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直腸癌保肛手術.ppt

來源：泰然健康網時間：2024年12月18日 22:01

上傳人：可**** 文檔編號：772685 上傳時間：2024-03-11 格式：PPT 頁數：17 大?。?26KB

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從直腸癌保肛手術局部復發(fā)的形式探討TME與擴大根治術的互補性天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院結直腸腫瘤科結直腸腫瘤科趙趙鵬鵬柳建中柳建中董新舒董新舒郝希山郝希山臨床資料1975年2001年，收治直腸癌2538例次，其中行低位前切除531例，48例局部復發(fā)（9.0%），29例進行第2次手術；外院LAR術后復發(fā)52例在我院再次進行手術治療，共計81例。復發(fā)時間均在術后2年以內。術后局部復發(fā)形式吻合口及其周圍組織復發(fā) 49 例單純局部淋巴結轉移17 例多部位復發(fā)15 例第1次手術后組織學分型：高分化腺癌 1例,中分化腺癌24 例；低分化腺癌 19例；粘液腺癌 28例；不詳 9 例。治療方法81例中l(wèi)腹會陰聯合切除58例，其中合并周圍臟器的全盆或后盆腔臟器切除6例；lHartmann術4例；l單純雙腔造瘺12例；l剖腹探查7例。結果本組手術切除率76.5%(62/81)。根治率 39.5%(32/81)根治切除的5年生存率34.4%(11/32)未達到根治者無1例生存超過5年。討論TME和擴大根治術的基本要求和側重點TME要點是：直視下在骶前間隙中進行銳性分離；保持盆筋膜臟層的完整無破損；腫瘤遠端系膜的切除不得少于5cm，腸管切除距離腫瘤遠端2cm。強調的是完整切除腫瘤本身及包繞其周圍的軟組織，術中強調銳性剝離，盡量使用電刀而減少結扎，避免臟層筋膜的破損，造成癌細胞的播散。TME的手術適應證：無遠處轉移的T1T3中下部直腸癌，并且腫瘤未侵出臟層筋膜。直腸癌擴大根治術要點：下切端距腫瘤至少2cm，上切端至少10cm；在腸系膜下動脈根部結扎切除并清掃腸系膜下動脈根部淋巴結；從十二指腸橫段下的高度開始清除腹主動脈及下腔靜脈周圍淋巴結，再向下清除兩側髂總動脈旁、髂內動脈旁、直腸中動脈旁及閉孔淋巴結、膀胱側間隙淋巴結，清除兩側髂外動脈旁及腹股溝深組淋巴結；沿骨盆側壁切斷側韌帶；徹底清除坐骨直腸凹中的結締組織。手術適應證：無遠處轉移，患者能耐受長時間手術，并且疑有髂內、閉孔等側方淋巴結轉移；癌已穿透腸壁；癌已占據腸壁1/2周以上。保肛手術復發(fā)形式及原因研究表明30%的局部復發(fā)來自直腸遠端，本組81例Dixon術后復發(fā)者中有49例是吻合口及其周圍組織復發(fā)，可見該復發(fā)形式占較大比例。TME特別強調了腫瘤遠端直腸系膜切除范圍不少于5cm，為系膜向下切除界定了綱性范圍，術中應規(guī)范操作。其次，局部淋巴結清除不徹底是造成治療失敗的另一重要因素，本組31例存在淋巴結轉移癌的復發(fā)，其中17例不存在其它部位的復發(fā)，僅為淋巴結殘留所致。研究表明腫瘤侵及直腸漿膜或腹膜反折下段臟層筋膜者，側方淋巴結轉移率為7.1%14.8%，如果超出此范圍，轉移率更可達到25%，針對這部分患者僅行TME，而不進行淋巴結的擴大清掃，顯然會造成一部分腫瘤殘留，形成術后局部復發(fā)轉移的隱患，所以病期較早者按TME原則實施手術已足夠，但是根據我國國情進展期直腸癌占了絕大部分，尤其是腫瘤較大、肉眼呈浸潤性生長、組織學分化差、浸潤較深等高度危險者，應常規(guī)行擴大根治術。局部復發(fā)病例的外科治療局部復發(fā)病灶的切除率在60%70%。我們主張對復發(fā)病例應采取積極的態(tài)度，如全身狀態(tài)允許，應再次行手術治療，這樣有一部分病例可以切除復發(fā)病變，少部分尚可達根治程度，無疑對延長這部分患者的生存期有意義。本組81例中病變切除者62例，占76.5%，32例達到臨床根治程度，占全部切除病例的39.5%，達根治程度的病例主要是單純淋巴轉移灶切除，聯合其它器官的全盆及后盆切除，早期的會陰部復發(fā)病灶的切除及發(fā)現比較早的吻合口復發(fā)灶的切除。而比較晚的吻合口及其周圍組織的復發(fā)往往僅可行姑息性手術，本組中有19例第二次手術未能切除復發(fā)病灶，其中12例行造瘺緩解了癥狀，為放化療等提供了一定的條件，對抑制腫瘤的生長，改善生活質量，延長生存期也有意義。兼顧TME和擴大根治術，降低局部復發(fā)率有的學者認為直腸癌手術只要達到TME的要求就能達到根治，沒有必要進行擴大根治術，擔心擴大根治術手術時間長，增加出血量，增加副損傷，影響功能；還有些學者認為擴大根治術完全包含了TME的要求，TME只是擴大根治術某些步驟的強調，而不是一個獨立的術式。二者即有重疊又各有側重共同點：擴大根治術和TME原則都強調了在臟層筋膜和壁層筋膜之間游離直腸，銳性切除直腸系膜，下切端距離腫瘤應不少于2cm。不同點：而擴大根治術的切除范圍更強調了淋巴結的清掃，上方和側方均到達第3站，直腸周圍軟組織切除達到閉孔周圍，而TME僅達到臟層筋膜所包繞的范圍，前者大大超出了TME的范圍，只是向下方切除系膜的范圍并未像TME那樣明確提出要超過腫瘤5cm，并將剩余腸管周圍組織完全剝離。如果腫瘤相對較晚，特別是已侵出漿膜或臟層筋膜，則不適用于TME原則，而僅適合于擴大根治術，術中應充分判斷做出合理選擇，將避免腫瘤組織的殘留，有利于降低直腸癌術后的局部復發(fā)率。謝謝

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關鍵詞：直腸癌手術

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