神經(jīng)調(diào)節(jié)是神經(jīng)的電調(diào)節(jié)，目前通過使用四極齒導線進行治療難治性膀胱過度活動癥、大便失禁和尿潴留，并擴大用于神經(jīng)源性膀胱和骨盆疼痛。在本章中，我們將研究骶骨和陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用機制、手術技術、結果以及與該療法相關的不良事件。我們還將討論該領域的新進展，特別是 MRI 兼容性和可充電電池。

介紹

神經(jīng)調(diào)節(jié)是神經(jīng)的電或化學調(diào)節(jié)，用于影響受該神經(jīng)支配的終末器官的生理行為 [ 1 ]。在排尿功能障礙領域，神經(jīng)調(diào)節(jié)是一種微創(chuàng)的三線療法，可用于治療難治性膀胱過度活動癥 (OAB) 癥狀、大便失禁和非阻塞性尿潴留。出于本章的目的，我們將重點關注難治性 OAB 癥狀。

骶骨和陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用機制

Tanagho 和 Schmidt 在 1970 年代率先開展了針對膀胱功能障礙的電刺激研究 [ 2 ]。在他們從 1988 年開始被廣泛引用的研究中，他們在犬類模型中進行了背神經(jīng)根切斷術和選擇性腹側神經(jīng)切斷術。然后他們進行了骶神經(jīng)刺激，從而恢復了正常的膀胱排空 [ 3]. 他們的研究最終促成了用于治療急迫性尿失禁的植入式神經(jīng)假體的開發(fā)。第一個裝置是 Pisces Quad foramen 電極，它通過棘旁切口放置到 S3 孔中，劈開腰背筋膜和棘旁肌肉組織。電極必須縫合到骶骨后骨膜，并通過隧道連接到植入腹壁的發(fā)生器。這最終導致 FDA 于 1997 年批準該設備用于治療急迫性尿失禁 [ 4 ]。手術技術和設備隨后進行了修改，以允許采用更多微創(chuàng)放置技術和電池壽命更長的新型發(fā)電機。

神經(jīng)調(diào)節(jié)的作用機制尚不完全清楚。有多種神經(jīng)通路影響膀胱、胃腸道和骨盆底的反應。腰、骨盆和陰部神經(jīng)由傳入和傳出軸突組成。在儲存階段，交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍，允許膀胱松弛儲存和收縮尿道括約肌以防止失禁。在正常排尿中，膀胱充盈感通過傳入軸突傳送到骶脊髓，到達腦橋排尿中樞。然后傳出信號通過副交感神經(jīng)系統(tǒng)通過 S2-S4 神經(jīng)根發(fā)送，導致膀胱收縮和尿道松弛以允許排尿發(fā)生。在排尿階段，5 ]。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié) (SNM) 被認為與抑制膀胱反射通路的神經(jīng)元間傳遞有關。兩種廣泛提出的 SNM 作用機制是 (1) 選擇性激活傳入纖維，導致抑制脊柱內(nèi)和脊髓上排尿信號，以及 (2) 直接激活傳出纖維到尿道橫紋括約肌，從而抑制逼尿肌收縮[ 5 , 6 ]。

陰部神經(jīng)調(diào)節(jié) (PNM) 已被研究并用作通過周圍神經(jīng)刺激解決排尿功能障礙的另一種方法。陰部神經(jīng)由 S1 至 S3 的纖維組成，在膀胱儲存和排空、排便功能和盆腔感覺中不可或缺，因為它為外尿道括約肌、肛門括約肌和盆底肌肉提供神經(jīng)支配 [ 7 ]。同樣，陰部神經(jīng)模擬被認為會影響脊髓和皮質的存儲和控制中心。具體而言，在動物研究中，已發(fā)現(xiàn) PNM 抑制傷害性和非傷害性膀胱信號[ 8、9]. 由于陰部神經(jīng)的組成，它被認為具有更廣泛的骶神經(jīng)根刺激，并已被研究作為 SNM 治療失敗患者的潛在靶點。

骶骨和陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)的手術技術

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)

該過程分兩個階段進行。第一階段可以是稱為經(jīng)皮神經(jīng)評估 (PNE) 的基于辦公室的程序，也可以是在手術室中作為第一階段導線放置 (FSLP)。這兩種方法都允許患者有一段試用期，以在繼續(xù)植入整個設備和電池之前測試治療的臨床有效性。PNE 和 FSLP 的操作步驟詳述如下。

經(jīng)皮神經(jīng)評估 (PNE) [ 10 ]

1.使患者俯臥。

2.如果無法通過沿脊柱中線從尾骨測量 10 厘米，然后在該點上方測量 2 厘米和 3 厘米，則使用解剖地標識別 S3 孔。腳注1個

3.在針頭插入點注射局部麻醉劑。

4.以 30–60° 角插入針頭。

5.通過要求患者報告刺激感覺的位置來確認引線放置。應該在陰道、陰囊或直腸區(qū)域感覺到刺激。他們可能會表現(xiàn)出大腳趾彎曲。

6.一個臨時電極穿過針頭并貼在皮膚上。

7.將導線連接到外部臨時脈沖發(fā)生器 3-7 天，同時完成排尿日記和癥狀評分。

第一階段鉛安置 (FSLP) [ 10 ]

1.使患者俯臥。

2.給予靜脈鎮(zhèn)靜。

3.在透視的幫助下，使用定向導絲定位標有垂直線的中線。然后識別骶髂關節(jié)和棘突的交叉點并用橫線標記。這定義了 S3 孔的區(qū)域（圖10.1）。

4.如果 S3 孔在透視前/后視圖中清晰可見，則標記孔的上部內(nèi)側（圖10.2）。

5.如果由于覆蓋腸內(nèi)容物而無法識別 S3 孔，則從兩條線交叉點上方約 2 厘米和 3 厘米（取決于體型）開始（參見步驟 #3）。將其標記在右側和左側（圖10.2）。

6.將針頭以 60° 角穿入入口點以進入孔并將其推進到下骶骨板的邊緣（圖10.3）。

7.進行電刺激。理想的反應是在低于 2 伏特的刺激下發(fā)生骨盆底的波紋管收縮，然后是大腳趾的彎曲。整個腳的跖屈和腳后跟旋轉會建議 S2 刺激，而 S4 刺激會導致單獨的風箱收縮。

8.具有運動反應的透視可以幫助確認合適的孔。在圖10.4中，成像首先顯示皮膚位置太高，然后太低，然后剛好。在側視圖中，目標區(qū)域應在 S3 小丘上方約 1 厘米處。小丘是在 S3 水平從骶骨前表面突出的骨骼，如在橫向 X 射線上所見（圖10.4）。

9.然后將定向導絲穿過插管，并使用導引鞘擴張管道。導引器不應超過下骨板。

10.然后在熒光鏡引導下部署帶彎曲管心針的帶齒導線，定位在下方和側面。它有四個編號為 0-3 的圓柱形電極。導聯(lián) 2 和導聯(lián) 3 應跨在骨骼邊緣。然后單獨刺激每個電極。評估電機響應的目標是在低電壓（理想情況下小于 2 伏）下實現(xiàn)對所有四個電極的響應。

11.導線位置通過透視在側向和前后位置確認（圖10.5和10.6）。

12.在同側臀部確定 IPG 的潛在位置，并制作一個 2 厘米的切口并創(chuàng)建一個皮下袋。如果測試階段成功，IPG 將放置在這里。

13.經(jīng)皮延長導線連接到帶齒導線，從對側臀部挖出并連接到外部神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng) (ENS) 并設置編程參數(shù)。

14.關閉切口，導線的外部用無菌 4 × 4 敷料和繃帶固定。

15.使用 ENS，患者在 14 天的測試期間試驗各種刺激參數(shù)，并保持排尿日記和癥狀評分以評估改善情況。

圖 10.1  

FSLP 穿刺點的識別。

圖 10.2  

識別 S3 孔的內(nèi)側。

圖 10.3  

針的放置。

圖 10.4  

理想的橫向放置。

圖 10.5  

理想的橫向 X 射線。

圖 10.6  

理想的前后位 X 射線。

二期植入永久植入式脈沖發(fā)生器 (IPG) [ 10 ]

1.癥狀改善超過 50% 且對反應滿意的患者被視為反應者，應接受 II 期植入。

2.重新打開之前的口袋部位，并擴大切口。然后將導線連接到永久 IPG。這可以是不可充電或可充電 IPG。

3.設備連接在手術室進行測試和確認。口袋切口用可吸收縫合線閉合。

4.特定的刺激程序經(jīng)過測試，然后在術后編入設備，以實現(xiàn)最佳設備設置。

陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)

     陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)也分兩個階段進行。由于放置技術和所需引線的長度，這必須使用 FSLP 來完成。該技術需要增加肌電圖監(jiān)測，如下所述，陰部神經(jīng)的最佳刺激點在坐骨棘水平。II 期放置與 SNM 類似，但導線必須從下臀部的切口部位到下背部通過隧道連接到 IPG 部位。

第一階段鉛放置 [ 10 ]

1.將患者置于俯臥位，確保適當?shù)貕|住所有壓力點。

2.使用無菌技術對患者進行靜脈鎮(zhèn)靜、準備和覆蓋，并在建議的穿刺部位注射局部麻醉劑。

3.將針電極放入肛門括約肌的 3 點鐘和 9 點鐘位置。這些將用于術中肌電圖 (EMG) 監(jiān)測。

4.通過坐骨直腸間隙經(jīng)皮進入陰部神經(jīng)，將孔針從內(nèi)側到外側方向穿過坐骨結節(jié)，朝向坐骨棘（圖10.7）。當針頭通過時，以 5 Hz 和 5 伏進行刺激以識別神經(jīng)。神經(jīng)可以通過在 EMG 上看到復合肌肉動作電位 (CMAP) 和檢查時的肛門眨眼來識別。

5.沿著神經(jīng)推進針頭，同時刺激以確認它與神經(jīng)平行而不是垂直。這將允許永久導線上的多個電極刺激神經(jīng)。

6.在透視下驗證針的位置（圖10.8）。然后以類似于骶神經(jīng)調(diào)節(jié)程序的方式放置定向導絲和引導引入器。

7.在透視下將帶齒導線推進到位。由于從導線到神經(jīng)刺激器部位的軌跡較長，因此使用了較長的 41 厘米導線。刺激每個電極并記錄獲得電機和 EMG 響應所需的電壓；理想情況下，在 CMAP 和肛門眨眼應該在所有四個電極上看到小于 2 伏的刺激。當每個電極都獲得令人滿意的響應時，展開尖齒。

8.導線位置應通過熒光檢查在前后（圖10.9）和側向（圖10.10）位置進行確認。

9.在同側臀部確定神經(jīng)刺激器的潛在位置，并制作一個 1 厘米的切口并創(chuàng)建一個皮下袋。如果測試階段成功，神經(jīng)刺激器將放置在這里。

10.導線被隧道連接到神經(jīng)刺激器部位，經(jīng)皮延長導線連接并從對側臀部穿出，用于臨時外部刺激。

11.關閉切口，用敷料和繃帶固定外繩。

圖 10.7  

陰部針插入。

圖 10.8  

透視上的針位置。

圖 10.9  

前后引導位置。

圖 10.10  

橫向引導位置。

最近的技術進步

目前有兩種 SNM 設備已獲得 FDA 批準并可在美國和歐洲使用：Interstim ? Medtronic 設備和 Axonics ?骶神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)。兩種系統(tǒng)都使用經(jīng)皮四極帶齒導線。他們帶來了最新的技術升級，因為兩者都兼容 MRI 并提供可充電電池選項。不可充電的植入式脈沖發(fā)生器 (IPG) 通常具有 3-5 年的使用壽命，而新型可充電 IPG 的使用壽命為 10-15 年，需要定期充電。

MRI 兼容性將擴大該設備用于可能需要 MRI 治療其他病癥的患者的能力。據(jù)估計，至少有一半有神經(jīng)刺激器或起搏器裝置的患者可能需要在其一生中進行 MRI 檢查 [ 11 ]。此外，大約 23% 的 SNM 解釋是由于需要進行 MRI 檢查 [ 12 ]。使用 SNM 作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（例如多發(fā)性硬化癥和不完全性脊髓損傷）以及腰痛患者的治療選擇以前受到限制，因為他們需要定期進行 MRI 檢查 [ 12 ]]. 這項技術進步將使這些患者能夠針對其泌尿系統(tǒng)癥狀試用該療法。未來的研究將需要評估這些特殊人群的療效和效用。

SNM 的第二個進步是可充電 IPG?？沙潆婋姵氐膬?yōu)點是它允許使用體積更小的 IPG，這樣更舒適，電池壽命更長，可以減少再次手術的需要。目前可用的系統(tǒng)是免充電 Interstim II 系統(tǒng)（12.5 cm 3體積）、可充電 Interstim Micro 系統(tǒng)（2.8 cm 3體積）和可充電 Axonics 系統(tǒng)（5.5 cm 3體積）。對于 BMI 較低且更在意設備外觀和舒適度的患者，可能需要體積較小的 IPG。然而，對于大多數(shù)具有平均或高于平均 BMI 的患者來說，一旦植入皮下，尺寸差異就不太可能明顯了。此外，為了給設備充電，腰帶和充電器必須靠近 IPG，這對于肥胖患者來說可能更難可靠地做到這一點。在老年患者中，這也可能是一個問題，因為靈活性和記憶力問題可能會抑制患者可靠地為設備充電的能力。最后，對技術的信心可能是一個需要考慮的重要因素，因為一些患者可能不習慣執(zhí)行充電過程。

IPG 的壽命是另一個考慮因素，因為理論上的優(yōu)勢可能會減少更換電池所需的操作次數(shù)。但是，這可能并不適用于所有情況。在一項對 325 名 SNM 大便失禁患者進行的縱向研究中，平均隨訪時間為 7.1 年，其中 21.7% 的患者由于缺乏療效、設備問題或感染而移除了設備 [ 13 ]。因此，再手術率可能受與設備功能相關的其他因素驅動，而不僅僅是電池壽命。目前還不知道電池是否會隨著時間的推移而褪色。眾所周知，某些設備會經(jīng)歷電池衰減，使用壽命可能短于 10-15 年。

為了在免充電或可充電 IPG 之間做出決定，臨床醫(yī)生必須與患者共同做出決策，以確?？紤]這些因素并幫助選擇能夠為患者帶來最佳結果的療法。在對 352 名使用脊髓刺激器的患者進行的多中心研究中，他們發(fā)現(xiàn)使用可充電設備的患者比使用無充電設備的患者更早結束治療 [ 14 ]。對脊髓刺激器和深部腦刺激器空間的研究表明，可充電系統(tǒng)會帶來更高的治療管理負擔，這可能會導致患者提前停藥 [ 12 ]。這在未來幾年仍有待在 SNM 領域進行研究。

SNM 的結果

已經(jīng)發(fā)表了幾項研究，確定了 SNM 對難治性 OAB 濕性和 OAB 干性患者的療效。InSite 試驗是一項前瞻性多中心試驗，在 6 個月時將 SNM 與標準藥物治療進行比較。然后對患者進行隨訪以評估 5 年時 SNM 的結果。有340名患者接受了測試刺激，272名患者被植入。在 OAB 濕患者中，他們的基線為 3.1 ± 2.7 漏/天。使用 SNM，他們平均每天減少 2.2 ± 2.7 次泄漏。在 OAB 干患者中，他們的基線為 12.6 ± 4.5 排尿/天，而 SNM 平均減少 5.1 ± 4.1 排尿/天，具有統(tǒng)計學意義。百分之八十的受試者報告說他們的泌尿系統(tǒng)癥狀在 12 個月時有所改善 [ 15]. 在同一組患者的 5 年隨訪中，使用改良完成者分析的治療成功率為 67%，使用完成者分析的治療成功率為 82%?；颊叩乃猩钯|量指標均有所改善 [ 16 ]。在 SNM 的全球多中心試驗中，刺激組中的 OAB 干患者的排尿次數(shù)從基線時的 16.9 ± 9.7 顯著改善至刺激后 6 個月時的 9.3 ± 5.1 ( p  < 0.0001)。在這項研究中，88% 的刺激組的尿急程度有所改善。有趣的是，在這項研究中，患者在治療 6 個月后也關閉了該設備，并且他們的癥狀惡化回到基線。該組中的所有患者在測試結束時都重新激活了治療 [ 17]. 因此，來自 SNM 的主動刺激可以治療改善難治性 OAB 癥狀，但不能永久治愈它們。

文獻還強烈支持 SNM 在改善 OAB 尿失禁患者尿失禁和墊使用方面的功效。在 Schmidt 等人的一項隨機試驗中，75% 的患者在臨床上是成功的，其中 34 名患者中，16 名 (47%) 完全干燥，10 名 (29%) 的失禁發(fā)作減少了 50% 以上。57% 的患者不再需要尿布或護墊 [ 18 ]。在 Sutherland 等人的回顧性研究中，他們觀察到平均每日尿失禁次數(shù)從 5.0 次減少到 1.0 次，平均每日護墊使用次數(shù)從 2.3 次減少到 0.3 次 ( p  < 0.05) [ 19 ]。在 Weil 等人的一項隨機試驗中，注意到主要滲漏事件每天減少 3.8 次 ( p  = 0.0039)，每天護墊使用平均減少 4.4 次 (p  = 0.0011) 每天 [ 20 ]。

雖然它目前不是 FDA 批準的治療適應癥，但 SNM 也被證明對間質性膀胱炎和盆腔疼痛患者有效。在 2020 年針對盆腔疼痛綜合征的 SNM 薈萃分析中，檢查了六項前瞻性隊列研究和四項回顧性病例系列。他們發(fā)現(xiàn)平均有 69% 的患者進行了植入（范圍 52-91%）。所有納入的研究都報告了 SNM 的疼痛評分降低 [ 21 ]。在 Peters 對 26 名難治性 IC 患者的研究中，71% 的盆腔疼痛、68% 的尿急癥狀和 72% 的頻率癥狀得到改善。96% 的患者表示他們會再次接受種植體并會向朋友推薦該療法 [ 22]. 在 Marinkovic 的一項回顧性研究中，他們注意到 SNM 在治療 IC 方面取得了類似的成功，根據(jù) VAS 量表測量，評分從 6.5 提高到 2.4 ( p  < 0.01)，平均隨訪時間為 89 個月 [ 23 ]。

PNM 的成果

陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)目前尚未獲得 FDA 批準用于治療排尿障礙，因此是治療 OAB、尿潴留和盆腔疼痛的超適應癥療法。在 2005 年一項比較 SNM 與 PNM 的前瞻性隨機對照試驗中，更多的患者選擇了 PNM。在試驗階段，骶骨和陰部導線均被植入。每根導線都試驗了 7 天，并且患者對刺激的導線不知情。為每個導聯(lián)收集有關癥狀改善的數(shù)據(jù)。然后，患者可以選擇將 IPG 連接到哪個導聯(lián)。在 24 名患者中，19 名選擇了 PNM，5 名選擇了 SNM。PNM 在整體癥狀改善 ( p  = 0.02)、尿急 ( p  = 0.005)、頻率 ( p  = 0.007) 和腸功能 (p  = 0.049) [ 24 ]。在另一項針對難治性間質性膀胱炎患者的 SNM 與 PNM 試驗中，對骶骨和陰部導線放置進行了與上述類似的設計。在這項對 22 名患者的研究中，77% 接受了永久性導線植入，59% 選擇了陰部導線，18% 選擇了骶骨導線。PNM 和 SNM 的癥狀總體減少分別為 59% 和 44% [ 25 ]。在另一項針對 19 名接受 PNM 的陰部神經(jīng)痛患者的研究中，36% 的患者完全或幾乎完全緩解，52% 的患者疼痛明顯緩解，15% 的患者疼痛輕微緩解。所有患者都接受了 IPG 放置 [ 26 ]。在這些 PNM 的小型研究中，它似乎對治療排尿功能障礙和盆腔疼痛有效。

SNM 失敗

一些研究估計 10% 到 25% 的患者未能通過 SNM [ 15、27 ]。PNM 對 SNM 失敗的患者特別有效，因為對于這個具有挑戰(zhàn)性的人群，幾乎沒有治療選擇。在一項針對 OAB 和 IC/PBS 的 SNM 治療難治性患者的研究中，93%（44 名中的 41 名）對 PNM 有反應。在 1 年的隨訪中，83% 的患者仍在使用他們的設備，74% 的患者表示他們會再次進行手術 [ 28 ]。Carmel 報告了三名因慢性盆腔會陰疼痛而在 SNM 失敗后接受 PNM 的患者，他們報告在 2 年的隨訪后癥狀顯著改善 [ 29]. PNM 是對 SNM 難以治愈的患者的有效療法，應考慮用于治療排尿功能障礙和盆腔疼痛。

不良事件/并發(fā)癥

SNM 和 PNM 可能與設備相關的不良事件 (AE) 相關。我們將重點關注與現(xiàn)代設備相關的事件，該設備是一種帶有彎曲探針的經(jīng)皮四極帶齒導線。然而，一些早期的研究可能會討論其他植入技術。InSite 試驗報告的不良事件發(fā)生率為 30.5% [ 30 ]。最常見的不良事件是疼痛，無論是來自設備的刺激，還是來自與 IPG 或導線相關的部位。大多數(shù)不良事件通過保守治療得以解決。13% 需要手術干預；這包括手術部位疼痛 (4%)、療效缺乏/喪失 (4%) 和感染 (3%) [ 31]. 在法國的一項多中心研究中，他們還注意到 33% 的不良事件發(fā)生率，其中大部分事件通過重新編程得到解決。最常見的 AE 包括植入部位疼痛 (5%；16/301) 和植入部位感染 (4%；13/301) [ 32 ]。

IPG 部位并發(fā)癥往往是最常見的，并且可能由于 IPG 部位的創(chuàng)傷或手術過程中放置不當而發(fā)生。重要的是要考慮患者因素，包括體型、骨骼標志的位置和患者褲子的典型位置。如果放置在骨性標志上方或太淺，可能會引起疼痛。此外，如果患者的體重發(fā)生變化，這也會影響 IPG 的位置，從而可能導致需要進行修正。

鉛遷移是另一個潛在的并發(fā)癥。自從引入鍍錫鉛以來，這種情況的發(fā)生率大大降低了。在 Peters 等人的一項研究中，他們注意到使用開放式放置技術的導線遷移率從 42% 降低到采用經(jīng)皮尖頭導線放置的 15%，這具有統(tǒng)計學意義 [ 33 ]。更常見的情況是，如果患者跌倒或受傷部位可能會破壞導線，則往往會發(fā)生這種情況。使用帶齒鉛的手術技術的改進大大減少了這種事件的發(fā)生。

考慮到通常在設備植入時進行的抗生素預防，設備感染不太常見。在文獻中，感染率估計低于 10% [ 33、34 ]。大多數(shù)感染在植入后早期出現(xiàn)。在 InSite 試驗中，5/10 的感染出現(xiàn)在植入后的前 3 個月 [ 34 ]。對于任何設備感染，建議移除植入的設備。在充分治療和解決感染后，可以考慮更換。

PNM 具有類似的設備相關并發(fā)癥，包括導線或 IPG 部位的疼痛和感染風險。PNM 更容易發(fā)生導線遷移，因為導線是通過軟組織放置的，而不是通過骨孔固定的。這使得鉛更容易因跌倒或臀部區(qū)域受傷而移位。彼得斯等人。報道了 84 名患者中有 3 名發(fā)生鉛遷移，84 名患者中有 1 名發(fā)生感染 [ 28 ]。

結論

骶骨和陰部神經(jīng)調(diào)節(jié)是治療難治性膀胱過度活動癥的有效療法。隨著 MRI 兼容性和可充電設備的推出，這種療法的應用將在未來幾年得到擴展，并且可能會改善其他疾病的治療，包括神經(jīng)源性膀胱和骨盆疼痛。這種療法與不良事件的低風險相關，并能持續(xù)改善癥狀。

如果外科醫(yī)生更喜歡而不是使用透視法，則此方法可用于下面的 FSLP，并且測量值增加 3 cm 高度依賴于體型，較厚的組織需要更遠的距離。

Cite this chapter

Gupta, P. (2022). Sacral and Pudendal Neuromodulation (SNM). In: Cameron, A.P. (eds) Female Urinary Incontinence. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-84352-6_10

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