中國老年患者圍術期腦健康多學科專家共識

中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，中華醫(yī)學會精神病學分會，國家睡眠研究中心，國家老年麻醉聯(lián)盟（NAGA） 

高和 李民 穆東亮 梅偉 倪東妹 歐陽文 孫新宇 王朝東 王東信（共同負責人） 王天龍（共同負責人）  王雪花 肖瑋 嚴敏 左明章 黃宇光 熊利澤  鄧小明

1. 概述

1.1 本專家共識的背景

中國人口老齡化進程正在加速。截止2017年底，中國超過60歲老年人口的比例已經超過17%，老年人口的數量已經達到2.44億。老齡人口的增加導致對衛(wèi)生保健、社會保障、生活質量等方面需求的日益提高[1]，一方面具有手術適應癥的老年患者數量急劇增加；另一方面，老年患者生理功能減退以及伴隨的多重慢性疾病，使得術后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高[2, 3]。這對老年患者圍術期麻醉管理帶來挑戰(zhàn)，并影響具有手術適應癥老年患者的可手術率。腦部并發(fā)癥是圍術期的并發(fā)癥之一[4, 5]，其發(fā)生率高，明顯影響老年患者術后轉歸及遠期生活質量、增加家庭與社會資源的消耗。因此，對老年患者實施圍術期腦保護，推廣圍術期腦健康策略勢在必行。

老年患者圍術期腦健康涉及多學科的共同參與，通過發(fā)揮多學科專業(yè)優(yōu)勢、共同制定相應的臨床管理路徑，達到維護老年患者圍術期腦健康、改善遠期生活質量的目標。老年患者圍術期腦健康管理是從麻醉學向圍術期醫(yī)學、從老年麻醉學向圍術期老年醫(yī)學轉變的努力方向。

1.2老年患者圍術期腦健康定義與范疇

腦健康是指腦的結構和功能處于完好狀態(tài)，并對內外環(huán)境變化具有良好的適應和調節(jié)能力。老年患者圍術期腦健康是指通過多學科醫(yī)師合作，對老年患者實施術前腦功能狀態(tài)及腦部疾病的篩查、診斷與優(yōu)化，術中腦功能狀態(tài)監(jiān)測、預警與路徑管理，術后腦功能狀態(tài)與并發(fā)癥的監(jiān)測與早期干預，最大限度地減少圍術期因素對腦功能的損害，確保老年患者在經歷圍術期應激后，腦健康狀態(tài)保持或優(yōu)于術前水平，滿足老年患者回歸家庭與社會的需求。

老年患者圍術期腦健康的關注范疇，既包括術前伴存的腦部器質性疾病，如腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、帕金森?。≒D）、阿爾茨海默?。ˋD）等；也包括術前伴存的常見睡眠障礙和精神心理疾病，后者如抑郁、焦慮；還包括老年患者在遭受麻醉及外科應激后所出現的新發(fā)腦部并發(fā)癥，如急性腦卒中、術后譫妄（POD）、術后認知功能障礙（POCD）[6]，以及精神紊亂（如抑郁、焦慮）和睡眠障礙。通過術前評估與干預，術中制定麻醉管理技術方案、實施腦功能動態(tài)監(jiān)測、采取預防策略，術后早期識別、監(jiān)測與干預腦部并發(fā)癥與精神睡眠障礙，達到維護老年患者圍術期腦健康的最終目的。

2. 缺血性腦血管疾病

2.1合并缺血性腦血管疾病患者的術前評估

2.1.1常見疾病及發(fā)病情況

腦血管病具有發(fā)病率高、復發(fā)率高（17.7%）、致殘率高和病死率高的特點。在英國，每年有152 000例新發(fā)卒中患者和46 000例短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者[7]。在中國，腦血管病是第一位的致殘原因和第三位的致死原因。由于老年人口的不斷增加，腦血管病對老年人的健康狀況構成嚴重威脅。

根據中華醫(yī)學會神經病學分會《中國腦血管疾病分類2015》，腦血管病分為：（1）缺血性腦血管病，包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死（急性缺血性腦卒中）、腦動脈盜血綜合征、慢性腦缺血；（2）出血性腦血管病，包括蛛網膜下腔出血、腦出血、其他顱內出血；（3）頭頸部動脈粥樣硬化、狹窄或閉塞（未導致腦梗死）；（4）高血壓腦??；（5）顱內動脈瘤；（6）顱內血管畸形；（7）腦血管炎；（8）其他腦血管疾??；（9）顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成；（10）無急性局灶性神經功能缺損癥狀的腦血管??；（11）腦卒中后遺癥；（12）血管性認知障礙；和（13）腦卒中后情感障礙[8]。其中短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中、蛛網膜下腔出血、腦出血屬于急性腦血管病范疇[9]。圍術期腦卒中以缺血性腦卒中最常見，根據發(fā)病機制，約62%為栓塞性、3%為腔隙性腦梗死、1%為腦血栓形成、9%為腦低灌注性腦卒中[10-12] 。2004~2013年期間，圍術期急性缺血性腦卒中的發(fā)病率有所增加（從0.52%增至0.77%）[13]，是影響圍術期發(fā)病率和死亡率的重要因素。

2.1.2 伴發(fā)缺血性腦血管疾病患者的術前評估

對于術前6個月內伴發(fā)有癥狀腦血管病的老年患者，可以按照如下流程進行腦血管疾病篩查并給予相應的治療（圖1）[14]。根據2014歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲麻醉學協(xié)會(ESA)非心臟病指南，有癥狀的頸動脈病變患者建議在12周內進行血流重建，而在癥狀出現后最初2周內進行血流重建獲益最大；在行擇期非心臟手術之前，對于頸動脈狹窄大于50%以上的患者，建議在癥狀出現后12周之內進行血流重建；對于無神經癥狀和體征的患者不建議行頸動脈影像學檢查[7, 14-16]。

對于術前需要血流重建但不具備頸動脈血流重建條件的醫(yī)院，術前需要向家屬及主管醫(yī)生充分溝通圍術期急性腦卒中的風險，術前啟動二級預防藥物如抗血小板藥、抗凝藥、抗高血壓藥、他汀類藥物治療，制定圍術期抗血小板和/或抗凝藥物管理計劃，綜合考慮血栓風險和手術出血風險；并在圍術期加強循環(huán)及腦功能監(jiān)測，維持腦灌注穩(wěn)定。

圖1. 腦動脈疾病管理流程。BMT：最佳藥物治療

2.1.3圍術期急性腦卒中風險的術前評估

2.1.3.1圍術期腦卒中的危險因素

術前危險因素包括：（1）無法干預的患者自身因素，如高齡（﹥70歲）、性別（女性）；（2）可干預因素（即術前合并癥），包括高血壓、糖尿病、腎功能不全（Cr＞2mg/dl或Cr﹥177μmol∕L）、吸煙、COPD、外周血管疾病、心臟?。ü谛牟　⑿穆墒С！⑿乃ィ?、左心室收縮功能障礙（射血分數﹤40% ）、腦卒中或TIA病史、頸動脈狹窄（特別是有癥狀的）、升主動脈粥樣硬化（行心臟手術的患者）、術前抗血栓藥物突然中斷，以及高膽固醇血癥和高脂血癥等[17, 18]。

術中危險因素包括：（1）手術因素，如手術類型（冠狀動脈成形術較冠狀動脈搭橋術發(fā)生圍術期腦卒中的風險低）、長時間手術、心臟手術過程中心肺轉流及主動脈阻斷時間、在主動脈粥樣硬化部位進行手術操作；（2）麻醉因素：麻醉方式（區(qū)域阻滯麻醉較全身麻醉術后并發(fā)癥的發(fā)生率低）、術中心律失常（如房顫）、高血糖(>10mmol/L)、低血壓和高血壓等。術中低血壓是圍術期腦卒中的重要因素之一，尤其對于腦卒中高?；颊?，可導致分水嶺腦梗死。術中血壓可接受范圍一般為平均動脈壓或收縮壓下降幅度在基線水平的20%以內[10, 17, 19, 20]。

術后危險因素包括心力衰竭、低射血分數、心肌梗死、心律失常（房顫）、脫水、失血和高血糖（>10mmol/L）[17]。

表1列出了圍術期腦卒中10個風險因素，占腦卒中風險因素的88.1%。這10個危險因素與90%的腦卒中風險有關。

表1. 圍術期腦卒中的風險因素[85]

危險因素

人群歸因危險度百分比（99%CI）

高血壓

34.6% (30.4~39.1)

吸煙

18.9% (15.3~23.1)

腰臀比值

26.5% (18.8~36.0)

飲食

18.8% (11.2~29.7)

體力活動

28.5% (14.5~48.5)

糖尿病

5.0% (2.6~9.5)

酒精（每個月大于30杯酒）或酗酒

3.8% (0.9~14.4)

社會心理因素和抑郁癥

4.6% (2.1~9.6) 和5.2% (2.7~9.8)

心源性因素

6.7% (4.8~9.1)

載脂蛋白B與載脂蛋白A1比值

24.9% (15.7~37.1)

2.1.3.2術前評估量表

2.1.3.2.1缺血性腦卒中一級預防風險評估量表

心房顫動患者缺血性卒中發(fā)生風險與抗凝出血風險評估量表（即CHADS2量表，表2），是目前應用最為廣泛的預測非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生缺血性卒中風險的評分量表。0分為低危組，可給予阿司匹林治療或不治療；1分為中危組，建議給予1種口服抗凝劑或阿司匹林治療；2分以上為高危組，建議給予抗凝治療。

表2. CHADS2量表

危險因素

分數

既往充血性心力衰竭史

1

高血壓病史

1

≥75歲

1

糖尿病

1

短暫性腦缺血發(fā)作／卒中病史

2

總分

6

2.1.3.2.2缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級預防風險評估量表

TIA 發(fā)作后患者發(fā)生缺血性卒中的風險顯著增高。資料顯示，4%～20% 的 TIA 患者會在 90 天內發(fā)生卒中，其中大約有一半的卒中發(fā)生在 TIA 后 2 天內。早期識別高?；颊哂兄诒M早開展卒中二級預防。當患者出現局灶性或全面性神經功能缺損時，麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生應及時向神經內科醫(yī)生尋求幫助，并迅速行頭顱影像學檢查。CT平掃可快速區(qū)分缺血性卒中、顱內出血和非血管原因造成的神經系統(tǒng)癥狀。

推薦臨床應用Essen量表（表3）評估缺血性卒中患者長期復發(fā)風險。在Essen評估量表中0～2分為卒中復發(fā)低風險患者，3~6分為卒中復發(fā)高風險患者。

表3. Essen評估量表

危險因素

分值

年齡65-75歲

1

>75歲

2

高血壓

1

糖尿病

1

既往心肌梗死

1

其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房顫動)

1

周圍動脈疾病

1

吸煙

1

既往短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中

1

總分

9

【推薦意見】心房顫動患者缺血性卒中發(fā)生風險與抗凝出血風險可采用CHADS2量表進行一級預防風險評估；而缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)可采用Essen量表進行二級預防風險評估。

2.1.4術前合并腦血管疾病及陳舊性腦卒中老年患者的優(yōu)化治療

2.1.4.1 危險因素控制

2.1.4.1.1 高血壓治療 

高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險因素。對于合并高血壓的缺血性腦卒中和TIA患者，建議行抗高血壓治療[21]。降壓時需考慮高齡、基礎血壓、平時用藥情況和患者可耐受性，一般目標應達到≤140/90 mm Hg，理想應達到≤130/80 mm Hg[22, 23]。此外，不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標值也有所不同，盡管尚缺乏依據：（1）因小血管病造成的皮質下小卒中，推薦控制收縮壓<130mmHg[24]；（2）因顱內外動脈狹窄造成低灌注而導致的急性缺血性腦卒中或TIA，早期降壓可能加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或復發(fā)[25]，此時應權衡降壓速度與幅度對腦灌注的影響。

【推薦意見】合并高血壓的缺血性腦卒中和TIA患者，建議行抗高血壓治療，一般目標為≤140/90 mm Hg，理想為≤130/80 mm Hg；根據病因不同降壓目標可做相應調整。

2.1.4.1.2血糖控制 

缺血性腦卒中患者中60％～70％合并糖代謝異常或糖尿病[26]。對于年輕糖尿病患者，從起病初期起即實行嚴格血糖控制可降低發(fā)生糖尿病性微血管并發(fā)癥的風險。對糖尿病或糖尿病前期患者，進行生活方式改進和(或)藥物干預能減少缺血性腦卒中或TIA事件，建議治療目標為控制糖化血紅蛋白（H7bA1c）<7％；對于病程短、預期壽命長且無明顯心血管疾病的患者，在避免低血糖或其他不良反應的情況下，可以將HbA1c控制在6.0％~6.5％[27]。但最近的一項系統(tǒng)評價指出，尚無足夠的RCT研究證明在老年患者或大血管疾病患者中嚴格控制血糖的效果；具體的血糖控制指標和治療目標需要綜合考慮到患者年齡、疾病進展、大血管疾病、生活方式及疾病管理的能力[28]。

【推薦意見】老年患者術前控制糖化血紅蛋白（H7bA1c）建議控制在<7％。

2.1.4.2抗血小板聚集治療

抗血小板聚集治療是缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防的重要措施。但圍術期抗血小板藥物的使用仍然存在爭議，停用抗血小板藥物會增加再發(fā)腦梗死風險[29]，但繼續(xù)使用可能增加手術出血風險[30]。2014 ESC/ESA指南和2016年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)指南認為，圍術期阿司匹林的使用與否應權衡不同手術類型的出血風險與患者發(fā)生血栓的風險，根據患者個體風險獲益綜合評估[16, 31]。美國胸科醫(yī)師學會建議使用血栓和出血風險分層策略（表4，5）以及HAS-BLED評分（表6）評估出血風險[7, 32-34]。對于使用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者，如果是擇期手術則建議推遲手術至雙聯(lián)抗血小板藥物的療程結束。如果手術必須進行并且手術出血風險高，則停用氯吡格雷5~7天，繼續(xù)使用阿司匹林。如果患者既往有冠心病且放置冠脈支架，目前的指南建議：(1)推遲擇期手術直到雙聯(lián)抗血小板藥物的療程結束，并且盡可能在后續(xù)的治療應繼續(xù)使用阿司匹林。a.既往置入裸金屬支架的穩(wěn)定性冠心病患者建議擇期手術最少推遲到4周，最好是3個月，并在權衡手術出血與支架血栓風險的基礎上盡可能在圍術期繼續(xù)使用阿司匹林。對于第一代藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板應用到12個月；而對于第二代和第三代藥物洗脫支架，雙聯(lián)抗血小板應用到6個月。b.對于急性冠脈綜合征患者，無論哪種支架，均應使用雙聯(lián)抗血小板至12個月。(2)對于限期手術，無論是穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征，建議裸金屬支架的雙抗治療至4周，藥物洗脫支架（新一代）至3個月。

表4. 手術類型與出血風險[7, 32]

中至高風險

低風險

神經外科

皮膚科小手術如皮膚活檢

脊柱外科

白內障或青光眼手術

泌尿外科手術

牙科操作如不復雜的拔牙術

血管外科手術

膽囊切除術

胃腸外科-大型腹內手術

活檢

乳腺手術

關節(jié)腔內引流或注射

胸外科手術

侵入性的眼科手術

整形外科

起搏器或ICD植入術

肝組織活檢術

ICD：埋藏式復律除顫器

表5. 血栓栓塞風險分險[7, 32]

高風險a

中風險

低風險

機械性心臟瓣膜

任何機械性二尖瓣

籠瓣或傾斜式閥瓣主動脈瓣植入

最近(6個月內)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作

1.雙葉主動脈瓣植入并合并以下一個或多個危險因素：

房顫

既往腦卒中或TIA

高血壓

糖尿病

充血性心力衰竭

年齡>75歲

雙葉主動脈瓣植入不伴有房顫或其他引起腦卒中的危險因素

房顫

有風濕性心瓣膜病

最近（3個月內）腦卒中或TIA

CHADS2得分在5～6分

CHADS2得分在3～4分

CHADS2得分0～2（推測之前無腦卒中及TIA史）

靜脈血栓栓塞癥

3個月內靜脈血栓栓塞

嚴重的血栓形成傾向(蛋白質

C, S或抗凝血酶缺乏或抗磷脂抗體；多重異常)

3～12個月前靜脈血栓栓塞

復發(fā)靜脈血栓栓塞

不嚴重的血栓形成傾向（如雜合子V Leiden突變或凝血酶原基因突變）

癌癥(6個月內或姑息治療)

12個月前靜脈血栓或無其他危險因素

注：CHADS2評分包括危險因素：(1)充血性心衰，(2)高血壓，(3)糖尿病，(4)年齡>75歲，(5)腦卒中或TIA、血栓栓塞史，每個評分為1分，腦卒中或TIA發(fā)作或血栓栓塞史評分為2分。

a.高?；颊?也包括擇期手術前3月發(fā)生腦卒中或TIA，CHADS2評分＜5分的患者和中斷維生素K拮抗劑期間形成血栓性栓塞的患者，以及那些正在接受某些類型的手術有增加中風或其他血栓性栓塞風險的患者(如心臟瓣膜置換術，頸動脈內膜切除術，大血管手術) 。

表6. HAS-BLED[33]

臨床表現

得分

H

高血壓

1

A

肝腎功能異常（每項一分）

1/2

S

腦卒中

1

B

出血史或易出血傾向

1

L

不穩(wěn)定INR

1

E

老齡（＞65歲）

1

D

藥物或酒精（每項一分）

1/2

注：高血壓：收縮壓＞160mmHg；出血：除外出血性腦卒中，任何需要治療的出血和/或引起血紅蛋白降低2g/L和（或）出血的誘因如出血體質、貧血等。出血性腦卒中：突發(fā)中樞神經系統(tǒng)功能缺陷，由神經科醫(yī)生診斷，持續(xù)超過24小時。腎功能異常：慢性腎透析或腎移植，血肌酐≥200μmol/L。肝功能損害：慢性肝臟疾病如肝硬化或生化指標異常：膽紅素超過正常上限2倍并且天冬氨酸轉氨酶/丙氨酸轉氨酶超過正常上限3倍。不穩(wěn)定INR：INR值易變/偏高或達不到治療范圍(如<60％)；藥物：抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）、非甾體類抗炎藥。酒精：＞8 U/wk。積分≥3分時提示“高?！?，出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開始抗栓治療之后定期復查并處理可糾正的出血風險因素。

目前對于氯吡格雷和雙嘧達莫的臨床研究較少，但一般認為氯吡格雷應在非心臟手術前7天停止，雙嘧達莫需要在手術前7~10天停止使用。對于圍術期高血栓風險的患者，停用抗血小板治療后可使用低分子肝素治療橋接。

【推薦意見】對于術前長期服用抗血小板藥物的患者，應根據手術部位、創(chuàng)傷大小、圍術期出血/血栓風險決定術前是否停用、停用種類、停用時間及替代方案，確保患者圍術期出血/血栓風險最小化。

2.1.4.3口服抗凝藥治療

腦卒中患者術前是否需要繼續(xù)抗凝治療，需要在停藥導致血栓形成和繼續(xù)用藥導致出血的風險之間進行權衡，目前尚無最佳的管理策略。對于華法令治療患者，出血風險較小的手術可以繼續(xù)使用[35, 36]；若手術出血風險及創(chuàng)傷大，建議術前停用5~7天[37-39]，并換用低分子肝素進行橋接治療，可使血栓栓塞的相對風險降低66~80%[40, 41]。對于口服新型抗凝藥物如達比加群、利伐沙班的患者，因其半衰期較短[42, 43]，根據術前腎功能和手術出血風險的大小可在術前24~96小時范圍內停藥，具體停藥時間參見表7，對于腎功能正常的患者可以不必進行術前橋接治療[7]。

表7. 新型口服抗凝藥術前停藥時間

肌酐清除率（ml/min）

停藥時間（h）

出血風險

利伐沙班

達比加群

≥80

低

≥24

≥24

高

≥48

≥48

50~79

低

≥24

≥36

高

≥48

≥72

30~49

低

≥24

≥48

高

≥48

≥96

15~29

低

≥36

無證據

高

≥48

無證據

＜15

不能使用此類藥物

【推薦意見】術前口服華法令抗凝治療患者，如果創(chuàng)傷大、出血風險高，建議術前停止華法令5~7天，并采用低分子肝素進行替代治療。術前口服短效抗凝藥物患者，無需進行橋接治療，術前根據腎功能和手術出血風險可在24~96小時范圍內停藥。對于出血風險較小患者，術前無需停用華法令。

2.1.4.4 β受體阻滯劑的使用

在POISE研究中，圍術期使用美托洛爾緩釋劑可降低心血管死亡率和急性心肌梗死發(fā)生率，但增加了非心臟手術患者術后腦卒中發(fā)生率（危害比2.17，95% CI 1.26~3.74; P=0.0053）和總體死亡率[44]。但在觀察性意見中，術前長期服用β受體阻滯劑（330天）不增加圍術期腦卒中的風險[45]。美國ACC/AHA協(xié)會在2014的的指南建議，圍術期使用β受體阻滯劑需要權衡主要心血管不良事件（MACE）風險和圍術期腦卒中風險[46]。目前認為對于術前長期服用β受體阻滯藥物的手術患者可以繼續(xù)服用。

【推薦意見】對于術前長期服用β受體阻滯藥物患者，術前可口服至術日晨；圍術期是否給予β受體阻滯藥物應在預防心血管事件和急性腦卒中風險間進行權衡。

2.1.4.5他汀類藥物使用

他汀類藥物可以降低心房纖顫的發(fā)生率以及其他可能與腦卒中相關的危險因素。中斷他汀類藥物治療可能會損害血管功能。目前的證據表明如果腦卒中患者既往長期服用他汀類藥物，術前應繼續(xù)服用[47]。在實際工作中，LDL-C的目標值仍然是臨床醫(yī)生評估他汀類藥物治療療效和依從性的重要參考，建議將LDL-C控制在<2.5mmol／L(100mg／d1)，以LDL-C<1.8 mmol／L(70mg／d1)最佳[14, 21]。

【推薦意見】術前長期服用他汀類藥物患者，圍術期可繼續(xù)服用。

2.1.5基于圍術期腦卒中風險及術后轉歸的手術時機選擇

研究表明近期腦卒中尤其是3個月以內腦卒中患者，非心臟手術后其心血管事件發(fā)生率更高[OR 14.23, 95% CI (11.61~17.45)]，30天死亡率增加[OR 3.07, (95%CI, 2.30~4.09)][48]。因此對于近期腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，建議擇期手術推遲至3個月以后更安全[49]。若為急診和限期手術，應將圍術期血壓維持在基線水平至基線以上20%以內，建議在連續(xù)動脈壓監(jiān)測下實施目標導向液體管理聯(lián)合預防性縮血管藥物，以確保腦血流灌注[50]。如果條件具備時建議監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度和無創(chuàng)腦氧飽和度，實施個體化腦功能保護策略。

【推薦意見】近期腦卒中或TIA患者，擇期手術建議推遲至1~3個月以后；急診或限期手術患者應充分權衡風險與獲益，圍術期應實施連續(xù)動脈壓監(jiān)測及目標導向液體管理聯(lián)合預防性縮血管藥物治療，維持患者血壓在基線水平至基線以上20%。條件具備時可聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜深度和無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測實施個體化腦功能保護策略。

2.2合并腦血管疾病老年患者的術中管理

2.2.1基于圍術期腦卒中風險分級的術中監(jiān)測

對于高危手術和高?；颊撸瑧獙嵤┻B續(xù)動脈壓監(jiān)測或連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測；并根據手術時間、創(chuàng)傷程度以及失血量、心功能狀態(tài)等，決定是否需要實施功能性血流動力學監(jiān)測或經食道超聲心動監(jiān)測（transesophageal echocardiography，TEE）。以達到監(jiān)測心腔內栓子來源、優(yōu)化心功能狀態(tài)、維護全身氧供的目標；在達到目標導向液體管理指標后，維持動脈壓在基線至基線以上20%水平，可有效預防圍術期腦卒中發(fā)生。但血壓的維持標準還應參考其它重要臟器血流灌注的要求[51]。

如果條件具備，術中還可應用無創(chuàng)腦監(jiān)測技術，如經顱多普勒（transcranial doppler，TCD）和近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度（regional oxygen saturation，rSO2）監(jiān)測。TCD監(jiān)測發(fā)現大腦中動脈血流速度下降超過基礎值的50%，提示該動脈分布區(qū)腦血流灌注代償能力不足，長時間灌注不足會造成同側分布區(qū)腦缺血甚至梗死[52]。TCD可在顱外或顱內血管監(jiān)測到來自于狹窄血管近端動脈夾層分離、閉塞性血栓以及心源性栓子，監(jiān)測到栓子說明腦卒中風險較高[53]。近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）技術可對局部腦組織行腦氧飽和度（rSO2）連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測。rSO2絕對值低于50%，或低于基線值20%，或左右大腦rSO2相差20%，均提示大腦處于低氧合狀態(tài)[54, 55]。大腦低氧合狀態(tài)越長，發(fā)生圍術期腦卒中的風險越高[51]。采取干預措施改善腦血流或預防腦氧飽和度下降可以減少圍術期腦卒中，這些措施包括及時提升血壓，糾正低碳酸血癥、低血紅蛋白血癥、低血糖及高血糖，提高吸入氧濃度，特殊手術可通過降低腦組織溫度、血管轉流或選擇性腦灌注等手段改善腦氧供需平衡。

【推薦意見】對于高危手術和高?；颊撸瑥娏医ㄗh實施連續(xù)動脈壓監(jiān)測或連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；根據手術時間、創(chuàng)傷程度以及失血量、心功能狀態(tài)等，決定是否實施功能性血流動力學監(jiān)測指導下的目標導向液體管理；有條件時推薦行TCD、rSO2等無創(chuàng)腦監(jiān)測技術，改善腦氧供需平衡。

2.2.2術中預防急性腦卒中的麻醉管理策略

如前所述，術中的諸多因素可引起腦卒中，雖然術日出現（提示因術中病理因素所致）的腦卒中比較少見[56, 57]，但是術中管理對于預防圍術期急性腦卒中的發(fā)生具有十分重要的作用。

2.2.2.1麻醉方式和麻醉藥物的選擇

麻醉方法的選擇主要取決于手術方式和手術部位。在能夠滿足在外科需求的條件下，推薦優(yōu)先選用區(qū)域麻醉，包括椎管內麻醉、外周神經阻滯等方式。針對膝關節(jié)和髖關節(jié)置換術病人的研究表明，全身麻醉是術后腦卒中的獨立危險因素（OR 3.54,95％CI 1.01~12.39）[58]；與椎管內復合全身麻醉和全身麻醉相比，椎管內麻醉患者的腦卒中發(fā)生率及術后30天的死亡率明顯降低[59]。雖然尚無研究證實區(qū)域麻醉在其他類型手術中的優(yōu)勢，但在四肢手術中推薦選擇區(qū)域麻醉降低患者圍術期腦卒中風險[57]。

麻醉藥物是否影響圍術期腦卒中的發(fā)生尚存在爭議。接受頸動脈內膜剝脫術、腦動脈瘤手術、低溫體外循環(huán)手術的患者術中易發(fā)生腦缺血，但尚無臨床研究證據表明全身麻醉藥物具有神經保護作用[57]。也無足夠的臨床研究證明靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥或靜吸聯(lián)合用藥在腦保護或減少圍術期腦卒中方面的優(yōu)劣[60]。目前認為，在保障腦灌注的基礎上，麻醉藥物本身不會影響圍術期腦卒中風險[61]。

【推薦意見】接受四肢手術的患者建議選擇區(qū)域麻醉來降低患者圍術期腦卒中風險。

2.2.2.2術中β受體阻滯劑的使用

非心臟手術患者術中使用美托洛爾增加圍手術期腦卒中風險。雖然術中低血壓與圍術期卒中具有一定相關性，美托洛爾與低血壓之間卻無線性關系[56]。另一方面，術中使用艾司洛爾或拉貝洛爾未增加腦卒中風險[56]。因此如需使用，建議術中使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑。

    【推薦意見】術中需要時建議使用艾司洛爾等短效β受體阻滯劑，避免使用美托洛爾。

2.2.2.3圍術期血壓管理

術中低血壓較為常見。研究顯示，術中低血壓與術后腦卒中明顯相關，且腦卒中風險隨低血壓持續(xù)時間延長而增加[56, 62]。因此術中血壓管理是預防圍術期腦卒中的重點，術中血壓維持在基礎值水平至基礎以上20%之間有助于減少腦卒中的發(fā)生率和死亡率。

目標導向液體治療聯(lián)合縮血管藥物的使用有助于維持血壓于理想水平。機械通氣下指導目標導向液體管理的指標包括每搏輸出量變異度（Stroke volume variation，SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）和灌注變異指數（pleth variability index，PVI）。SVV或PPV＞13%提示心臟前負荷不足，需要加快輸液。非機械通氣患者可使用液體沖擊試驗指導容量治療，即在5min時間內快速輸注3ml/kg（標準體重）晶體液或膠體液，每搏量（SV）增加（ΔSV）超過10%為液體沖擊試驗陽性，可進行第二次液體沖擊試驗直至ΔSV＜10%。過度依賴液體輸注維持血壓可能會造成液體過負荷，可單次或連續(xù)輸注小劑量縮血管藥物維持血流動力學平穩(wěn)[63]。

沙灘椅位等頭高體位時患者易出現腦供血不足[64]，監(jiān)測血壓時應注意動脈壓換能器零點應調整至外耳道水平[65]。

【推薦意見】合理使用縮血管藥物，行目標導向的液體治療，維持術中血壓在基礎值至基礎值以上20%水平。沙灘椅位等頭高位的手術建議術中行連續(xù)動脈壓監(jiān)測，并將換能器零點置于外耳道水平。

2.2.2.4術中出血和輸血治療

術中出血和貧血伴隨術后腦卒中風險增加，尤其是心臟手術患者[66] [67]。圍術期使用β受體阻滯劑伴術中貧血（血紅蛋白＜9.0g/dL）會增加腦卒中的風險[68]。因此對于已服用β受體阻滯劑、行非心臟、非神經外科手術的患者，應維持血紅蛋白39.0g /dL，以減少腦卒中風險[57]。對具有心血管疾病危險因素的患者，限制性輸血策略（血紅蛋白＜8.0g/dL時予以輸血）并不增加非心臟、非神經外科手術患者術后腦卒中的風險[69]，術中應維持血紅蛋白在7.0g/dL以上[70]。

【推薦意見】服用β受體阻滯劑的非心臟、非神經外科手術患者，維持血紅蛋白9.0g /dL以上。對患有心血管疾病的患者，應將血紅蛋白維持在7.0g/dL以上。

2.2.2.5術中通氣策略

目前關于術中低PaCO2或EtCO2與腦卒中相關性的證據有限。術中過度通氣具有多種危害，包括：肺順應性降低和氧合水平下降（通氣/血流不匹配和分流增加）、心肌需氧量增加和供血減少（冠狀動脈血管收縮）、心律失常風險增加以及腦血流量減少[57]。在非手術患者中，低二氧化碳血癥的腦卒中患者較正常通氣患者預后更差[71]。目前，尚無研究證實改變通氣策略可以降低術后腦卒中的風險。但有腦卒中危險因素的患者應該避免低碳酸血癥[57]。

【推薦意見】腦卒中高?；颊邞苊獾吞妓嵫Y。

2.2.2.6術中血糖管理

對心血管手術[72]、頸動脈內膜切除術[73]等易發(fā)生術中腦缺血的患者，高血糖（＞ 11.1 mmol/L）會增加患者術后腦卒中的風險。但術中強化胰島素治療（血糖控制目標為4.4 ~5.6 mmol/L）也伴隨術后腦卒中和死亡風險增加[74]。對于術中血糖控制的最佳水平目前尚無明確證據。術中應監(jiān)測血糖水平，避免高血糖或低血糖，高危患者建議將血糖控制于7.8~10.0mmol/L之間[51]。

【推薦意見】術中避免高血糖或低血糖，高?；颊邔⒀强刂朴?.8~10.0mmol/L 之間。

2.3合并腦血管疾病老年患者的術后管理

2.3.1術后急性腦卒中的預防

2.3.1.1抗凝/抗血小板治療的時機

對于房顫患者或合并心腦血管疾病患者，圍術期使用抗凝藥物或抗血小板藥物可減少腦卒中風險[75]。對于因手術需要中斷抗凝治療的患者，術后應在充分止血的情況下，結合手術相關出血并發(fā)癥的風險決定重啟抗凝治療的時機。重啟維生素K拮抗劑（vitamin K antagonists，VKA）治療需要較長時間才能達到預期抗凝效果，對于有高血栓風險的患者需要替代抗凝橋接治療。通常情況下，術后24h內可以重啟VKA治療；但如出血風險較高，可延遲VKA重啟治療[76]。

新型口服抗凝劑（direct oral anticoagulant，DOAC）半衰期較短，多數情況下術后重啟新型口服抗凝治療不需要使用替代抗凝治療橋接[76]。對于接受椎管內麻醉的患者，新型口服抗凝劑可能導致硬膜外血腫，術前需要停用，術后24h重新啟動[76]。

合并心腦血管疾病的患者多長期服用阿司匹林等抗血小板藥物進行二級預防。若手術前暫?？寡“逅幬镏委煟ㄗh在術后止血完全后24h內盡快重啟抗血小板藥物治療。由于目前缺乏足夠的臨床證據，無法對阿司匹林以外的其他抗血小板藥物做出推薦，可以參考阿司匹林酌情處理，但是針對阿司匹林的建議不能完全推論至其他抗血小板藥物[77]。

【推薦意見】術后應在充分止血的情況下，權衡出血和抗凝治療的風險及收益，決定重啟抗凝治療的時機。多數患者術后24h內可以重啟維生素V拮抗劑治療，高血栓風險的患者需要進行抗凝橋接治療。椎管內麻醉的患者，術后24h重新啟動新型口服抗凝劑治療。術后24h內盡快重啟抗血小板藥物治療。

2.3.1.2術后循環(huán)管理

健康患者可以耐受較基礎水平降低25%~35%的血壓，但是對于合并嚴重頸動脈狹窄/閉塞、Willis環(huán)不完整或腦血流自動調節(jié)范圍右移的患者，低血壓可導致分水嶺區(qū)域梗死[51]。建議此類患者術后血壓降低不應超過基礎值的20%。同時要維持足夠的血紅蛋白水平，糾正低血容量。對于術前合并心臟收縮功能異常的老年患者，可使用縮血管藥物維持循環(huán)平穩(wěn)，必要時給與正性肌力藥物。術前合并陣發(fā)房顫的患者，術后可能出現房顫發(fā)作。應該積極尋找并糾正導致快速房顫的病因，給予艾司洛爾或胺碘酮降低心室率；如快速房顫已導致嚴重的低血壓，可以考慮同步電復位治療[51]。

【推薦意見】高?；颊咝g后血壓維持在基礎值的±20%。積極糾正低血容量、貧血和影響血流動力學的心律失常。

2.3.2術后新發(fā)急性腦卒中的早期識別、診斷與治療

圍術期腦卒中的早期識別和干預是改善預后、預防二次損傷的重要措施[57]。術后新發(fā)急性腦卒中的診斷和治療應遵循相應的臨床實踐指南，早期啟動卒中單元可提高患者生存質量、減少病死率[47, 78]。卒中單元是指由神經內科、急診科、介入科、康復科、神經外科等多學科專業(yè)人員組成的醫(yī)療綜合體，通過科學有效的流程為腦卒中患者提供快速規(guī)范的診療[79]。

2.3.2.1術后新發(fā)急性腦卒中的識別、評估及診斷

手術后麻醉藥物的殘留作用和病生理改變常常會掩蓋腦卒中的癥狀，造成腦卒中識別、診斷及治療的延誤，因此需要適用于圍術期醫(yī)護人員的簡便、快速的神經功能篩查手段。目前臨床使用的評估量表包括Face Arm Speech Time（FAST）[80]、Los Angeles Prehospital Stroke Screen（LAPSS）[81]、Melbourne Ambulance Stroke Screen （MASS）[82]以及Recognition of Stroke in the Emergency Room（ROSIER）[83]。推薦使用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)詳細評估神經系統(tǒng)癥狀及體征，便于與神經科醫(yī)師交流，加快診療進程[47]。

除了神經系統(tǒng)評估外，臨床評估還應包括血壓、血氧飽和度、體溫監(jiān)測以及血糖、電解質、血常規(guī)和凝血功能檢查[47]。疑似病例應即時行腦CT或MRI檢查以明確診斷，鑒別缺血性還是出血性腦卒中，并將神經功能損害與影像學檢查結果相對照。推薦行顱腦CT灌注、MRI加權彌散或灌注成像檢查，幫助篩選符合機械取栓指征的患者[47]。

【推薦意見】推薦使用NIHSS等評估量表早期識別、評估術后急性腦卒中，疑似病例即時行腦CT或MRI檢查以明確診斷。

2.3.2.2術后新發(fā)急性腦卒中的治療

腦卒中的治療包括藥物、血管內介入和外科治療。重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中的首選方法，但須經多學科會診核對適應證和禁忌證，特別是對于顱內或椎管內手術后的患者，需要評估溶栓治療的風險和收益。對于靜脈溶栓治療失敗的腦卒中患者或有靜脈溶栓禁忌證的患者，可采取血管內介入治療[47, 84]。對于適合靜脈溶栓或機械取栓治療的急性卒中患者，不推薦使用阿司匹林作為替代治療。非心源性急性缺血性腦卒中的患者，推薦使用抗血小板藥物以降低腦卒中和其他心血管事件復發(fā)的風險。不建議為了預防早期腦卒中復發(fā)、阻止神經功能惡化或改善卒中預后而進行緊急抗凝治療。在無禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補液）外，建議對下肢間歇氣動加壓，以減少深靜脈血栓形成的風險[47]。

支持治療對于減少腦卒中的并發(fā)癥至關重要[47]。急性腦卒中患者應給予輔助氧療以保持氧飽和度＞94%；并發(fā)意識障礙及球麻痹影響氣道功能者，應進行氣道支持及輔助通氣；無低氧血癥者無需輔助吸氧治療。糾正低血壓及低血容量，保障正常灌注以維持臟器功能。血壓升高且需要靜脈溶栓的患者，應該在溶栓前謹慎降壓，使收縮壓＜185 mmHg、舒張壓＜110 mmHg。對于機械取栓的患者，在治療過程中及治療結束后的24小時內將血壓調整至≤180/105 mmHg。積極尋找發(fā)熱（體溫＞38℃）的原因，對于發(fā)熱的腦卒中患者應予藥物降溫治療。將血糖控制在 7.8~10 mmol/L，并嚴格監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖（＜3.3 mmol/L）。康復醫(yī)師應評估急性腦卒中患者的功能障礙，為患者提供早期康復治療[47]。

【推薦意見】急性缺血性卒中首選靜脈溶栓治療；溶栓失敗或禁忌者可行血管內介入治療和外科治療。使用抗血小板藥物降低腦卒中和其他心血管事件復發(fā)的風險。急性腦卒中患者應行呼吸支持以保持血氧飽和度＞94%，控制血糖在 7.8~10 mmol/L。

參考文獻

1.Beard JR, Bloom DE. Towards a comprehensive public health response to population ageing. Lancet. 2015;385(9968):658-61.

2.Kawalpreet Manku PB, Jacqueline M. Leung. Prognostic Significance of Postoperative In-Hospital Complications in Elderly Patients. I. Long-Term Survival. Anesth Analg 2003;96:583–9.

3.Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative assessment of the older patient: a narrative review. JAMA. 2014;311(20):2110-20.

4.Badenes R, Gruenbaum SE, Bilotta F. Cerebral protection during neurosurgery and stroke. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(5):532-6.

5.Bilotta F, Guerra C, Rosa G. Update on anesthesia for craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(5):517-22.

6.Riedel B, Browne K, Silbert B. Cerebral protection: inflammation, endothelial dysfunction, and postoperative cognitive dysfunction. Curr Opin Anaesthesiol. 2014;27(1):89-97.

7.Zehra Mehdi JB, Judith Partridge,Ajay Bhalla,Jugdeep Dhesi. Perioperative management of adult patients with a history of stroke or transient ischaemic attack undergoing elective non-cardiac surgery. Clinical Medicine. 2016;16(6): 535–40.

8.中華醫(yī)學會神經病學分會, 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中國腦血管疾病分類2015. 中華神經科雜志. 2017;50(3).

9.劉鳴, 劉峻峰, 吳波. 腦血管病分類分型進展與解讀. 中華神經科雜志 2017;50(3).

10.Selim M. Perioperative Stroke. N Engl J Med. 2007;356:706-13.

11.Likosky DS, Caplan LR, Weintraub RM, Hartman GS, Malenka DJ, Ross CS, et al. Intraoperative and Postoperative Variables Associated with Strokes following Cardiac Surgery. The Heart Surgery Forum. 2004;7(4):E271-E6.

12.George A. Mashour MS, Robert E. Freundlich, Kevin K. Tremper,Amy Shanks,Brahmajee K. Nallamothu, Phillip E. Vlisides,Adam Weightman,Lisa Matlen,Janna Merte,Sachin Kheterpa. Perioperative Metoprolol and Risk of Stroke after Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2013;119(6):1340-6.

13.Smilowitz NR, Gupta N, Ramakrishna H, Guo Y, Berger JS, Bangalore S. Perioperative Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events Associated With Noncardiac Surgery. JAMA Cardiol. 2017;2(2):181-7.

14.European Stroke O, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906.

15.Peter M. Rothwell M, PhD, FRCP; and Charles P. Warlow, MD, FRCP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005; 64: 817 – 20.

16.Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, Hert SD, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383-431.

17.Johnston DF, Sondekoppam RV. Continuous quadratus lumborum block analgesia for total hip arthroplasty revision. Journal of clinical anesthesia. 2016;35:235-7.

18.Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006;37(2):577-617.

19.Engelhard K. Anaesthetic techniques to prevent perioperative stroke. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(3):368-74.

20.Julie L. W. Ng MTVC, Adrian W. Gelb. Perioperative Stroke in Noncardiac, Nonneurosurgical Surgery. Anesthesiology 2011; 115:879–90.

21.中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組. 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014. 中華神經科雜志. 2015;48(4):258-73.

22.Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160-236.

23.James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.

24.Pergola PE, White CL, Szychowski JM, Talbert R, Brutto OD, Castellanos M, et al. Achieved blood pressures in the secondary prevention of small subcortical strokes (SPS3) study: challenges and lessons learned. Am J Hypertens. 2014;27(8):1052-60.

25.Forster A, Szabo K, Hennerici MG. Pathophysiological concepts of stroke in hemodynamic risk zones--do hypoperfusion and embolism interact? Nat Clin Pract Neurol. 2008;4(4):216-25.

26.Jia Q, Zhao X, Wang C, Wang Y, Yan Y, Li H, et al. Diabetes and poor outcomes within 6 months after acute ischemic stroke: the China National Stroke Registry. Stroke. 2011;42(10):2758-62.

27.Control G, Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chalmers JP, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52(11):2288-98.

28.Fullerton B, Jeitler K, Seitz M, Horvath K, Berghold A, Siebenhofer A. Intensive glucose control versus conventional glucose control for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2014(2):CD009122.

29.Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, Petersen TR, Tawil I. Should more patients continue aspirin therapy perioperatively?: clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg. 2012;255(5):811-9.

30.Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, Leslie K, Alonso-Coello P, Kurz A, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370(16):1494-503.

31.Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Circulation. 2016;134(10):e123-55.

32.Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Chest. 2012;141(2):e326S-e50S.

33.Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100.

34.Andrew E. Epstein JCA, David D. Gutterman,William Maise,J. Marcus Wharton. American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. CHEST. 2005;128:24S–7S.

35.Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):299S-339S.

36.Andrew S. Dunn AGGT. Perioperative Management of Patients Receiving Oral Anticoagulants A Systematic Review. Arch Intern Med. 2003;163:901 – 8.

37.Group PEPPTC. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. The Lancet. 2000;355(9212):1295-302.

38.McKenna R. Abnormal coagulation in the postoperative

period contributing to excessive bleeding. 2001;85(5):1277-310.

39.Marieke Torn FRR. Oral anticoagulation in surgical procedures: risks and recommendations. British Journal of Haematology. 2003;123:676–82.

40.Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation. 2012;126(13):1630-9.

41.Steinberg BA, Peterson ED, Kim S, Thomas L, Gersh BJ, Fonarow GC, et al. Use and outcomes associated with bridging during anticoagulation interruptions in patients with atrial fibrillation: findings from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF). Circulation. 2015;131(5):488-94.

42.Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2013;34(27):2094-106.

43.Lai A, Davidson N, Galloway SW, Thachil J. Perioperative management of patients on new oral anticoagulants. Br J Surg. 2014;101(7):742-9.

44.Group PS. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. The Lancet. 2008;371(9627):1839-47.

45.van Lier F, Schouten O, Hoeks SE, van de Ven L, Stolker RJ, Bax JJ, et al. Impact of prophylactic beta-blocker therapy to prevent stroke after noncardiac surgery. Am J Cardiol. 2010;105(1):43-7.

46.Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Developed in collaboration with the American College of Surgeons, American Society of Anesthesiologists, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Vascular Medicine Endorsed by the Society of Hospital Medicine. J Nucl Cardiol. 2015;22(1):162-215.

47.Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3):e46-e110.

48.Jorgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH, Jensen PF, Berger SM, Christiansen CB, et al. Time elapsed after ischemic stroke and risk of adverse cardiovascular events and mortality following elective noncardiac surgery. JAMA. 2014;312(3):269-77.

49.Blacker DJ, Flemming KD, Link MJ, Brown RD, Jr. The preoperative cerebrovascular consultation: common cerebrovascular questions before general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc. 2004;79(2):223-9.

50.Feng S, Yang S, Xiao W, Wang X, Yang K, Wang T. Effects of perioperative goal-directed fluid therapy combined with the application of alpha-1 adrenergic agonists on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):113.

51.中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組. 中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見(續(xù)). 國際麻醉學與復蘇雜志. 2014(12):1057-69.

52.Moritz S, Kasprzak P, Arlt M, Taeger K, Metz C. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia during carotid endarterectomy: a comparison of transcranial Doppler sonography, near-infrared spectroscopy, stump pressure, and somatosensory evoked potentials. Anesthesiology. 2007;107(4):563-9.

53.Alexandrov AV, Sloan MA, Tegeler CH, Newell DN, Lumsden A, Garami Z, et al. Practice standards for transcranial Doppler (TCD) ultrasound. Part II. Clinical indications and expected outcomes. Journal of neuroimaging : official journal of the American Society of Neuroimaging. 2012;22(3):215-24.

54.Fischer GW, Lin HM, Krol M, Galati MF, Di LG, Griepp RB, et al. Noninvasive cerebral oxygenation may predict outcome in patients undergoing aortic arch surgery. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2011;141(3):815-21.

55.Heringlake M, Garbers C, Kabler JH, Anderson I, Heinze H, Schon J, et al. Preoperative cerebral oxygen saturation and clinical outcomes in cardiac surgery. Anesthesiology. 2011;114(1):58-69.

56.Mashour GA, Sharifpour M, Freundlich RE, Tremper KK, Shanks A, Nallamothu BK, et al. Perioperative metoprolol and risk of stroke after noncardiac surgery. Anesthesiology. 2013;119(6):1340-6.

57.Mashour GA, Moore LE, Lele AV, Robicsek SA, Gelb AW. Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac, non-neurologic surgery: consensus statement from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care*. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2014;26(4):273-85.

58.Mortazavi SM, Kakli H, Bican O, Moussouttas M, Parvizi J, Rothman RH. Perioperative stroke after total joint arthroplasty: prevalence, predictors, and outcome. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2010;92(11):2095-101.

59.Memtsoudis SG, Sun X, Chiu YL, Stundner O, Liu SS, Banerjee S, et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology. 2013;118(5):1046-58.

60.Talke PO, Sharma D, Heyer EJ, Bergese SD, Blackham KA, Stevens RD. Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert consensus statement: anesthetic management of endovascular treatment for acute ischemic stroke*: endorsed by the Society of NeuroInterventional Surgery and the Neurocritical Care Society. Journal of neurosurgical anesthesiology. 2014;26(2):95-108.

61.Sessler DI, Sigl JC, Kelley SD, Chamoun NG, Manberg PJ, Saager L, et al. Hospital stay and mortality are increased in patients having a "triple low" of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia. Anesthesiology. 2012;116(6):1195-203.

62.Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, Kappelle LJ, et al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery: a nested case-control study. Anesthesiology. 2012;116(3):658-64.

63.中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組. 中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見. 國際麻醉學與復蘇雜志. 2014(10):870-81,901.

64.Laflam A, Joshi B, Brady K, Yenokyan G, Brown C, Everett A, et al. Shoulder surgery in the beach chair position is associated with diminished cerebral autoregulation but no differences in postoperative cognition or brain injury biomarker levels compared with supine positioning: the anesthesia patient safety foundation beach chair study. Anesthesia and analgesia. 2015;120(1):176-85.

65.McCulloch TJ, Liyanagama K, Petchell J. Relative hypotension in the beach-chair position: effects on middle cerebral artery blood velocity. Anaesthesia and intensive care. 2010;38(3):486-91.

66.Bahrainwala ZS, Grega MA, Hogue CW, Baumgartner WA, Selnes OA, McKhann GM, et al. Intraoperative hemoglobin levels and transfusion independently predict stroke after cardiac operations. The Annals of thoracic surgery. 2011;91(4):1113-8.

67.Group PS, Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, Guyatt G, Leslie K, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9627):1839-47.

68.Ashes C, Judelman S, Wijeysundera DN, Tait G, Mazer CD, Hare GM, et al. Selective beta1-antagonism with bisoprolol is associated with fewer postoperative strokes than atenolol or metoprolol: a single-center cohort study of 44,092 consecutive patients. Anesthesiology. 2013;119(4):777-87.

69.Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011;365(26):2453-62.

70.Hare GM, Tsui AK, McLaren AT, Ragoonanan TE, Yu J, Mazer CD. Anemia and cerebral outcomes: many questions, fewer answers. Anesthesia and analgesia. 2008;107(4):1356-70.

71.Stringer WA, Hasso AN, Thompson JR, Hinshaw DB, Jordan KG. Hyperventilation-induced cerebral ischemia in patients with acute brain lesions: demonstration by xenon-enhanced CT. AJNR American journal of neuroradiology. 1993;14(2):475-84.

72.Murkin JM. Pro: tight intraoperative glucose control improves outcome in cardiovascular surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia. 2000;14(4):475-8.

73.McGirt MJ, Woodworth GF, Brooke BS, Coon AL, Jain S, Buck D, et al. Hyperglycemia independently increases the risk of perioperative stroke, myocardial infarction, and death after carotid endarterectomy. Neurosurgery. 2006;58(6):1066-73; discussion -73.

74.Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, Mullany CJ, Schaff HV, O'Brien PC, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Annals of internal medicine. 2007;146(4):233-43.

75.January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, Jr., et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.

76.Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, Januzzi JL, Jr., Ortel TL, Saxonhouse SJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017;69(7):871-98.

77.國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會. 缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016. 中華醫(yī)學雜志. 2016;96(43):3443-53.

78.國家衛(wèi)生健康委員會急診醫(yī)學質控中心. 中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識. 中國急救醫(yī)學. 2018(4).

79.Reason J. Human error: models and management. The Western journal of medicine. 2000;172(6):393-6.

80.Nor AM, McAllister C, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Jenkinson D, et al. Agreement between ambulance paramedic- and physician-recorded neurological signs with Face Arm Speech Test (FAST) in acute stroke patients. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2004;35(6):1355-9.

81.Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke; a journal of cerebral circulation. 2000;31(1):71-6.

82.Bray JE, Martin J, Cooper G, Barger B, Bernard S, Bladin C. Paramedic identification of stroke: community validation of the melbourne ambulance stroke screen. Cerebrovascular diseases. 2005;20(1):28-33.

83.Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument. The Lancet Neurology. 2005;4(11):727-34.

84.Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. The New England journal of medicine. 2013;368(10):904-13.

85.O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. The Lancet. 2010;376(9735):112-23.

本文由“健康號”用戶上傳、授權發(fā)布，以上內容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務，如有轉載、侵權等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關知識

圍術期血糖管理專家共識（2021版）
成人圍手術期血糖監(jiān)測專家共識（2021）
守護腦健康，從篩查做起，專家科普腦血管疾病防治知識
【指南·共識】剖宮產手術專家共識（2023）
腦血管疾病的預防與家庭護理指南
不得不看的心腦血管疾病小常識
認識腦血管，防治腦卒中
腦血管疾病
國家心腦血管病聯(lián)盟牽頭發(fā)布《中國中青年心腦血管健康白皮書》
“腦缺血灶”=腦梗嗎？

網址: 【指南共識】老年圍術期腦健康多學科專家共識·缺血性腦血管疾病 http://www.gysdgmq.cn/newsview557344.html