引言

心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50％以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科陳樣新

慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴重貧血等患者。冠狀動脈"正常"者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。某些非心臟性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起類似心絞痛的癥狀，臨床上需注意鑒別。

為了協(xié)助廣大臨床醫(yī)師在臨床實踐中更好地運用基于循證醫(yī)學(xué)的診斷、治療和預(yù)防策略及方法，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會組成專家組制訂了慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南。本指南是在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，參考國外廣泛采用的指南，如美國心臟病學(xué)院(acc)/美國心臟協(xié)會(aha)2002年修訂的指南、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(acp)2004年指南和2006年歐洲心臟病學(xué)會(esc)指南，結(jié)合我國實際情況制訂的，目的在于為臨床醫(yī)師提供一個在一般情況下適于大多數(shù)患者的診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。

為了便于讀者了解某一診療措施的價值或意義，本指南對適應(yīng)證的建議，以國際通用的方式表達如下:

i類:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和有效。

ii類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。

iia類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和有效。

iib類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。

iii類:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。

對證據(jù)來源的水平表達如下:

證據(jù)水平a:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。

證據(jù)水平b:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。

證據(jù)水平c:專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。

診斷和危險分層的評價

胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷及分層危險的評價。

一、病史及體格檢查

1.病史:對胸痛患者的評估，病史是最重要的第一步，醫(yī)生需詳細了解胸痛的特征，包括如下幾個方面：①部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì):常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。③持續(xù)時間:呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。④誘發(fā)因素及緩解方式:慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動有關(guān)，如走快路、爬坡時誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。

在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險因素:如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。

心絞痛嚴重度的分級參照加拿大心血管學(xué)會(ccs)心絞痛嚴重度分級(表1)。

表1加拿大心血管學(xué)會(ccs)心絞痛嚴重度分級

i級

ii級

iii級

iv級

一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作

日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2oom以上或登一層以上的樓梯受限

日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2oom或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛

輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀

注:此表引自acc/ah杉acp-asim慢性穩(wěn)定性心絞痛處理指南

2.體格檢查:穩(wěn)定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底?音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險因素，頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無代謝綜合征。

二、基本實驗室檢查

1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括tc、hdl-c、ldl-c及tg。必要時查糖耐量試驗。

2.了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。

3.甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。

4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(hiv)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。

5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(ctnt或ctni)、肌酸激酶(ck)及同工酶(ck-mb)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。

三、心電圖檢查

1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。

2.在胸痛發(fā)作時爭取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有st-t改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有st段壓低或t波倒置但胸痛發(fā)作時呈"假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時動態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致st-t變化，則對診斷有參考價值。

靜息心電圖st-t改變要注意相關(guān)鑒別診斷。

靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。

四、胸部x線檢查

胸部x線檢查對穩(wěn)定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。

五、超聲心動圖、核素心室造影

對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。

i類:

(1)有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。

(2)評價有陳舊性心肌梗死、病理性q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失?；颊叩淖笫夜δ?。可根據(jù)左室功能進行危險分層。

(3)對有心肌梗死病史或心電圖異常q波者評價左心室節(jié)段性室壁運動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常，但缺血發(fā)作30分鐘內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運動異常，并可評估心肌缺血范圍。

iib類:

超聲心動圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者。

iii類:

心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭，若只為心絞痛診斷則無必要常規(guī)行超聲心動圖或核素心室造影檢查。

六、負荷試驗

對有癥狀的患者，各種負荷試驗有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險分層。但必須配備嚴密的監(jiān)測及搶救設(shè)備。

(一)心電圖運動試驗

1.適應(yīng)證。

i類:

(1)有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進行運動，靜息心電圖無明顯異常的患者，為診斷目的。

(2)確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。

(3)確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險分層。

iia類:

血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。

2.運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。

3.方案:采用burce方案，運動試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn)為運動中出現(xiàn)典型心絞痛，運動中或運動后出現(xiàn)st段水平或下斜型下降≥lmm(j點后60-8oms)，或運動中出現(xiàn)血壓下降

者。

4.需終止運動試驗的情況:有下列情況一項者需終止運動試驗:①出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的st段變化。②st段明顯壓低(壓低)＞2mm為終止運動相對指征；≥4mm為終止運動絕對指征)。③st段抬高≥lmm。④出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低)lommhg(lmmhg＝o.133kpa)或血壓明顯升高(收縮壓＞25ommhg或舒張壓＞1l5mmhg)。⑤己達目標(biāo)心率者。

5.危險分層:運動試驗不僅可檢出心肌缺血，提供診斷信息，而且可以檢測缺血閾值，估測缺血范圍及嚴重程度。

duke活動平板評分是一經(jīng)過驗證的根據(jù)運動時間、st段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標(biāo)。

duke評分＝運動時間(min)-5 x st段下降(mm)-(4 x心絞痛指數(shù))

心絞痛指數(shù):0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗。

duke評分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，duke計分可能會受影響。

6.下列情況不宜行心電圖運動試驗或運動試驗難以評定:靜息心電圖st段下降 ＞lmm、完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯（lbbb）、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。

(二)負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像)

1.運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗的建議。

i類:

(1)靜息心電圖異常、lbbb、st段下降＞lmm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者。

(2)心電圖運動試驗不能下結(jié)論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。

iia類:

(1)既往血管重建(pci或cabg)患者，癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者。

(2)在有條件的情況下可替代心電圖運動試驗。

(3)非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，如女性，可替代心電圖運動試驗。

(4)評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴重程度。

(5)已行冠狀動脈造影、計劃行血管重建治療，需了解心肌缺血部位者。

2.藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。

i類、iia類適應(yīng)證同運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗。如負荷試驗陰性者，冠心病可能性較低；已知有冠心病者負荷試驗正常則是低?；颊撸S后的心血管事件的發(fā)生率也較低。

七、多層ct或電子束ct

多層ct或電子束ct平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。人群研究顯示鈣化與冠狀動脈病變的高危人群相聯(lián)系，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。

ct造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價值，若ct冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。但ct冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。

八、有創(chuàng)性檢查

冠狀動脈造影術(shù):對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。為診斷及危險分層迸行冠狀動脈造影的適應(yīng)證如下:

i類:

(1)嚴重穩(wěn)定性心絞痛(ccs分級3級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平b)。

(2)無創(chuàng)方法評價為高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何(證據(jù)水平b)。

(3)心臟停搏存活者(證據(jù)水平b)。

(4)患者有嚴重的室性心律失常(證據(jù)水平c)。

(5)血管重建(pci，cabg)的患者有早期中等或嚴重的心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平c)。

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)(lvef)明顯減低的心絞痛患者(證據(jù)水平c)。

(7)無創(chuàng)評價屬中－高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時，尤其是血管手術(shù)時(如主動脈瘤修復(fù)，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，股動脈搭橋等)。

iia類:

(1)無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論；或冠心病中-高危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致(證據(jù)水平c)。

(2)對預(yù)后有重要意義的部位pci后有再狹窄高危的患者(證據(jù)水平c)。

(3)特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運動員等(證據(jù)水平c)。

(4)懷疑冠狀動脈痙攣需行激發(fā)試驗者(證據(jù)水平c)。

iib類:

輕－中度心絞痛(ccs l－2級)患者，心功能好、無創(chuàng)檢查非高?；颊?證據(jù)水平c)。

iii類(不推薦行冠狀動脈造影):

嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險者。

有創(chuàng)的血管造影至今仍是臨床上評價冠狀動脈粥樣硬化和相對較為少見的非冠狀動脈粥樣硬化性疾病所引起的心絞痛的最精確的檢查方法。經(jīng)血管造影評價冠狀動脈和左室功能也是目前評價患者的長期預(yù)后的最重要的預(yù)測因素。目前常用的對血管病變評估的方法是將冠狀動脈病變分為1、2、3支病變或左主干病變。

對糖尿病、＞65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。

血管內(nèi)超聲檢查可較為精確地了解冠狀動脈腔徑，血管腔內(nèi)及血管壁粥樣硬化病變情況，指導(dǎo)介入治療操作并評價介入治療效果，但不是一線的檢查方法，只在特殊的臨床情況及為科研目的而進行。

九、胸痛的鑒別診斷

許多疾病可以出現(xiàn)胸痛，必須與冠心病心絞痛區(qū)別。

(一)非心臟性疾病

1.消化系統(tǒng):①食道疾病:反流性食道炎，常呈燒心感，與體位改變和進食有關(guān)，飽餐后、平臥位易發(fā)生，可進行相關(guān)檢查，如食道ph值測定等。食道裂孔疝癥狀類似反流性食道炎。②食管動力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進餐時或進餐后。③膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部b超等檢查有助于診斷。④潰瘍病、胰腺病:有相應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀。

2.胸壁疾病:肋骨炎、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等，局部常有腫脹和壓痛。帶狀疤疹，頸胸肌神經(jīng)根病變，如頸、胸椎病等，與頸、脊椎動作有關(guān)。

3.肺部疾病:肺栓塞、肺動脈高壓，伴氣短、頭暈、右心負荷增加，可做相應(yīng)檢查。肺部其他疾病:肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等。

4.精神性疾病:過度換氣、焦慮癥、抑郁癥等。

5.其他:心肌需氧量增加，如高溫、甲狀腺功能亢進、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血(hb常＜70g/l＝，低氧血癥等。

(二)非冠心病的心臟性疾病

可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴重未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。

(三)冠狀動脈造影無明顯病變的胸痛

需考慮冠狀動脈痙攣、心臟x綜合征或非心原性胸痛。

十、穩(wěn)定性心絞痛的危險分層

危險分層可根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

1.臨床評估:根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預(yù)后提供重要信息；典型的心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠狀動脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性lbbb、左室肥厚、二－三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。

2.負荷試驗:運動心電圖可以以duke活動平板評分來評估其危險性。運動早期出現(xiàn)陽性(st段壓低＞lmm)預(yù)示高?；颊撸欢\動試驗?zāi)軋猿诌M行是低?；颊摺３曍摵稍囼炗泻芎玫年幮灶A(yù)測價值，死亡或心肌梗死發(fā)生率＜0.5/年。而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊?。

核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預(yù)后良好，心臟性猝死、心肌梗死的發(fā)生率＜1％/年，與正常人群相似；相反，運動灌注異常常有嚴重的冠心病，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率＞3％，應(yīng)該做冠狀動脈造影及血管重建治療。

3.左室功能進行危險分層:左室功能是長期生存率的預(yù)測因子，lvef＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正常者5年存活率93％；

心功能減退者則是58％。因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標(biāo)。

4.冠狀動脈造影:冠狀動脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、雙支、三支病變或左主干病變。cass注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91％，單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主干病變預(yù)后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。

治  療

一、藥物治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險因素。

(一)改善預(yù)后的藥物

1.阿司匹林:通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(txa2)的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機對照研究證實了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險。阿司匹林的最佳劑量范圍為75－15omg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。

2.氯毗格雷:通過選擇性的不可逆的抑制血小板adp受體而阻斷adp依賴激活的gpiib/iiia復(fù)合物，有效地減少adp介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30omg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。

3.β受體阻滯劑:最近公布的多種β受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24％。具有內(nèi)在

擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。

推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用β受

體阻滯劑劑量見表2。

表2  常用β受體阻滯劑

藥品名稱

常用劑量

服藥方法

選擇性

普奈洛爾

美托洛爾

美托洛爾緩釋片

阿替洛爾

比索洛爾

阿羅洛爾

10－2omg

25-100mg

50-2oomg

25－5omg

5-lomg

5-lomg

每日2-3次口服

每日2次口服

每日1次口服

每日2次口服

每日1次口服

每日2次口服

非選擇性

β1選擇性

β1選擇性

β1選擇性

β1選擇性

α、β選擇性

4.調(diào)脂治療:從tc＜4.68mmol/l(180mg/dl)開始,tc水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險因素是ldl-c。多個隨機雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低tc和ldl-c，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者ldl-c的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60 mmol/l(100mg/dl)，對于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為ldl-c＜2.07 mmol/l(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治療目標(biāo)還可擴展到基線ldl-c＜2.60 mmol/l(100mg/dl)的極高?；颊?。為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lomg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高危患者可考慮聯(lián)合服用降低ldl-c藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙祃dl-c藥物治療時，治療的強度應(yīng)足以使ldl-c水平至少降低30~40％。

在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。

臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。

表3 臨床常用他汀類藥物

藥品名稱

常用劑量

服用方法

洛伐他汀

辛伐他汀

阿托伐他汀

普伐他汀

氟伐他汀

舒瑞伐他汀

血脂康

25－40 me

20－40 mg

10－20 me

20－40 mg

40?80 mg

5－10 mg

600 mg

晚上1次口服

晚上1次口服

每日1次口服

晚上1次口服

晚上1次口服

晚上1次口服

每日2次口服

5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei):hope研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主要終點事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相對危險性降低22％。europa研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率)的相對危險性降低20％。peace研究結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點事件(心臟死亡、非致死性心肌梗死和冠狀動脈血運重建)的相對危險比安慰劑組僅降低4％，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。peace試驗中，安慰劑組的年事件發(fā)生率低于hope和europa，接受的基礎(chǔ)治療也更為充分。

在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用acei。所有冠心病患者均能從acei治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。

臨床常用的acei劑量見表4。

表4臨床常用的acei劑量

藥品名稱

常用劑量

服用方法

分類

卡托普利

伊那普利

培哚普利

雷米普利

貝那普利

西那普利

賴諾普利

福辛普利

12.5－5omg

5－lomg

4－8mg

5－omg

10－g

2.5－

1－2omg

l0－omg

每日3次口服

每日2次口服

每日1次口服

每日1次口服

每日1次口服

每日1次口服

每日1次口服

每日1次口服

巰基

羧基

羧基

羧基

羧基

羧基

羧基

磷酸基

改善預(yù)后的藥物治療建議:

i類:

(1)無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平a)。

(2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，ldl－c的目標(biāo)值＜2.60 mmol/l(100mg/dl) (證據(jù)水平a)。

(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用acei(證據(jù)水平a)。

(4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平a)。

iia類:

(1)有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用acei(證據(jù)

水平b)。

(2)對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平b)。

(3)有明確冠狀動脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率＞2％)接受強化他汀類藥物治療，ldl－c的目標(biāo)值＜2.07mmol/l(80mg/dl)(證據(jù)水平a)。

iib類:

糖尿病或代謝綜合征合并低hdl－c和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平b)。

(二)減輕癥狀、改善缺血的藥物

減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。

l.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至55－60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。

只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險。目前可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑有很多種，當(dāng)給予足夠劑量時，均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。更傾向于使用選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。

在有嚴重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁是應(yīng)用β受體阻滯劑的

相對禁忌證。慢性肺心病的患者可小心使用高度選擇性β1受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，這時鈣拮抗劑是首選藥物。

推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表2。

2.硝酸酯類:硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。

舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。

硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對由嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因為硝酸酯制劑降低心臟前負荷和減少左室容量能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。

臨床常用硝酸酯類藥物劑量見表5。

表5  常用硝酸酯類藥物劑量

藥物名稱

使用方法/劑型

劑量

用法

硝酸甘油

二硝酸異山梨酯

單硝酸異山梨酯

舌下含服

噴霧劑

皮膚貼片

普通片

緩釋片或膠囊

普通片

緩釋片或膠囊

0.5 -0.6 mg

0.4 mg

5 mg

10一30m

20-40 mg

2omg

40－6omg

一般連用不超過3次，每次相隔5min

l5min內(nèi)不超過1.2mg

每日1次，注意要定時揭去

每日3-4次口服

每日1－2次口服

每日2次口服

每日1次口服

3.鈣拮抗劑:早期小規(guī)模臨床研究，如image、apsis、tibbs和tibet等比較了β受體阻滯劑與鈣拮抗劑在緩解心絞痛或增加運動耐量方面的療效，但結(jié)果缺乏一致性。比較兩者療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面β受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負性肌力效應(yīng)較強。

鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。

長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。action試驗結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片沒有顯著降低一級療效終點(全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘

性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點)的相對危險，但就一級療效終點中的多個單項終點而言，硝苯地平控釋片組降低達到統(tǒng)計學(xué)差異或有降低趨勢。值得注意的是，亞組分析顯示，占52％的合并高血壓的冠心病患者中，一級終點相對危險下降13％。camelot試驗結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、由于心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新診斷的周圍血管疾病)與安慰劑組比較相對危險降低達31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。長期應(yīng)用長效鈣拮抗劑的安全性在action以及大規(guī)模降壓試驗allhat及ascot中都得到了證實。

外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。

當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。

β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動過速不良反應(yīng)。非二氫

吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減

弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者應(yīng)避免合用。

臨床常用鈣拮抗劑劑量見表6。

表6臨床常用鈣拮抗劑劑量

藥品名稱

常用劑量

服用方法

硝苯地平控釋片

氨氯地平

非洛地平

尼卡地平

貝尼地平

地爾硫卓普通片

地爾硫卓緩釋片或膠囊

維拉帕米普通片

維拉帕米緩釋片

30－6omg

5－lomg

5－lomg

4omg

2－8mg

30-90mg

90-18omg

40-8omg

120-240mg

每日1次口服

每日1次口服

每日1次口服

每日2次口服

每日1次口服

每日3次口服

每日1次口服

每日3次口服

每日1次口服

4.其他治療藥物。

1)代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine)通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。

2)尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。

減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:

i類:

(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平b)。

(2)使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血。

(3)當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平a)、長效硝酸酯類(證據(jù)水平c)或尼可地爾(證據(jù)水平c)作為

減輕癥狀的治療藥物。

(4)當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯(證據(jù)水平b)。

(5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平b)。

iia類:

當(dāng)使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平c)。

iib類:

可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療(證據(jù)水平b)。

二、非藥物治療

(一)血管重建治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(pci)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(cabg)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，pci和cabg是常用的治療方

法。

迄今，比較單純藥物治療，pci和cabg對治療穩(wěn)定性心絞痛的療效的臨床研究較多，但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時間的變化而變化。藥物治療方面，強化降脂治療，強化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面的進展，使藥物治療的效果大為改善；在pci方面，新的介入技術(shù)出現(xiàn)，尤其是藥物洗脫支架(drug－eluting stent，des)的出現(xiàn)，遠期療效明顯提高；在cabg方面，動脈化旁路手術(shù)的開展，極大提高了移植血管橋的遠期開通率。微創(chuàng)冠狀動脈手術(shù)及非體外循環(huán)的cabg均在一定程度上減少創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。

對于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。對于血管重建的方法選擇要從這兩個方面進行全面的評價。不同臨床表現(xiàn)(包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等)、不同危險度(包括危險因素數(shù)量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等)的患者治療方法的選擇可能不同，達到的治療目的可能不同，達到的治療效果也可能不同。

在我國，血管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚，發(fā)展不平衡，尤其是cabg手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。

l.cabg:近40年來，cabg逐漸成為了治療冠心病的最普通的手術(shù)，cabg對冠心病的治療的價值已迸行了較深入的研究。對于低?；颊?年死亡率＜1％＝，cabg并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較cabg和藥物治療的臨床試驗的薈萃分析中，cabg可改善中危至高?；颊叩念A(yù)后。對觀察性研究以及隨機對照試驗數(shù)據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動脈病變解剖類型手術(shù)預(yù)后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括:①左主干的明顯狹窄。②3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(lad)近段的高度狹窄。

根據(jù)研究人群不同，cabg總的手術(shù)死亡率在1-4％之間，目前已建立了很好的評估患者個體風(fēng)險的危險分層工具。盡管左胸廓內(nèi)動脈的遠期通暢率很高，大隱靜脈橋發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大約10％在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會發(fā)生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率為50％－60％。

cabg的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動脈作為lad橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因為至少70％的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù)發(fā)仍是一個臨床問題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓內(nèi)動脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈獲得了更好的遠期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈的優(yōu)越性隨著隨訪時間的延長而

更為顯著。

借助體外循環(huán)(心肺旁路)的冠狀動脈手術(shù)仍是最常用的術(shù)式，但其有風(fēng)險，包括全身炎癥反應(yīng)和微栓子形成，特別是在老年、嚴重動脈粥樣硬化的患者。所謂的"非體外循環(huán)"手術(shù)可能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。穩(wěn)定裝置的使用可幫助術(shù)者在不停止心臟跳動的情況下分離控制心外膜動脈，并使縫合旁路橋更為輕松，這使術(shù)者可以不使用心肺旁路而完成手術(shù)。目前已有比較非體外循環(huán)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床試驗。盡管非體外循環(huán)手術(shù)減少了血液制品的應(yīng)用以及ck-mb同工酶的釋放，但圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率兩者并無差異。在非體外循環(huán)手術(shù)組與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組之間，術(shù)后1－3年的臨床結(jié)果也無差異。但非體外循環(huán)橋血管的通暢率可能較低，應(yīng)謹慎地應(yīng)用于有較好的靶血管并且手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高的患者。

2.pci:近30年來，pci日益普遍應(yīng)用于臨床，由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險性相對較低，易于被醫(yī)生和患者所接受。pci的方法包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)、冠狀動脈定向旋切術(shù)等。隨著經(jīng)驗的積累、器械的進步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對于穩(wěn)定性心絞痛并且冠狀動脈解剖適合行pci患者的成功率提高，手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險約為0.3％－1.0％。對于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，包括強化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減少缺血事件方面與pci一樣有效。對于相對高危險患者及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，pci緩解癥狀更為顯著，生存率獲益尚不明確。

應(yīng)用藥物洗脫支架顯示了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負性心臟事件的風(fēng)險。

3.特殊患者的考慮。

1)嚴重左室功能減退和(或)手術(shù)風(fēng)險高的患者:cabg對嚴重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于pcl，但外科手術(shù)風(fēng)險過高而成為禁忌的患者可從pci血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余存活心肌時。

2)無保護的左主干病變:如遠端冠狀動脈未從旁路接受血流，左主干被認為是無保護的。cabg對無保護左主干病變是肯定的治療手段。近年來幾項觀察性研究顯示，pci可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果，pci治療左主干病變的價值尚有待進一步研究。

3)多支血管病變合并糖尿病患者:目前尚無pci與cabg在合并糖尿病患者中臨床試驗的療效比較，但是隨機臨床試驗的亞組分析結(jié)果顯示，cabg較pci死亡率更低。如同對非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實。

4)既往接受過cabg的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次cabg。然而再次cabg相關(guān)的風(fēng)險是初次手術(shù)的3倍，對于通暢的胸廓內(nèi)動脈橋，手術(shù)還有可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險。pci可以作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。在擴張陳舊的大隱靜脈橋時應(yīng)用濾過保護裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起的圍手術(shù)期心肌損傷。

5)不完全血管重建:cabg常能獲得完全血管重建，pci在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時，僅干預(yù)主要/罪犯血管的pci不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹慎應(yīng)用。

4.血管重建指征及禁忌證。

1)在藥物治療基礎(chǔ)上進行血管重建應(yīng)考慮以下情況:

(1)藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意。

(2)無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險。

(3)手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)。

(4)與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險。

7)在選擇不同的血管重建方法時應(yīng)考慮以下情況:

(1)圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。

(2)手術(shù)成功的概率，包括pci或cabg哪種技術(shù)更適合這類病變。

(3)再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險。

(4)完全血管重建。如選擇對多支血管病變行pci，要考慮pci達到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達到與cabg等同的灌注范圍。

(5)糖尿病情況。

(6)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和pci的經(jīng)驗。

(7)患者的選擇傾向。

3)心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:

(l)1支或2支血管病變不包括lad近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分的藥物治療或者無創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。

(2)非左主干冠狀動脈邊緣狹窄(50％－70％)，無創(chuàng)檢查未顯示缺血。

(3)不嚴重的冠狀動脈狹窄。

(4)操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的風(fēng)險可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進行操作患者的生活質(zhì)量極差。

血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:

i類:

(1)嚴重左主干或等同病變(即lad和回旋支開口/近段嚴重狹窄)行cabg(證據(jù)水平a)。

(2)3支主要血管的近段嚴重狹窄行cabg，特別是左室功能異常或功能檢查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平a)。

(3)包括lad近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行cabg(證據(jù)水平a)。

(4)左室功能受損且無創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴重冠心病患者行cabg(證據(jù)水平b)。

iia類:

(l)無lad近段嚴重狹窄的1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動過速存活的患者行cabg(證據(jù)水平b)。

(2)糖尿病患者3支血管嚴重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行cabg(證據(jù)水平c)。

(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒又蓄l繁發(fā)作缺血事件的患者行pci或cabg(證據(jù)水平c)。

血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議:

i類:

藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險者:①技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行cabg(證據(jù)水平a)。②技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行pci(證據(jù)水平a)。③技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行pci(證據(jù)水平a)。

iia類:

(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險者:①技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行pci(證據(jù)水平a)。②技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行cabg(證據(jù)水平a)。③技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行pci(證據(jù)水平a)。

(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行cabg(證據(jù)水平a)。

iib類:

藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行cabg(證據(jù)水平a)。

與穩(wěn)定性心絞痛藥物治療和二級預(yù)防的明顯進步一樣，pci和cabg的持續(xù)快速發(fā)展促進了在特定患者中進行不同治療策略比較的大規(guī)模隨機試驗的需要。穩(wěn)定性心絞痛治療中的許多問題還未完全闡明，由于新的治療模式的發(fā)展，需要不斷修訂和更新指南，在此期間一線臨床醫(yī)生應(yīng)及時掌握最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

(二)頑固性心絞痛的非藥物治療

對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:

(1)外科激光血運重建術(shù):目前已有6個關(guān)于外科激光血運重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機制尚有爭議。

(2)增強型體外反搏:冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可接受增強型體外反搏治療，一般每天1小時，12小時為一療程。多中心隨機對照的must-eecp研究顯示，通過35小時的增強型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發(fā)作頻率，改善運動負荷試驗中的心肌缺血情況，患者對增強型體外反搏耐受良好。另兩項增強型體外反搏的注冊研究也顯示，增強型體外反搏治療后75％－80％患者的癥狀獲得改善。

(3)脊髓電刺激:自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥

狀且無明顯不良反應(yīng)。

頑固性心絞痛的非藥物治療的建議:

iia類:

外科激光心肌血運重建術(shù)(證據(jù)水平a)。

iib類:

(1)增強型體外反搏(證據(jù)水平b)。

(2)脊髓電刺激(證據(jù)水平b)。

三、危險因素的處理

1.患者的教育:當(dāng)前，醫(yī)務(wù)人員傾向于將重點放在診斷及治療方面，而忽視了對患者的教育。有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對病情的擔(dān)心與焦慮，教育能協(xié)調(diào)患者理解其治療方案，更好地依從治療方案和控制危險因素，從而改善和提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。

2.吸煙:臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風(fēng)險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)。對于所有冠心病患者，均需詳細詢問吸煙史。資料顯示，戒煙能降低心血管事件的風(fēng)險。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)向患者講明吸煙的危害，動員并協(xié)助患者完全戒煙并且避免被動吸煙。目前，已有一些行為及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協(xié)助患者戒煙。

3.運動:運動應(yīng)盡可能與多種危險因素的干預(yù)結(jié)合起來，成為冠心病患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的st段壓低。建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周運動不少于5天。

4.控制血壓:通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制于140/9ommhg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/8ommhg以下。選擇降壓藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮β受體阻滯劑和(或)acei。

5.調(diào)脂治療:脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。流行病學(xué)資料提示，ldl-c每增加1％，冠狀動脈事件的危險性增加2％－3％。因此，冠心病患者應(yīng)接受積極的降低ldl-c的治療，治療藥物己于前述。觀察性研究和臨床試驗已證明，hdl-c與冠心病危險性之間存在著明確的負相關(guān)關(guān)系，但目前很難證實升高hdl-c能降低冠心病的發(fā)病率。美國國家膽固醇教育計劃atp?將低hdl-c定義為hdl-c＜l.04mmol/l(40mg/dl)。冠心病患者合并低hdl-c，復(fù)發(fā)冠狀動脈事件的危險度較高，應(yīng)當(dāng)積極進行非藥物治療。但hdl-c的升高并沒有明確的靶目標(biāo)值。tg水平在臨界范圍[1.7-2.3 mmol/l(150-200mg/dl)]或升高[＞2.3mmol/l(2oomg/dl)]是冠心病的一個獨立的預(yù)測因素。tg與冠心病危險的相關(guān)性多與其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關(guān)。目前尚不清楚針對高tg的治療是否能夠降低初發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病事件的風(fēng)險。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。對高甘油三脂血癥的治療應(yīng)強調(diào)治療性生活方式的改變和非hdl-c水平的聯(lián)合目標(biāo)。

6.糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(ghba1c。)在正常范圍(≤6.5％)，同時應(yīng)對合并存在的其他危險因素進行積極干預(yù)。

7.代謝綜合征:越來越多的證據(jù)表明除降低ldl-c以外，把糾正代謝綜合征作為一個特定的二級治療目標(biāo)，可以減少未來冠心病事件的危險。診斷為代謝綜合征的患者，治

療的目標(biāo)是減少基礎(chǔ)誘因(如肥胖、缺乏鍛煉)和治療相關(guān)的脂類和非脂類(如高血壓、高血糖)危險因素。

8.肥胖:按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(shù)(bmi)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥9ocm，女性≥8ocm。肥胖多伴隨其他促發(fā)冠心病的危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗、hdl-c降低和tg升高等。與肥胖相關(guān)的冠心病危險的增加多由上述危險因素導(dǎo)致。減輕體重(控制飲食、活動和鍛煉、減少飲酒量)有利于控制其他多種危險因素，是冠心病二級預(yù)防的一個重要部分。

9.雌激素替代治療:曾被提倡用于絕經(jīng)期后婦女，但隨機研究并未能顯示冠心病婦女用藥后4年隨訪的心血管事件的減少。女性健康啟動計劃(woman health initiative)顯

示，雌激素替代治療對整個健康的危害超過其受益。

10.抗氧化維生素治療(維生素c、維生素e等):從理論上講，抗氧化治療對冠心病、動脈粥樣硬化有益。但hats及新近公布的hope、hps等試驗未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點指標(biāo)。

11.高同型半胱氨酸血癥:高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動脈疾病的風(fēng)險相關(guān)，通常是因為缺乏維生素b6、b12和葉酸所致。補充這些維生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治療價值并未在臨床研究中得到證實。

特殊診療考慮

一、無癥狀冠心病

無癥狀冠心病的診斷是依據(jù)有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心電圖缺血的證據(jù)、冠狀動脈造影異常或負荷試驗異常而無相應(yīng)癥狀者。在此，將無創(chuàng)性檢查異常作為無癥狀患者的診斷依據(jù)，并非支持將此類檢查用于冠心病篩選目的，而是僅僅承認此類方法用于評估冠心病無癥狀患者有一定臨床可靠性。本指南不支持將動態(tài)心電圖監(jiān)測、心電圖運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌灌注顯像、多層ct作為無癥狀患者的常規(guī)篩選試驗。

對無癥狀冠心病患者使用無創(chuàng)方法進行診斷與危險分層的建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對無創(chuàng)檢查提示心肌缺血達到高危標(biāo)準(zhǔn)者，如duke活動平板評分達到高危、負荷試驗顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時超聲心動圖出現(xiàn)廣泛室壁運動障礙等應(yīng)考慮冠狀動脈造影。

對確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建改善預(yù)后的建議也可適用于無癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據(jù)。

二、心臟x綜合征

心臟x綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運動試驗陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外冠狀動脈痙攣。心臟x綜合征的治療主要是緩解癥狀。硝酸酯類藥物對半數(shù)左右患者有效，可使用長效硝酸酯類藥物作為初始治療。如果癥狀持續(xù)，可聯(lián)合使用長效鈣拮抗劑或

β受體阻滯劑。acei和他汀類藥物有助于改善基礎(chǔ)內(nèi)皮功能障礙，應(yīng)考慮使用。

心臟x綜合征改善癥狀的藥物治療建議:

i類:

(1)使用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療(證據(jù)水平b)。

(2)合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療(證據(jù)水平b)。

(3)合并高血壓、糖尿病的患者使用acei治療(證據(jù)水平b)。

iia類:

其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪(證據(jù)水平c)。

iib類:

(1)心絞痛持續(xù)而使用i類藥物無效時，可試用氨茶堿(證據(jù)水平c)。

(2)心絞痛持續(xù)而使用i類藥物無效時，可試用抗抑郁藥(證據(jù)水平c)。

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