引言

卒中后失語(yǔ)(post-stroke aphasia, PSA)指腦卒中導(dǎo)致優(yōu)勢(shì)大腦半球語(yǔ)言功能區(qū)受損而引起的獲得性語(yǔ)言障礙，出現(xiàn)自發(fā)講話(huà)、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、和書(shū)寫(xiě)六個(gè)部分語(yǔ)言功能不同程度受損。PSA作為卒中后常見(jiàn)的功能障礙之一，首次卒中后發(fā)生率可達(dá)32%。盡管急性期PSA患者有一定程度的自發(fā)性恢復(fù)，多數(shù)仍會(huì)遺留一定程度言語(yǔ)功能障礙。PSA不僅嚴(yán)重影響患者交流，而且由于理解力下降、發(fā)音困難等使患者無(wú)法理解康復(fù)指令，難以配合其他康復(fù)訓(xùn)練，影響腦卒中的整體預(yù)后。

國(guó)外卒中管理指南指出PSA干預(yù)應(yīng)在早期進(jìn)行。然而目前國(guó)內(nèi)對(duì)PSA臨床管理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。為促進(jìn)臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師更加規(guī)范、系統(tǒng)、全面評(píng)定PSA，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和指南，全面復(fù)習(xí)PSA的相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況，編寫(xiě)了中國(guó)PSA臨床管理專(zhuān)家共識(shí)。

一PSA的規(guī)范化臨床管理

1.1介入時(shí)機(jī)

PSA可在卒中病情平穩(wěn)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。建議神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師與言語(yǔ)治療師、物理治療師、作業(yè)治療師等專(zhuān)業(yè)人員溝通后確定合適的PSA康復(fù)介入時(shí)機(jī)。

1.2臨床管理流程

一般診療流程為：

卒中發(fā)病24h內(nèi)由神經(jīng)科或神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行PSA篩查；病情平穩(wěn)后由言語(yǔ)治療師對(duì)PSA患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)評(píng)定。神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況設(shè)定PSA康復(fù)目標(biāo)；與言語(yǔ)治療師一起確定言語(yǔ)和語(yǔ)言療法(speech and language therapy, SLT)的強(qiáng)度和療程；在SLT基礎(chǔ)上確定強(qiáng)制誘導(dǎo)訓(xùn)練(constraint-induced aphasia therapy, CIAT)、音樂(lè)療法、計(jì)算機(jī)輔助的語(yǔ)言治療、經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)等一個(gè)或多個(gè)聯(lián)合的康復(fù)方案。在PSA康復(fù)過(guò)程中每個(gè)月評(píng)定2次，按計(jì)劃執(zhí)行并記錄，最后做好療效記錄和治療總結(jié)。

PSA臨床管理流程見(jiàn)圖1。

二共識(shí)制定方法

2.1制定流程

本共識(shí)主要由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的委員制定，參照國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)指南和共識(shí)，就PSA的臨床管理問(wèn)題進(jìn)行遴選和確定，構(gòu)建臨床問(wèn)題清單(表1)。根據(jù)臨床問(wèn)題清單，參考參加者/患者(participants/patients)、干預(yù)(intervention)、對(duì)照(comparisons)、結(jié)局(outcomes)的PICO原則制定檢索策略，收集文獻(xiàn)。針對(duì)PSA臨床管理的關(guān)鍵問(wèn)題初步形成條文，內(nèi)容涉及PSA的篩查、評(píng)估、藥物治療和康復(fù)方案等，并于2020年5月形成本共識(shí)意見(jiàn)初稿。2020年5至7月，從各專(zhuān)家委員會(huì)中選擇17位專(zhuān)家，采用德?tīng)柗品?，以電子郵件方式進(jìn)行總計(jì)3輪意見(jiàn)征集和投票，并根據(jù)反饋意見(jiàn)進(jìn)行反復(fù)修改、查證，確定證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)和推薦強(qiáng)度，最終形成專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)。

2.2證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦強(qiáng)度分級(jí)

本共識(shí)進(jìn)行全面系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，并基于已發(fā)表的科學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，確定證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度分級(jí)，并形成共識(shí)。影響推薦強(qiáng)度的因素除證據(jù)質(zhì)量外，還應(yīng)該考慮資源利用、利弊平衡、家庭條件等。將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和推薦兩級(jí)，推薦方向?yàn)橹С只蚍磳?duì)。PSA證據(jù)類(lèi)別、專(zhuān)家共識(shí)度和推薦強(qiáng)度的關(guān)系見(jiàn)表2。

共識(shí)推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)(如A級(jí)證據(jù))，缺乏高等級(jí)證據(jù)時(shí)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，由本共識(shí)的首席專(zhuān)家和共識(shí)專(zhuān)家委員會(huì)所有成員充分討論達(dá)成共識(shí)。對(duì)于目前無(wú)法獲得臨床研究證據(jù)或者缺乏足夠臨床證據(jù)的推薦意見(jiàn)，注明為基于專(zhuān)家共識(shí)的臨床使用推薦意見(jiàn)。

本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)(No.IPGRP-2021CN322)。

三共識(shí)推薦意見(jiàn)

基于相關(guān)科學(xué)證據(jù)，根據(jù)匯總的專(zhuān)家共識(shí)，本共識(shí)針對(duì)PSA治療提出康復(fù)評(píng)定、藥物干預(yù)和康復(fù)干預(yù)類(lèi)共16項(xiàng)臨床管理共識(shí)建議。

3.1康復(fù)評(píng)定

共識(shí)意見(jiàn)一

推薦所有腦卒中患者在發(fā)病24h內(nèi)接受PSA篩查，可采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表中第9項(xiàng)“最佳語(yǔ)言”條目。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

PSA評(píng)估應(yīng)首先排除因外周結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的表達(dá)和理解障礙。

患者病情在急性期多變，因此用以評(píng)估癥狀和失語(yǔ)程度的多項(xiàng)系統(tǒng)語(yǔ)言評(píng)估量表在急性環(huán)境中的效用有限。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表第9項(xiàng)“最佳語(yǔ)言”作為腦卒中急性期評(píng)估失語(yǔ)癥的篩查工具有優(yōu)良的信度和效度。

共識(shí)意見(jiàn)二

推薦所有PSA患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行系統(tǒng)的PSA評(píng)定，并在首次系統(tǒng)評(píng)定后每半月接受1次系統(tǒng)的PSA評(píng)估。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

腦卒中急性期病情穩(wěn)定后進(jìn)行系統(tǒng)的PSA評(píng)定有助于指導(dǎo)PSA患者的康復(fù)治療及評(píng)估康復(fù)療效。評(píng)定內(nèi)容應(yīng)包括PSA分型和嚴(yán)重程度。需要注意言語(yǔ)失用、口顏面失用等認(rèn)知障礙與失語(yǔ)癥的相互影響，以及與構(gòu)音障礙的鑒別。

可通過(guò)自發(fā)語(yǔ)、聽(tīng)理解、復(fù)述三個(gè)步驟進(jìn)行PSA分型(圖2)，然后采用失語(yǔ)癥量表同時(shí)進(jìn)行聽(tīng)理解、自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名、和書(shū)寫(xiě)等六個(gè)方面的全面評(píng)估和PSA嚴(yán)重程度的評(píng)估。母語(yǔ)是英語(yǔ)的國(guó)家最常用的系統(tǒng)評(píng)估量表是波士頓診斷性失語(yǔ)檢查(Boston Diagnostic Aphasia Examination ,BDAE)和西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)(Western Aphasia Battery, WAB)，其中WAB具有較高的內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和效度。但由于各國(guó)語(yǔ)言和生活習(xí)慣不同，外國(guó)的檢測(cè)方法不能直接應(yīng)用于漢語(yǔ)PSA患者。中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination, CRRCCAE)具有良好的信度和敏感性，可作為失語(yǔ)癥患者臨床和語(yǔ)言康復(fù)的量化指標(biāo)，總分可反映失語(yǔ)的嚴(yán)重程度。

考慮到語(yǔ)言功能的自然恢復(fù)和功能重組，以及卒中早期部分患者并發(fā)血管性癡呆或缺乏適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)治療，可能存在言語(yǔ)功能衰退，因此，PSA患者在首次系統(tǒng)評(píng)定后每半個(gè)月接受1次系統(tǒng)的PSA評(píng)估。

共識(shí)意見(jiàn)三

推薦所有PSA患者采用卒中和失語(yǔ)癥生活質(zhì)量量表(Stroke and Aphasia Quality of Life Scale-39, SAQOL-39)評(píng)估其活動(dòng)和參與。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

嚴(yán)重程度相同的PSA患者，在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下具有相同的功能，但由于個(gè)人因素(如受教育程度)或環(huán)境因素(如經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的溝通同伴)的影響，在自然環(huán)境中的表現(xiàn)可能顯著不同。且PSA對(duì)患者影響重大，有必要全面理解和評(píng)估PSA患者活動(dòng)和參與受限情況，并根據(jù)患者的不同需求調(diào)整康復(fù)治療。SAQOL-39是基于訪(fǎng)談的評(píng)估失語(yǔ)癥患者生活質(zhì)量的自我報(bào)告量表。中文版SAQOL-39也通過(guò)了PSA患者的可行性、信度和效度驗(yàn)證。

共識(shí)意見(jiàn)四

推薦在系統(tǒng)評(píng)估后預(yù)測(cè)PSA患者預(yù)后，為制定康復(fù)干預(yù)方案提供參考。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估后預(yù)測(cè)哪些PSA患者經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可能改善仍是一個(gè)主要挑戰(zhàn)。決定預(yù)后的最重要因素是PSA的嚴(yán)重程度、病變部位和大小、失語(yǔ)癥類(lèi)型，以及病灶早期血流動(dòng)力學(xué)改變。研究發(fā)現(xiàn)左枕中回和左顳中回后部的損傷預(yù)后不佳。

3.2藥物干預(yù)

共識(shí)意見(jiàn)五

推薦急性缺血性腦卒中在適應(yīng)證范圍內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓或血管內(nèi)治療。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：中

【說(shuō)明】

目前PSA的藥物治療研究主要集中于急性缺血性腦卒中的失語(yǔ)癥。許多大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示靜脈溶栓或血管內(nèi)治療結(jié)果總體有益，但這些試驗(yàn)都沒(méi)有明確評(píng)估對(duì)語(yǔ)言的影響。一項(xiàng)小型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，早期暫時(shí)改善病灶區(qū)的灌注與言語(yǔ)功能改善有關(guān)。恢復(fù)的主要機(jī)制是恢復(fù)病灶及周?chē)氚祹У难鳌?/p>

共識(shí)意見(jiàn)六

推薦多奈哌齊、吡拉西坦、加蘭他敏、鹽酸美金剛等藥物治療輔助傳統(tǒng)的語(yǔ)言療法。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

非急性期PSA的藥物干預(yù)通過(guò)SLT改善患者的言語(yǔ)功能，而單獨(dú)藥物干預(yù)對(duì)PSA無(wú)效。干預(yù)的藥物分為影響單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)藥物(溴隱亭、左旋多巴、右旋苯丙胺等)、影響膽堿類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)藥物(多奈哌齊、加蘭他敏、吡拉西坦等)和影響氨基酸類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)藥物(鹽酸美金剛)，其中后兩類(lèi)藥物研究較多。多奈哌齊聯(lián)合言語(yǔ)治療可減輕PSA的嚴(yán)重程度，改善語(yǔ)音的輸出和輸入，提高患者對(duì)詞匯-語(yǔ)義的處理能力；吡拉西坦可改善書(shū)面語(yǔ)言、復(fù)述和自發(fā)言語(yǔ)；美金剛可顯著改善自發(fā)言語(yǔ)、理解、命名和日常交流，獲益在6個(gè)月的隨訪(fǎng)中持續(xù)存在。但藥物干預(yù)的確切作用機(jī)制及其長(zhǎng)期使用的副作用和療效仍需進(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。

3.3康復(fù)干預(yù)

共識(shí)意見(jiàn)七

推薦避開(kāi)腦卒中超早期，待急性期病情穩(wěn)定后進(jìn)行PSA康復(fù)訓(xùn)練。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：中

【說(shuō)明】

目前PSA的超早期干預(yù)結(jié)果不一致，因此PSA干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)仍不清楚。對(duì)PSA患者進(jìn)行超早期豐富語(yǔ)言刺激訓(xùn)練和強(qiáng)制語(yǔ)言康復(fù)治療，受教育程度較高(>12年)的PSA患者言語(yǔ)功能改善顯著，但在非特定人群中未發(fā)現(xiàn)臨床獲益。Godecke等進(jìn)行的“極早期言語(yǔ)康復(fù)”試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)超早期干預(yù)對(duì)PSA有顯著效果。

共識(shí)意見(jiàn)八

推薦PSA康復(fù)治療累積強(qiáng)度達(dá)到50h，可個(gè)體化選擇集中訓(xùn)練和分散式訓(xùn)練。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

與PSA康復(fù)治療的累積強(qiáng)度(總量)有關(guān)的因素包括劑量、劑量頻率(療程隨時(shí)間的分布：集中訓(xùn)練=高劑量頻率，分散式訓(xùn)練=低劑量頻率)、干預(yù)持續(xù)時(shí)間和療程持續(xù)時(shí)間。PSA累積強(qiáng)度和療效之間關(guān)系復(fù)雜。有研究認(rèn)為，與集中訓(xùn)練(16h/周, >3周)相比，分散訓(xùn)練(6h/周, >8周)立即獲益和保留獲益更大；而另有研究表明集中訓(xùn)練(10h/周, >10周)和分散式訓(xùn)練(2h/周, >50周)的獲益無(wú)顯著性差異?；仡櫺匝芯勘砻?，當(dāng)累積強(qiáng)度超過(guò)50h，集中訓(xùn)練和分散訓(xùn)練效果相當(dāng)。這些發(fā)現(xiàn)有重要的臨床意義，因?yàn)榉稚⒂?xùn)練可能產(chǎn)生較大的長(zhǎng)期獲益，在多數(shù)臨床環(huán)境中更容易實(shí)施。尚需要更多的研究探討不同康復(fù)階段和不同療法的康復(fù)強(qiáng)度及影響泛化的強(qiáng)度。

共識(shí)意見(jiàn)九

推薦綜合考慮PSA類(lèi)型、嚴(yán)重程度以及是否并發(fā)其他功能障礙等因素，個(gè)體化選擇康復(fù)模式和方法。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

目前康復(fù)模式包括一對(duì)一模式、小組訓(xùn)練和遠(yuǎn)程康復(fù)。最近的2019冠狀病毒病大流行迫使許多臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型遠(yuǎn)程康復(fù)，表明遠(yuǎn)程模式可擴(kuò)大治療PSA的范圍。Meta分析發(fā)現(xiàn)慢性PSA患者遠(yuǎn)程康復(fù)不劣于面對(duì)面SLT。但還需更大樣本的試驗(yàn)驗(yàn)證。

選擇PSA康復(fù)方法需綜合考慮PSA類(lèi)型、嚴(yán)重程度以及是否并發(fā)其他功能障礙。臥床患者可選擇床旁SLT、虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality, VR)、TMS和tDCS。當(dāng)患者可離床時(shí)應(yīng)盡早于治療室進(jìn)行全面、強(qiáng)化的言語(yǔ)康復(fù)治療，包括SLT、音樂(lè)治療、計(jì)算機(jī)輔助的治療、TMS、tDCS、CIAT以及活動(dòng)與參與干預(yù)等。

共識(shí)意見(jiàn)十

推薦由專(zhuān)業(yè)言語(yǔ)治療師根據(jù)患者的具體情況實(shí)施一對(duì)一的SLT為主的PSA康復(fù)治療。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：高

【說(shuō)明】

SLT針對(duì)語(yǔ)言功能的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、思維、推理和社會(huì)交流規(guī)則等多個(gè)模式進(jìn)行針對(duì)性治療，為PSA治療的基礎(chǔ)。SLT由專(zhuān)業(yè)言語(yǔ)治療師根據(jù)患者的具體情況實(shí)施一對(duì)一治療，是對(duì)語(yǔ)言符號(hào)系統(tǒng)應(yīng)用強(qiáng)的、集中的聽(tīng)覺(jué)刺激，適當(dāng)?shù)?、多途徑的語(yǔ)言刺激，以及反復(fù)利用感覺(jué)刺激等，最大限度促進(jìn)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言再建。SLT通過(guò)音韻學(xué)、詞匯語(yǔ)義學(xué)或句法等語(yǔ)言子成分的結(jié)構(gòu)化治療，以減少語(yǔ)言障礙，改善語(yǔ)言功能，擴(kuò)大溝通能力，拓展生活交流質(zhì)量。SLT也有針對(duì)溝通能力，而非僅減少言語(yǔ)缺陷的方法。SLT代表性的治療技術(shù)有Schuell刺激療法、圖片溝通交流訓(xùn)練以及促進(jìn)實(shí)用交流能力提高的訓(xùn)練等。

共識(shí)意見(jiàn)十一

推薦PSA患者在SLT基礎(chǔ)上進(jìn)行CIAT康復(fù)治療。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：中

【說(shuō)明】

CIAT是指增加PSA患者的言語(yǔ)訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，同時(shí)限制其應(yīng)用手勢(shì)、體態(tài)、書(shū)寫(xiě)等其他交流方式進(jìn)行代償，以達(dá)到改善語(yǔ)言功能的目的。一項(xiàng)Meta分析表明，短時(shí)間內(nèi)高強(qiáng)度言語(yǔ)訓(xùn)練可顯著改善PSA患者語(yǔ)言功能，超過(guò)2個(gè)月的強(qiáng)化語(yǔ)言訓(xùn)練對(duì)PSA最大限度恢復(fù)至關(guān)重要，可明顯改善慢性PSA。CIAT的原則：①集中強(qiáng)度(目前還沒(méi)有一致的強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)間和療程)；②交流塑形(實(shí)施不同難度的語(yǔ)言交流)；③限制手勢(shì)、體態(tài)、書(shū)寫(xiě)以及其他交流方式進(jìn)行代償；④治療與日常行為相關(guān)的活動(dòng)。

共識(shí)意見(jiàn)十二

推薦在SLT基礎(chǔ)上增加音樂(lè)療法。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

音樂(lè)療法借助患者自身唱歌、演奏或欣賞音樂(lè)，訓(xùn)練其發(fā)音、呼吸控制、調(diào)節(jié)說(shuō)話(huà)頻率、鍛煉發(fā)音力量、協(xié)調(diào)音律和節(jié)律，使發(fā)音更清晰。音樂(lè)療法對(duì)命名和語(yǔ)音重復(fù)等方面的效果明顯，PSA患者的交流能力提高0.75個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。常用的音樂(lè)療法包括旋律音調(diào)治療(melodic intonation therapy, MIT)、定向音樂(lè)支持訓(xùn)練(directed music-supported training, SIPARIR)和語(yǔ)音音樂(lè)治療(speech-music therapy foraphasia, SMTA)等。MIT促使Broca失語(yǔ)的腦卒中患者語(yǔ)言表達(dá)，提高表達(dá)流利性。音樂(lè)療法后PSA患者右額葉語(yǔ)言區(qū)域與言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制區(qū)域之間的連通性增加。SIPARIR和SMTA均可改善Broca失語(yǔ)患者的語(yǔ)言清晰度和韻律、言語(yǔ)重復(fù)和言語(yǔ)理解，幫助完全性失語(yǔ)患者啟動(dòng)發(fā)音，改善患者日常溝通。

共識(shí)意見(jiàn)十三

推薦在SLT基礎(chǔ)上增加計(jì)算機(jī)輔助的語(yǔ)言治療。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

基于智能手機(jī)、個(gè)人數(shù)字助理、平板電腦和VR等計(jì)算機(jī)技術(shù)支持的言語(yǔ)治療可實(shí)現(xiàn)多維度感覺(jué)刺激和反饋，實(shí)施高強(qiáng)度、個(gè)體化治療方案。Meta分析證實(shí)計(jì)算機(jī)輔助的語(yǔ)言治療在失語(yǔ)診治中有效。針對(duì)這些技術(shù)的研究越來(lái)越多，特別是VR。PSA患者可沉浸在VR的3D模擬環(huán)境中，進(jìn)行比語(yǔ)言能力所暗示的更多交流，促進(jìn)在真實(shí)交流環(huán)境中使用語(yǔ)言。VR的另一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)是有虛擬治療師，不需要臨床醫(yī)生在場(chǎng)。Giachero等研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行會(huì)話(huà)療法結(jié)合半沉浸式VR體驗(yàn)的慢性PSA患者的語(yǔ)言任務(wù)(即口語(yǔ)理解、重復(fù)和書(shū)面語(yǔ)言)明顯優(yōu)于無(wú)VR支持的治療；VR組治療后自尊和情緒狀態(tài)也顯著改善。

共識(shí)意見(jiàn)十四

推薦在無(wú)禁忌證的前提下，給予亞急性期和慢性期非流利性PSA患者SLT聯(lián)合低頻重復(fù)TMS治療。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

進(jìn)行TMS治療前要排除頭顱或體腔內(nèi)存在金屬磁性物質(zhì)(如電子耳蝸、心臟起搏器等)、顱骨切除/補(bǔ)顱術(shù)后、生命體征不平穩(wěn)或病情不穩(wěn)定的患者，癲癇、小于2歲的兒童及孕婦慎用。

適用對(duì)象主要是亞急性期和慢性期非流利性PSA，缺乏重復(fù)TMS治療急性期PSA的研究，未經(jīng)篩選的PSA患者療效不明。

根據(jù)病灶范圍調(diào)整線(xiàn)圈位置，包含盡可能多的刺激部位。低頻重復(fù)TMS作用于非優(yōu)勢(shì)大腦半球Broca區(qū)是當(dāng)前TMS治療PSA最常用的方案，可改善基本的語(yǔ)言技能和功能溝通。低頻重復(fù)TMS聯(lián)合言語(yǔ)治療，對(duì)復(fù)述和命名的改善優(yōu)于僅接受語(yǔ)言康復(fù)治療的患者，且獲益可持續(xù)到刺激停止后2~3個(gè)月。

高頻重復(fù)TMS刺激優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球、高頻重復(fù)TMS刺激非優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球，以及雙側(cè)半球聯(lián)合刺激等方案由于樣本量小，暫不做推薦。

共識(shí)意見(jiàn)十五

不建議常規(guī)使用tDCS治療PSA。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

進(jìn)行tDCS治療前要排除植入性電子裝置(如心臟起搏器)、顱內(nèi)或治療區(qū)域有金屬植入器件或有帶金屬部件的植入器件、孕婦、兒童、局部皮膚損傷或有出血傾向、刺激區(qū)域痛覺(jué)過(guò)敏、癲癇、顱骨切除/補(bǔ)顱術(shù)側(cè)、生命體征不穩(wěn)定或病情不穩(wěn)定的患者，以確保治療安全性。

tDCS的研究主要集中于非流利性失語(yǔ)癥。tDCS聯(lián)合言語(yǔ)治療對(duì)改善命名有效，但對(duì)功能性交流無(wú)效。目前還需要大型的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步確定tDCS對(duì)PSA患者言語(yǔ)恢復(fù)最有效的方案，如開(kāi)始治療最佳時(shí)間、刺激電極、刺激部位等。

在無(wú)禁忌證的前提下，選用tDCS治療亞急性期和慢性期非流利性PSA患者時(shí)，需充分考慮患者和家屬的意愿，并結(jié)合治療師個(gè)人技術(shù)水平和科室設(shè)備設(shè)施。不建議常規(guī)使用tDCS治療PSA。

3.4康復(fù)管理

共識(shí)意見(jiàn)十六

推薦在PSA的康復(fù)管理中對(duì)個(gè)人因素和環(huán)境因素進(jìn)行干預(yù)。

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

證據(jù)質(zhì)量：非常低(專(zhuān)家意見(jiàn))

【說(shuō)明】

PSA患者希望改善的一個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域是生活參與，干預(yù)方法有補(bǔ)償性訓(xùn)練、支持性談話(huà)、對(duì)話(huà)治療、情景治療、E-mail訓(xùn)練等，以增加對(duì)話(huà)參與、就業(yè)參與、喜愛(ài)的休閑活動(dòng)參與和工作成就感。

個(gè)人因素是個(gè)人固有的方面，包括年齡、性別、文化、種族、宗教、個(gè)性、身份和自尊等。這些因素可能會(huì)影響PSA患者的交流和社會(huì)參與。如個(gè)人身份或自尊可能會(huì)受失語(yǔ)癥負(fù)面影響，并影響個(gè)人交流意愿。應(yīng)注意以心理為導(dǎo)向的干預(yù)措施，如咨詢(xún)、致力于身份認(rèn)同或自我倡導(dǎo)，或使用團(tuán)體治療增強(qiáng)自尊。另外，認(rèn)識(shí)個(gè)人因素的影響可幫助我們洞察環(huán)境因素的變化，有助于個(gè)體化管理。

改變環(huán)境的目的是消除參與障礙，提供有利于PSA患者個(gè)體功能、自主和愉快的氛圍，以期最大限度改善PSA患者的功能、活動(dòng)和參與。環(huán)境干預(yù)可針對(duì)PSA患者的直接環(huán)境(身體、態(tài)度和社會(huì)因素)或大環(huán)境(如增加醫(yī)療保健、就業(yè)或管理所有失語(yǔ)癥患者的機(jī)構(gòu))。如增強(qiáng)通信資源、設(shè)計(jì)合適的標(biāo)牌、互聯(lián)網(wǎng)設(shè)計(jì)和印刷材料可以顯著影響失語(yǔ)癥患者交際；改善PSA同伴的技能和態(tài)度會(huì)顯著影響PSA患者的交流。

四小結(jié)

本共識(shí)提出16條臨床推薦意見(jiàn)，指導(dǎo)中國(guó)PSA患者的綜合性臨床管理。針對(duì)處于不同康復(fù)階段的PSA患者，評(píng)估其言語(yǔ)功能障礙的主要方面，分析其康復(fù)需求、康復(fù)環(huán)境以及在康復(fù)環(huán)境下的康復(fù)資源等特點(diǎn)，建立不同的康復(fù)解決方案，提高康復(fù)質(zhì)量和康復(fù)預(yù)后。

中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐 . 2022, (1): 15 -23 .

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