡媾R人口老齡化的長期挑戰(zhàn)，在慢性疾病管理方面的需求日益增加；另一方面則是數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，而缺少專門的法律法規(guī)監(jiān)管?！?/p>

由于DiGA與傳統(tǒng)的軟件應用審批并不能完全劃等號，在經(jīng)過一段時間的摸索后，在基于《德國社會法典第五編：法定健康保險》（Fünftes Buch Sozialgesetzbuch，簡稱SGB Ⅴ）第139e節(jié)精神的指導下，BfArM為DiGA設計了專門的快速審批程序（The Fast-Track Process for DiGA）。

2020年5月27日，DiGA快速審批程序開始正式實施，迄今為止剛過一年時間。截至2021年6月2日，共有75款應用通過DiGA快速審批程序提交了申請。這其中，申請臨時審批的應用有52款，另有23款應用則申請正式審批。這75款應用中有15款應用獲批，4款應用評價不佳，另有33款應用的開發(fā)者在申請后主動撤回申請，正在處理中的應用則有23款。

陳粟源博士認為，DiGA的快速審批程序帶來了多方面的影響。德國的全民醫(yī)保體系具有極強的支付能力，DVG的通過為DiGA市場提供了強勁的發(fā)展動力，相關(guān)企業(yè)對此持歡迎態(tài)度。盡管保險公司需要為此支付，但出于促進市場規(guī)范和公平市場競爭的考慮，保險公司對此也表示歡迎。

相對而言，醫(yī)生和病人的態(tài)度比較謹慎?！昂芏噌t(yī)生對于該方案并不熟悉，對于DiGA也持比較謹慎的態(tài)度。他們認為DiGA能在多大程度上幫助病人并不清楚。此外，他們也擔心法規(guī)有可能并不完善，隨著更多企業(yè)的進入會導致一定的混亂?！?/p>

“至于患者，盡管對DiGA可以幫助到疾病的管理和治療感到興奮，但是他們也希望了解到一個DiGA可以達到何種效果，能多大程度改善健康。”左思敏女士補充道。

德國DiGA如何定義數(shù)字療法？

簡單來說，BfArM認為DiGA是通過歐盟CE認證，且根據(jù)歐盟醫(yī)療器械法規(guī)（MDR，下文簡稱Medical Device Regulation）和歐盟醫(yī)療器械指令（下文簡稱MDD，Medical Device Directive）的Ⅰ類和Ⅱa類醫(yī)療器械，并具有下列屬性：DiGA的醫(yī)療功能應主要由軟件數(shù)字功能實現(xiàn)；可以支持疾病的識別、監(jiān)測、治療或減輕，或者身體傷害或殘障的識別、監(jiān)測、治療、減輕及補償；可以單獨面向患者，也可以同時面向患者和醫(yī)療機構(gòu)。

從定義不難看出，CE認證和DiGA審批是有區(qū)別的。簡單來說，通過CE認證未必可以通過德國DiGA審批；但通過BfArM審批的DiGA則一定獲得了CE認證。

“現(xiàn)在歐盟層面尚沒有關(guān)于數(shù)字療法的一個統(tǒng)一的規(guī)范，但是我覺得這是未來發(fā)展的方向。從歐盟的醫(yī)療器械或藥物審批來看，它其實是基于整個歐盟來做，通過歐盟的審批，然后進入到成員國家。數(shù)字療法現(xiàn)在因為比較新，暫時只有德國在做這樣一個專門的審批。我覺得未來歐洲層面一定會推出普適性法規(guī)，通過統(tǒng)一的申報程序進入整個歐盟市場?！标惒┦繉ξ磥須W洲層面將會統(tǒng)一法案表示樂觀。

德國DiGA審批政策時間線

值得一提的是，在BfArM設立DiGA快速審批程序的時候正處于MDD和MDR的過渡期。2021年5月26日，MDR正式落地實施。后續(xù)對醫(yī)療器械的定義或分類或許會發(fā)生變化，以滿足新的MDR的要求。

DiGA是軟件應用，更是醫(yī)療器械

從DiGA的定義來看，醫(yī)療器械是第一要義。BfArM為方便公眾和開發(fā)者可以迅速區(qū)分普通醫(yī)療健康應用和作為醫(yī)療器械的軟件應用，設定了詳細可實操的指南。根據(jù)軟件應用是否肯定被歸為醫(yī)療器械，可以分為兩種情況。此外，一旦軟件應用被認定為醫(yī)療器械，其在生產(chǎn)制造過程中需要滿足的監(jiān)管基本要求即與傳統(tǒng)的產(chǎn)研一體的醫(yī)療器械一樣，并無例外。

第一類是可以肯定被認定為醫(yī)療器械的應用。根據(jù)德國《醫(yī)療器械法》（下文簡稱MPG，德語Medizinproduktegesetz的簡稱），智能手機app等軟件應用在滿足必須用于人類，并至少用于滿足四類用途之一的條件下可以被歸為醫(yī)療器械。

這四類情況分別是：軟件應用用于診斷、預防、監(jiān)測、治療或減輕疾??；用于診斷、監(jiān)測、治療、減輕或補償物理及心理傷害或生理缺陷；用于解剖或生理過程的調(diào)查、更換或修改；以及用于控制受孕。

總體而言，BfArM認為任何基于數(shù)據(jù)或信息介入的獨立軟件都可被劃分為某個等級的醫(yī)療器械。不過，這并不包含僅僅用于提供知識或信息的軟件，比如，電子說明書顯然不是醫(yī)療器械。

第二類是可能被認定為醫(yī)療器械的應用。這些應用所宣稱的用途一般包括下列字眼：報警、分析、計算、檢測、診斷、解釋、轉(zhuǎn)換、測量、控制、監(jiān)控、放大。

這其中，可以被認定為某種等級醫(yī)療器械的軟件應用主要包括下列幾類：提供治療措施為代表的輔助決策應用；計算藥物注射量的應用（僅僅復制一張方便用戶推斷注射劑量的簡單表格這種方式并不在列）；對患者進行監(jiān)測并收集數(shù)據(jù)，且監(jiān)測結(jié)果對診斷或診療有明顯影響的應用。

需要強調(diào)的是，單純的數(shù)據(jù)存儲、存檔、無損壓縮、通信或簡單的信息搜索應用不能被歸為醫(yī)療器械。舉例來說，某種專門用于數(shù)據(jù)歸檔的軟件顯然不是醫(yī)療器械。

根據(jù)軟件用途簡單分類，決策支持軟件、軟件系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)、HIS、PACS屬于醫(yī)療器械，操作系統(tǒng)軟件、一般用途軟件不屬于醫(yī)療器械。至于健康軟件應用是否被歸為醫(yī)療器械則需要確定其是否準備用于醫(yī)療目的——如果其僅用于鍛煉健身或營養(yǎng)目標，且開發(fā)者聲稱沒有醫(yī)療目的，通常不屬于醫(yī)療器械。

有意思的是，部分開發(fā)商可能試圖通過“擦邊球”的方式，比如在應用商店說明中簡單標注“這不是醫(yī)療器械”的方式來規(guī)避監(jiān)管。對此，根據(jù)MPG的規(guī)定，一旦軟件應用在標簽、使用說明等任意公開材料中說明或暗示了預期用于醫(yī)療的目的，其仍然會被BfArM視為醫(yī)療器械予以監(jiān)管。

作為一種軟件應用，DiGA需要嚴格遵守相關(guān)的數(shù)據(jù)安全法規(guī)。歐盟是全球在數(shù)據(jù)安全上要求最高的地區(qū)之一，也是公民最重視個人隱私的地區(qū)之一。因此，DiGA需要嚴格遵守相應的數(shù)據(jù)安全法令。一旦DiGA涉及德國境外的數(shù)據(jù)處理，要符合相應的法律法規(guī)。即使完成正式審批的DiGA，也可能需要根據(jù)相應數(shù)據(jù)及隱私安全規(guī)范的更新進行技術(shù)調(diào)整。否則，仍然有可能被依法取消現(xiàn)有審批。

“因為新冠疫情的原因，越來越多的人開始去接受相關(guān)的DiGA應用。這時必然產(chǎn)生一個很重要的問題，就是數(shù)據(jù)安全和隱私保護的問題。我覺得這不僅是DiGA的問題，也是未來任何相關(guān)產(chǎn)品或服務要進入德國市場必須考慮的問題。” 左思敏女士強調(diào)數(shù)據(jù)安全和隱私保護在德國有很高的優(yōu)先度。

DiGA絕不能對人體造成潛在的嚴重傷害

DiGA之所以只包含Ⅰ類及Ⅱa類醫(yī)療器械的軟件應用則是從風險考慮。在歐盟，除體外診斷類和主動植入醫(yī)療器械外，基于其錯誤/故障可能導致的潛在損害，醫(yī)療器械被分為不同的風險類別，從Ⅰ類（低風險）到Ⅱa或Ⅱb（中風險），再到Ⅲ類（高風險）不等。

根據(jù)MDD規(guī)定，可適用于認定軟件應用是否未醫(yī)療器械的數(shù)條規(guī)則中（主要包含規(guī)則9、規(guī)則10、規(guī)則12、規(guī)則14及實施規(guī)則2.3），被認定為Ⅱb類的醫(yī)療器械將可能會以一定方式對人體健康產(chǎn)生潛在且無法逆轉(zhuǎn)的重要影響。

舉例來說，規(guī)則10規(guī)定滿足“用于提供被人體吸收的能量（用于在可見光譜中照亮患者身體的設備除外）、用于放射性藥物體內(nèi)分布成像以及用于直接診斷或監(jiān)測人體重要生理過程”且用于診斷的主動設備屬于Ⅱa類醫(yī)療器械。

但是，一旦這類直接診斷或監(jiān)測人體重要生理過程的主動設備所監(jiān)測的生理體征極為重要，可能直接導致患者陷入生命危險（如心電指標、呼吸和中樞神經(jīng)活動等），則將被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械。此外，用于產(chǎn)生電離輻射并用于診斷和治療的介入類放射性主動設備，以及用于控制、監(jiān)測此類設備或直接影響其性能的設備（包括軟件應用）均屬于Ⅱb類。

根據(jù)MDD規(guī)則，智能手機和平板上的醫(yī)療應用將被劃入Ⅰ類醫(yī)療器械。當然，如果其用于診斷或監(jiān)測重要體征（如心電指標），則根據(jù)風險程度可能被劃為Ⅱa或Ⅱb類醫(yī)療器械。一旦被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械，則將不被認定為DiGA，需要滿足更高的監(jiān)管要求。

也就是說，BfArM明確地認為，DiGA必須具有較高的安全性，不能對人體健康產(chǎn)生潛在的危險。一旦工作異常將導致使用者陷入潛在危險境地的軟件應用不能被認定為DiGA。

同時，僅僅只是起到設備數(shù)據(jù)搜集傳輸或設備控制的軟件不能被認定為DiGA；單獨由醫(yī)生使用來治療患者的應用也不是DiGA——DiGA必須與患者有交互過程，如果僅僅只是從傳感器或手機等設備搜集數(shù)據(jù)并直接傳輸給醫(yī)生則不滿足這一要求。

與其他軟硬件或服務配合的軟件應用是不是DiGA？

有時候，DiGA并不會以單獨一個軟件應用的形式出現(xiàn)，會與其他硬件、軟件或者服務結(jié)合。有的情況下，這些搭配可以認定為DiGA，甚至是通過審批是必須的；有些情況則不然。BfArM根據(jù)過往的經(jīng)驗，對相應的可能性給出了詳細的分析。

與其他軟硬件及服務的結(jié)合

DiGA具有多種形式，既可以是手機常見的app，也可以是電腦上的桌面應用或瀏覽器應用。它也可以與硬件或軟件組合，只要其主要功能由軟件應用的數(shù)字技術(shù)實現(xiàn)。BfArM對于DiGA與硬件與軟件的聯(lián)合使用是否屬于DiGA給出了非常具體的參考。

DiGA與軟硬件結(jié)合的認定實例

DiGA還可與額外的服務配合。原則上，類似顧問、訓練或商業(yè)保險提供的額外服務可由DiGA提供或集成到DiGA的使用過程中。需要明確的是，此類額外的服務不會被醫(yī)保支付。基于DiGA可以通過醫(yī)保支付的前提，其審批所必需的軟件應用對醫(yī)療產(chǎn)生積極影響的說明中不能包含此類額外服務。此外，開發(fā)者需要在與BfArM的溝通中列舉出所有采用額外服務的應用場景以免發(fā)生誤會。

當然，上述情況并不適用于通過醫(yī)保認證的醫(yī)生所提供的服務。由包括主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、牙科醫(yī)生或心理醫(yī)生等經(jīng)過醫(yī)保認證的醫(yī)生所提供的，與DiGA用途關(guān)聯(lián)的服務則由醫(yī)保以醫(yī)生服務的方式予以支付。因此，這些服務可以作為DiGA審批所需資料的一部分。

如果醫(yī)保認證醫(yī)生的服務可以通過文字描述包含在DiGA使用流程中，或者也可以直接列出醫(yī)保支付所需的EBM編碼（大多數(shù)情況下，德國醫(yī)保的每項支付均有獨立的EBM編碼）。需要注意的是，這些服務必須是由醫(yī)保認證醫(yī)生提供且提交報銷憑證，否則將無法獲得醫(yī)保支付。

DiGA與服務結(jié)合的認定實例

對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與DiGA的關(guān)聯(lián)，BfArM認為如果主要功能由軟件數(shù)字技術(shù)實現(xiàn)，則互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應用是DiGA的一部分，但單純的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺不能被認定為DiGA。就包含的范圍來看，DiGA＞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。當然，個別的特殊情況需要與BfArM溝通后才能確定。

DiGA與其他功能配合時的范圍認定

有的時候，DiGA會提供額外的可選服務或功能，比如，DiGA與社交媒體的鏈接；與額外硬件及軟件的配合；或者其所包含的模塊已作為醫(yī)療器械單獨通過了審批等情況。此時，應該如何區(qū)分DiGA的審批界限呢？

BfArM認為其界限在于這些額外的功能或服務不能對DiGA審批時提交的預期醫(yī)療功能產(chǎn)生任何影響，也不能危及或改變其對醫(yī)療的積極影響。此外，這些功能應該相對DiGA獨立，即使功能出現(xiàn)異常也不會影響DiGA本體的運行。

DiGA與附加功能結(jié)合的認定實例

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，BfArM目前不會審批附加功能；當然，這部分附加功能如果需要付費，也完全由使用者自費承擔，無法獲得醫(yī)保支付。因此，這些附加功必須單獨標注且明確清楚地說明其并非DiGA認證的功能。

用于疾病預防的軟件應用可以被認定為DiGA嗎？

用于疾病預防的軟件應用是否被認定為DiGA將取決于具體的情況。在德國醫(yī)療體系中，疾病預防分為幾個層次。最入門的初級預防定位在大眾人群，用于防止疾病發(fā)作。簡而言之，初級預防適用于健康人群。它可將健康生活方式以特定形式（如健康課程）進行推廣，并作為健康評估手段。

然而，根據(jù)目前的定義，DiGA用來“支持疾病的識別、監(jiān)測、治療或減輕，或者身體傷害或殘障的識別、監(jiān)測、治療、減輕及補償”。明確規(guī)定了其不包含疾病的避免或預防功能，不適用于健康人群。因此，僅用于初級預防的軟件應用顯然不屬于DiGA。

DiGA與體重秤結(jié)合的認定實例

對于主要防止疾病惡化的次級預防，以及防止并發(fā)癥、合并癥的三級預防的軟件應用則滿足DiGA定義中的“疾病治療”。不過，通過審批的前提是疾病有特定的風險因素，且特定風險因素可以通過疾病編碼系統(tǒng)編碼為具體的疾病編碼。

德國特色的DiGA快速審批流程

德國認為，數(shù)字療法作為一種新興的醫(yī)療器械將系統(tǒng)性地發(fā)展德國醫(yī)療健康數(shù)字應用的創(chuàng)新潛力。2019年12月19日，德國《數(shù)字醫(yī)療保健法》（下文簡稱DVG，Digitale-Versorgung-Gesetz）生效。該法案成為了后來德國數(shù)字療法審批的法律基礎(chǔ)，標志著德國將針對患者的“處方app”納入醫(yī)療保健系統(tǒng)。

為了更為符合DiGA本身的特點，德國聯(lián)邦衛(wèi)生部在補充法律條例《數(shù)字衛(wèi)生應用條例》（簡稱DiGAV，Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung）中對申請流程、DiGA要求及DiGA目錄都做了規(guī)定。DiGA被認為必須作為數(shù)字醫(yī)療的一部分來看待。因此，DiGAV提出的符合的需求必須讓DiGA開發(fā)商與德國不斷發(fā)展的全國性電子健康基礎(chǔ)架構(gòu)并行。

BfArM則依據(jù)《德國社會法典第五編：法定健康保險》的規(guī)定為DiGA審批提供相應指南。BfArM特地為DiGA設計了快速審批流程，并通過德國聯(lián)邦衛(wèi)生部的中對這一程序的細節(jié)進行了規(guī)范。一旦相應的軟件應用通過BfArM的審批，成為法定DiGA并進入DiGA目錄，則該DiGA即可由醫(yī)保認證醫(yī)生為適應癥患者開具，并由醫(yī)保報銷支付。

DiGA的一般申請流程

從開發(fā)者為軟件應用遞交申請開始，BfArM必須在三個月內(nèi)評估所申請的DiGA。通過對有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量陳述（如數(shù)據(jù)保護、互動性及用戶體驗）的審查，以及對相應申請軟件應用對醫(yī)療有益證據(jù)的評估（應用對改善用戶健康狀態(tài)或處理其疾病的可能性的影響），BfArM將決定其DiGA申請是否通過。

DiGA目錄包含的信息

通過審批的DiGA將在專門的DiGA目錄中被列出，并確保德國醫(yī)療體系中的各個參與者都能從中獲取對其有用的信息。這一系列信息不僅包括目錄所列DiGA對醫(yī)療有益的相關(guān)信息和醫(yī)保支付相關(guān)信息，也包括軟件數(shù)據(jù)保護和醫(yī)療器械法規(guī)的合規(guī)信息。這些信息總共可分為五類。

DiGA目錄所包含的主要信息

DiGA的正式審批和臨時審批的區(qū)別

開發(fā)者在申請DiGA時需要決定是申請正式審批還是臨時審批。很大程度上，這取決于申請人是否可以提供DiGA對醫(yī)療有益的、可對比的臨床數(shù)據(jù)。

如果有關(guān)DiGA對醫(yī)療有益的、可對比的臨床實驗在申請時已經(jīng)完成，則可以申請正式審批。如果臨床實驗數(shù)據(jù)獲得認可，從申請之日起3個月內(nèi)BfArM將完成審批并將其列入目錄。

如果因為某些原因（如應用對醫(yī)療有益的臨床研究不被認可），首次申請正式審批失敗，則申請人需要在審批駁回之日起12個月之后再次申請，且必須提交新的數(shù)據(jù)。申請人并不能因為正式申請被駁回轉(zhuǎn)而立即申請臨時審批。

當然，如果申請人在BfArM做出最終決定之前自行撤回申請則不會遭此厄運。因此，在BfArM披露的審批現(xiàn)狀中，接近一半的申請人主動撤回了申請。BfArM則建議如果申請人無法確定其即將提交的對醫(yī)療有益的研究是否能夠滿足需求則可以進行事先咨詢。

申請人如果尚未完成可對比的臨床實驗，則可以申請臨時審批。臨時審批需要在試用期內(nèi)完成可對比的臨床實驗并提交DiGA對醫(yī)療有益的相應證據(jù)。試用期則由BfArM決定，最長不超過12個月。BfArM將在收到這些臨床數(shù)據(jù)后3個月內(nèi)決定是否將當前的臨時審批轉(zhuǎn)為正式審批。

如果未能在規(guī)定期限內(nèi)提供DiGA對醫(yī)療有益的可對比的臨床實驗報告或報告未能通過審核。BfArM會取消該軟件應用的臨時審批并將其從目錄中移除。一旦被移出目錄，開發(fā)者只能在移除之日起12個月后提出新的申請，且必須提供與之前不同的臨床數(shù)據(jù)?；谥貜团R床數(shù)據(jù)遞交的申請將被駁回。

一般而言，臨時審批獲得的醫(yī)保支付低于正式審批。申請人在申請臨時審批時需要與醫(yī)保談判確定一旦完成正式審批后第一年的最高支付；同時，申請人還需要提供一個價格更低的試用期支付上限。另外，開發(fā)者可以在DiGA臨時審批試用期內(nèi)獲得醫(yī)保依法提供的支付，但同期進行的臨床研究所需的費用則需要由開發(fā)者自行支付。

值得一提的是，BfArM強調(diào)其只針對申請的軟件應用本身進行審批，一旦獲批即可獲得醫(yī)保支付。至于通過審批的DiGA是否同時有不同商業(yè)模式（如常見的免費廣告模式）的版本并不影響審批。

在個別情況下，臨時審批有最多一次試用期延長申請的機會。試用期延長時間由BfArM決定，最長可達12個月。只有在DiGA的臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)按規(guī)定提交，且BfArM通過數(shù)據(jù)判斷極有可能對醫(yī)療有益，但此時結(jié)論及報告尚未完成的情況下才有可能獲得試用期延長的機會。申請人如果申請延長試用期，則必須在原來的試用期截止至少3個月前提出申請，以留出足夠的審核時間。

DiGA對醫(yī)療有益的證據(jù)是審批的決定性因素

在BfArM的指南中，明確列出了DiGA審批所需的資料，包括滿足DiGA審批需求的軟件應用清單列表、軟件應用的安全性和適用性描述、數(shù)據(jù)保護、信息安全、交互性、進一步的質(zhì)量要求。

滿足這些需求對于絕大多數(shù)申請者來說并不難。因此，真正決定軟件應用是否能通過審批升級成為DiGA，關(guān)鍵在于所申請軟件應用所提交的其對醫(yī)療有正向影響的證據(jù)是否具有說服力。

如何定義“DiGA對醫(yī)療有益的證據(jù)”？

《德國社會法典第五編：法定健康保險》對“DiGA對醫(yī)療有益的證據(jù)”進行了相應的定義。DVG和DiGAV則進一步明確了定義：對醫(yī)療有益的證據(jù)既可以體現(xiàn)在醫(yī)學方面的益處，也可以體現(xiàn)在與患者相關(guān)醫(yī)療服務的結(jié)構(gòu)和流程改進。軟件應用需要證明DiGA具有至少一個醫(yī)療有益的證據(jù)。

醫(yī)學方面的益處主要體現(xiàn)在使用者健康狀態(tài)的改進、疾病時間縮短、壽命延長、生活質(zhì)量改善。材料必須基于患者角度，尤其要重點體現(xiàn)病人發(fā)病率、死亡率的降低，或生存質(zhì)量的改善。

與患者相關(guān)醫(yī)療服務的結(jié)構(gòu)和流程改進則是德國醫(yī)保系統(tǒng)支付的基礎(chǔ)。這些改進主要包含下列部分：疾病診斷、監(jiān)測、治療或減輕的一部分，物理及心理傷害或生理缺陷的診斷、治療、減輕或補償；用于支持患者形成健康生活習慣，或整合醫(yī)療機構(gòu)和患者的醫(yī)療流程；以及包含治療流程協(xié)調(diào)、用于保證治療效果的具體實施指導和標準；降低訪問相關(guān)醫(yī)療服務的難度；降低患者因疾病導致日常生活的不便或減輕患者及家屬治療疾病的工作量。

原則上，DiGA應該可以通過獲得信息、直接參與或輔助決策等方式提升其在醫(yī)療中的地位，并通過DiGA提供的手段減少治療對資源的消耗。

在DiGA審批中，前述兩個方面的證據(jù)是必須提供的。除此以外，申請人也可以提交涵蓋兩個領(lǐng)域的、對醫(yī)療有益的潛在影響——在特定條件下，它可能會對未來的醫(yī)保支付產(chǎn)生積極影響。這并非強制要求，完全由申請人決定，但一旦選擇提供，則相關(guān)申報材料仍需符合相關(guān)規(guī)定。

使用ICD-10定義DiGA適用的患者群體

BfArM要求DiGA申請必須明確定義適用的患者群體，其對醫(yī)療有益的數(shù)據(jù)必須至少從一個所定義的適用患者群體獲得。認證醫(yī)生也只能針對這些患者群體開具DiGA處方，并從醫(yī)保獲得支付。

BfArM要求通過ICD-10編碼來定義和區(qū)分適用患者群體。因此，一旦獲得審批，DiGA即可直接與采用ICD編碼的各種信息系統(tǒng)（如DRG、門診支付等）無縫銜接，并對適用患者群體進行具體區(qū)分。比如，通過這種方式，某DiGA是適用所有Ⅱ型糖尿病患者，還是已有特定并發(fā)癥Ⅱ型糖尿病的患者就一目了然。

從這里我們也可以看到，德國醫(yī)療對信息化系統(tǒng)的重視的確是涵蓋到各個方面，且具有很好的可操作性，相當值得我國借鑒。

可對比的臨床證據(jù)

為了證明申請的軟件應用對醫(yī)療有益，開發(fā)者必須出具對照實驗的結(jié)果來證明使用所申請軟件應用會比不使用該應用產(chǎn)生更好的效果。實驗應該將所申請軟件應用作為患者群體治療的一部分；對照組則采用多種對照方式（如不治療、治療中不使用申請軟件或治療中使用已獲審批的其他DiGA）作為對比。

根據(jù)具體的需求，研究既可以是臨床研究，也可以是流行病學研究。此外，只要適合選定領(lǐng)域且為定量對比研究，使用為其他科學領(lǐng)域（如醫(yī)療研究、社會研究或行為研究）設計的研究方法也符合規(guī)定。這其中，真實世界研究數(shù)據(jù)是允許的。

這些研究必須在多方面滿足DiGA審批的需求。第一，所實施的研究必須在德國境內(nèi)實現(xiàn)。當然，在個別情況下，如果適用醫(yī)療場景的對照證據(jù)可以被提供，在德國境外獲得的數(shù)據(jù)也可以被認同。

第二，對照研究必須在合規(guī)的公開研究機構(gòu)注冊。合規(guī)意味著注冊機構(gòu)必須是WHO國際臨床試驗注冊平臺的主要注冊機構(gòu)或者合作機構(gòu)，或者是該平臺的數(shù)據(jù)提供者。在德國，這一機構(gòu)一般指代BfArM下屬的德國臨床研究注冊組織（DRKS）。已經(jīng)完成的臨床數(shù)據(jù)也可以在這里提交。

第三，研究應符合相關(guān)國際公認標準以便未來被用于展示和研究目的。申請人至少需要提交一份回顧性比較研究，如病例對照研究、回顧性隊列研究或個體內(nèi)比較研究皆可。任何時候，申請人都可以提交前瞻性比較研究，即具有根本上更高證據(jù)水平的研究。

第三，研究數(shù)據(jù)需要公開發(fā)表，且符合相關(guān)論文的發(fā)布規(guī)范。相應數(shù)據(jù)提交也需要按照BfArM的要求提交。比如，BfArM要求臨床研究中的消極數(shù)據(jù)需要公開；且相應的臨床研究的數(shù)據(jù)需要在其尚未公開發(fā)布，且被臨床研究注冊機構(gòu)認可前提交給BfArM。

臨時審批所需的資料

相比正式審批，臨時審批可以不用提交對醫(yī)療有益的研究數(shù)據(jù)，但申請者仍然需要合理說明DiGA針對特定的患者群體可以達到至少一個對醫(yī)療有益的潛在影響。申請人可以提交系統(tǒng)的文獻和評估，或者軟件應用提供的系統(tǒng)評估數(shù)據(jù)。BfArM將以此為依據(jù)，判斷其是否可以支撐通過臨時審批。

申請者同時還需提交根據(jù)普遍接受的科學標準擬定的評估方案，其中需要適當考慮數(shù)據(jù)評估結(jié)果。其中，至少應有一份由第三方獨立科研機構(gòu)提供的文件說明對所設計方案如何得到正式審批所需的對醫(yī)療有益的證據(jù)。當然，第三方獨立科研機構(gòu)必須與申請人無利益沖突，但可以按市場標準收取相應報酬。

如前所述，通過臨時審批的DiGA可以提出最多一次申請，將試用期延長最長12個月的時間以滿足臨床研究的需求。當然，這種情況只能在BfArM基于已有數(shù)據(jù)判斷極有可能得出對醫(yī)療有益的結(jié)論下發(fā)生。

申請人在申請延長試用期時也必須提供正當理由解釋為何在第一階段實驗中無法提供對醫(yī)療有益的證據(jù)，同時，如果根據(jù)要求，還可能提供正當理由解釋為什么延長試用期可以生成實際缺失的證據(jù)。

最幸運的情況下，臨時審批的DiGA可能獲得總計24個月的試用期。不過，由于很多DiGA是通過潛移默化改變用戶的生活習慣來產(chǎn)生作用，有人仍然認為短短兩年時間可能較難證實其對醫(yī)療有益。對此，BfArM在指南中指出，原則上，研究可以在申請DiGA之前開始，從而有效解決這一問題。

寫在最后

目前，德國率先為數(shù)字療法提供了詳盡的審批指南，并提供專門快速審批。陳粟源博士及左思敏女士認為，相比其他國家或地區(qū)的數(shù)字療法審批，德國的DiGA快速審批程序具有全面、快速和專業(yè)的特點。

首先是全面性，大多數(shù)國家或地區(qū)雖然有一些醫(yī)療健康應用相關(guān)的法規(guī)，但沒有任何一家可以提供如此詳盡的、從立法到規(guī)則，甚至涵蓋各種例外情況的審批流程。從這點而言，德國DiGA審批流程的全面性和完整度是首屈一指的。

其次則是快速的審批流程。德國DiGA審批充分考慮了軟件應用快速更新的特性，申請后3個月內(nèi)即可完成審批（如果所有資料都齊全）。這對于眾多中小企業(yè)而言是一大利好，可以極大地降低時間和金錢成本。

再次則是專業(yè)性。德國DiGA審批尤其考慮了數(shù)字療法的醫(yī)療屬性，將對醫(yī)療有益的證據(jù)作為最為關(guān)鍵的支持材料，并從研究設計到最終提交都提出了較為嚴格的條件，保證通過審批的DiGA的確是可以對病人的健康是有幫助的。

“我們對比西班牙、英國，它們都沒有單獨把醫(yī)療APP獨立于醫(yī)療器械來做審批，甚至美國也沒有相應的專門流程。我覺得這是德國非常創(chuàng)新的一個舉動?！?陳粟源博士認為這是德國DiGA審批最大的特色之一。

最后則是支付便捷。一旦通過審批，基于其前期準備支持工作的完善程度（甚至提供適應癥ICD編碼），DiGA可以快速進入市場，由認證醫(yī)生為適應癥患者開具處方，并由醫(yī)保支付。

數(shù)字療法從問世之日起就一直關(guān)注和爭議共存，爭議的根源來自于其對醫(yī)療是否有益。由此產(chǎn)生的大眾疑慮又并生出了由誰來付費的現(xiàn)實問題。德國數(shù)字療法的審批則代表了一種解決思路，即通過將其定義為一種特殊醫(yī)療器械，進行具有針對性的、嚴格的審批，并在審批后納入醫(yī)保支付，從而打消大眾的顧慮。這種思路或許值得我國借鑒。

*封面圖片來源:123rf

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網(wǎng)址: 15款數(shù)字療法已獲批，3個月完成審批，德國如何實現(xiàn)審批高效性和完整度？ http://www.gysdgmq.cn/newsview505556.html