為積極應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，青島市于2012年在全國率先探索建立了長期護(hù)理保險制度，以醫(yī)療照護(hù)為主要目標(biāo)，保障失能、半失能老人的“病有所護(hù)”問題。長期護(hù)理險項目委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，以商業(yè)保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與社會管理的方式，實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益“雙贏”。

商業(yè)保險公司參與社會管理 保障范圍廣泛

2016年7月，人社部印發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在全國范圍啟動了長期護(hù)理保險制度的試點。其中指出：“在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。”“鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產(chǎn)品和服務(wù)，發(fā)展與長期護(hù)理社會保險相銜接的商業(yè)護(hù)理保險，滿足多樣化、多層次的長期護(hù)理保障需求。”

2015年8月，青島市政府公開招標(biāo)商業(yè)保險參與社會保險經(jīng)辦服務(wù)。政府政策設(shè)計、資金籌集、監(jiān)督考核、業(yè)務(wù)授權(quán)等方面主導(dǎo)主辦，商業(yè)保險公司遵循收支平衡、保本微利的原則積極承辦。人保健康青島分公司中標(biāo)，成為保險業(yè)深度參與保障和服務(wù)民生的新探索。

經(jīng)辦長期護(hù)理險項目，人保健康蓄勢已久。人保健康青島分公司社會保險部總經(jīng)理王其峰介紹，人保健康自2012年就率先在青島開始探索參與長期護(hù)理保險制度建設(shè)，“是國內(nèi)保險業(yè)參與運行時間最長、服務(wù)人次最多的長期護(hù)理保險項目。”

據(jù)了解，青島長期護(hù)理險制度試行初期，在床人員較少。2015年，隨著醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的推進(jìn)，護(hù)理保險政策從覆蓋全市職工和市內(nèi)六區(qū)居民逐步擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)參保人，實現(xiàn)了青島地區(qū)全覆蓋。2017年，青島將入住機構(gòu)照護(hù)的重度失智老人試點納入保障范圍，并實行失智專區(qū)服務(wù)管理，在全國率先探索建立針對失智老人的精準(zhǔn)護(hù)理保障制度。人保健康也隨之?dāng)U展支持范圍，從經(jīng)辦力量擴(kuò)充、監(jiān)管能力提升、技術(shù)手段加強等多個方面發(fā)揮專業(yè)性特長。

實踐中積累經(jīng)驗 人保健康發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢

青島市保監(jiān)局壽險處處長郭子興表示，“長期護(hù)理險是保險業(yè)參與社會管理的重要切入點，作為保險業(yè)監(jiān)管部門，我們鼓勵商業(yè)保險公司積極參與，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事?！闭劶皡⑴c長期護(hù)理保險項目積累的經(jīng)驗，王其峰頗有心得。他表示，人保健康通過兩年多的運行實踐，在產(chǎn)品開發(fā)、項目精算、人才隊伍、管理運行等多方面積累了豐富的經(jīng)驗，也具備了優(yōu)勢。

“人保健康基于青島實際需求及長期護(hù)理保險特點開發(fā)的《和諧盛世團(tuán)體護(hù)理保險》為專屬護(hù)理保險產(chǎn)品條款，在導(dǎo)致失能的原因方面覆蓋的內(nèi)容更多、保障更加全面，可以更好地匹配地方實際需求?！蓖跗浞逭f。

青島長期護(hù)理保險項目運行時間長、護(hù)理人數(shù)多，在經(jīng)辦的過程中，人保健康積累了大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?；谶@些運行數(shù)據(jù)，結(jié)合德國長期護(hù)理保險數(shù)據(jù)，人保健康在山東等地參與長期護(hù)理保險項目測算，為各地政府籌資提供數(shù)據(jù)支撐。經(jīng)過探索，人保健康還培養(yǎng)了一支包括政策研究、招標(biāo)談判、運營管理、聯(lián)合辦公以及系統(tǒng)建設(shè)等在內(nèi)的經(jīng)驗豐富的護(hù)理保險專業(yè)技術(shù)隊伍。

此外，人保健康的社保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)已能夠充分滿足長期護(hù)理保險的承保、保全、理賠等業(yè)務(wù)操作。人保健康還專門借鑒青島經(jīng)驗，針對長期護(hù)理保險在全國開發(fā)了移動醫(yī)療護(hù)理APP，提高了護(hù)理服務(wù)申辦效率，并可以實現(xiàn)對上門醫(yī)療護(hù)理過程的智能化監(jiān)控。

創(chuàng)新運營模式 提高醫(yī)保基金使用效益

郭子興坦言，商業(yè)保險公司承擔(dān)了政策性的業(yè)務(wù)，重點是發(fā)揮專業(yè)功能，參與社會管理，“不要期望在里面有多大的利潤?！?/p>

人保健康經(jīng)辦長期護(hù)理險后，在青島保監(jiān)局指導(dǎo)下，借鑒經(jīng)辦大病保險的經(jīng)驗，創(chuàng)新提出“結(jié)余返還、風(fēng)險調(diào)節(jié)”思路，即長期護(hù)理險當(dāng)年若實現(xiàn)結(jié)余，扣除約定成本后的結(jié)余部分劃回醫(yī)?；穑蝗舫霈F(xiàn)虧損，合同約定上限額度內(nèi)由保險公司自行承擔(dān)，超出部分次年調(diào)整政策予以解決。保險公司經(jīng)辦費用實行專戶管理，按月劃撥。

郭子興強調(diào)，在堅持“收支平衡，保本微利”的原則同時，青島市保監(jiān)局的監(jiān)管重點還包括基金安全和服務(wù)質(zhì)量。

這一方面，青島長期護(hù)理險經(jīng)辦業(yè)務(wù)在申請、審核、服務(wù)等環(huán)節(jié)均實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化和信息化。比如，青島通過引入醫(yī)療護(hù)理移動端APP，護(hù)理機構(gòu)能夠完成對長期護(hù)理險申請人各項信息和查體視頻的錄入和上傳，社保經(jīng)辦部門通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)即可實時完成受理和審核，既提高了審批效率，也在一定程度上規(guī)避了道德風(fēng)險。同時，通過實行APP智能監(jiān)管，借助GPS定位、指紋識別等技術(shù)手段，對服務(wù)情況實時監(jiān)控，確保服務(wù)質(zhì)量和基金安全。

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