作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳女士（54歲）晚上服用大量安眠藥欲自殺，家屬報警后，110出警將其送至公司醫(yī)院急診科搶救。醫(yī)生接診后，民警告知醫(yī)生患者服用了約40多片阿普唑侖，家屬陳述服用了約30多片安眠藥。醫(yī)生進行簡單詢問后告知需要洗胃，著手準備診療措施。期間，接診醫(yī)生陳述"我見過一個吃了20多片，睡了兩天就好了……"吳女士亦多次起身欲從平板推車下地。

隨后急診大廳又進入其他患者，接診醫(yī)生即開始對該患者進行詢問并在電腦上開具檢查單，護士亦未再對吳女士采取下一步診療措施。期間，吳女士再次起身并下地，在家屬攙扶下離開急診大廳，但接診醫(yī)生及護士均無任何阻攔行為。次日中午，家屬發(fā)現(xiàn)吳女士情況異常撥打120，120到達現(xiàn)場時吳女士已無生命跡象。經(jīng)尸檢鑒定，吳女士系因阿普唑侖藥物中毒死亡。

患方認為，公司醫(yī)院未按規(guī)定對患者進行檢查，也未觀察監(jiān)護和治療，導致患者死亡，起訴要求醫(yī)院賠償各項損失共計69萬余元。

法院審理

鑒定意見認為，醫(yī)方急診科在診療過程中，只對患者進行了簡單的病史采集，未按規(guī)定進行體格檢查、實驗室檢查，同時也未觀察監(jiān)護和治療，從接診到患者離開均未進行書面的病史記錄，存在違反了首診負責制的過錯，該過錯與患者損害后果之間存在因果關系，參與度評定為56％-95％。

醫(yī)院對鑒定提出書面異議，鑒定機構書面答復稱，本案送檢材料中沒有發(fā)現(xiàn)患者不配合治療的語言和肢體動作，也未見到醫(yī)生對患者開具檢查單和處方的行為，更未發(fā)現(xiàn)對其做進一步檢查和治療的行為，同時也未發(fā)現(xiàn)患者拒絕治療的書面材料，為此不能證明患者拒絕治療。醫(yī)務人員在已知患者服用藥物的名稱和劑量的情況下未對患者采取進一步醫(yī)療行為，本案中，患者意識已經(jīng)出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，卻沒有引起接診醫(yī)生的重視，在患者離開醫(yī)院時沒有對其及家屬進行書面告知放棄治療的風險及后果。因此醫(yī)方在對患者的診療過程中存在過錯。

法院認為，根據(jù)鑒定意見醫(yī)院應當依法對相關損害后果承擔相應的賠償責任，但患方也應當對患者服用大量安眠藥物的損害后果具有一定認知，在患者離開醫(yī)院時未進行積極勸阻，甚至帶其離開，亦存在一定過錯。醫(yī)院接診醫(yī)生作為專業(yè)的急診科醫(yī)生，在患者及家屬在場的情況下陳述不恰當?shù)恼Z言，肯定會對家屬判斷相關損害后果產(chǎn)生不良影響。綜合案件事實，確認醫(yī)院承擔70％的責任比例，判決其賠償患方各項損失共計63萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J為，公司醫(yī)院作為省內大型綜合性醫(yī)院，其對患者的注意義務明顯高于一般人?；挤匠浞中湃谓釉\醫(yī)師，在聽取其意見后才帶患者回家休息。醫(yī)院也提交證據(jù)證明該接診醫(yī)師具有多年急救經(jīng)驗，如果連接診醫(yī)師都判斷患者回去休息睡一晚上即可，就不能苛責患方作為普通人具有更重的注意義務，醫(yī)方應承擔75%的責任。

醫(yī)方認為，一般人都知道服用大量安眠藥就可致死，患者如愿意被救治，肯定需要住院治療，是患者自身主觀上故意要造成死亡結果的發(fā)生，導致患者死亡的最大因素是其本人及家屬，醫(yī)院的診療過錯最多為56％。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系醫(yī)方違反醫(yī)療質量安全核心制度而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。國家衛(wèi)健委明確要求各級醫(yī)療機構要夯實基礎醫(yī)療質量，筑牢醫(yī)療安全底線，完善本機構核心制度，加強對醫(yī)務人員的培訓、教育和考核，確保醫(yī)療質量安全核心制度得到有效落實。本案經(jīng)醫(yī)療損害鑒定，認定醫(yī)方對患者的診療行為存在違反首診負責制的過錯。

首診負責制是十八項醫(yī)療質量安全核心制度之首，是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。在實行首診負責制時，醫(yī)療機構、科室和醫(yī)師都有各自的責任。醫(yī)療機構方面，患者初診的醫(yī)療機構即為首診醫(yī)院，對于可以為其提供治療條件的患者必須接診，對于一些急危重癥、危及生命的患者必須進行搶救；科室方面，先接診的科室為首診科室，對于所發(fā)疾病符合本科室治療范疇的必須負責；醫(yī)師方面，首位接診的醫(yī)師則為首診醫(yī)師，必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷，以保障醫(yī)療行為可追溯。

首診負責制的基本要求是要明確患者在診療過程中不同階段的責任主體，保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。即確?；颊咴诰驮\過程中，各個診療服務流程連貫、清晰，具體體現(xiàn)在對于急危重癥等需要搶救的患者，應有醫(yī)務人員全程陪同或陪同轉院，積極進行搶救。對于普通患者，要有合規(guī)的病歷材料來體現(xiàn)對患者所進行的所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的。

急診作為醫(yī)療機構的前沿陣地，既是醫(yī)院形象的窗口，同時也是對患者進行有效治療的重要樞紐，急診工作質量直接影響到醫(yī)療機構的整體醫(yī)療服務質量及水平。本案中的醫(yī)方在對患者阿普唑侖中毒的急診診療過程中，未按規(guī)定進行體格檢查、實驗室檢查，同時也未觀察監(jiān)護和治療，從接診到患者離開均未進行書面的病史記錄，且在患者離開醫(yī)院時，未進行相關的風險告知，因此，法院根據(jù)鑒定意見及案件事實，判決醫(yī)方承擔了70%的醫(yī)療損害賠償責任。

醫(yī)療質量是醫(yī)療機構的生命線，核心制度是醫(yī)療質量最基本的保證，同時也是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行為準則，是保障醫(yī)療安全的基礎。行醫(yī)"如臨深淵、如履薄冰"，醫(yī)務人員稍有疏忽大意，就有可能對患者造成無法彌補的損害，甚至危及生命。醫(yī)療機構應加強急診管理，規(guī)范醫(yī)療救治行為，不斷提高診療水平，切實保障患者的身體健康和生命安全。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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