近日，美國(guó)預(yù)防心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的綜述類(lèi)文章，針對(duì)10大心血管危險(xiǎn)因素，分別提出了10種注意事項(xiàng)，趕緊來(lái)學(xué)習(xí)吧！

一、不健康飲食

基于循證醫(yī)學(xué)的，定性或定量（熱量）的營(yíng)養(yǎng)療法是減少心血管疾?。–VD）的健康飲食模式?；颊弑仨氶L(zhǎng)期堅(jiān)持。

在熱量相同時(shí)，通過(guò)不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，通過(guò)蔬菜和水果等富含纖維的復(fù)合碳水化合物替代超加工碳水化合物可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

2.超加工碳水化合物會(huì)增加餐后高血糖、高胰島素血癥、高甘油三酯血癥、炎癥、內(nèi)皮功能障礙、交感神經(jīng)亢進(jìn)和高凝狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)，這些都是CVD的危險(xiǎn)因素。

3.地中海飲食和DASH飲食是預(yù)防CVD的最佳飲食模式。這兩種飲食模式均優(yōu)先考慮蔬菜、水果、全谷物、無(wú)脂或低脂乳制品、魚(yú)類(lèi)、家禽、瘦肉、堅(jiān)果、種子、豆類(lèi)和纖維。

4.素食和Ornish飲食也是有證據(jù)的健康飲食模式。

素食飲食模式通常包括蔬菜、水果、全谷物、豆類(lèi)、種子和堅(jiān)果等植物性食物。某些“素食”模式也允許食用雞蛋和牛奶。不建議食用肉類(lèi)。

Ornish飲食模式包括蔬菜、水果、全谷物、豆類(lèi)和大豆，以及少量綠茶。

5.生酮飲食是一種限制碳水化合物的飲食方式，其不建議食用不健康的超加工和精制食品，也不建議食用升糖指數(shù)高及富含反式脂肪酸的食品。

目前，尚無(wú)長(zhǎng)期、前瞻性臨床研究證實(shí)生酮飲食可預(yù)防CVD，但其有助于超重或肥胖患者減重，還可降低餐后葡萄糖/胰島素水平，降低血壓、甘油三酯（TG）水平，并提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。

如果生酮飲食中的飽和脂肪含量相對(duì)較高，還可能會(huì)升高LDL-C水平，因此可考慮應(yīng)用單不飽和脂肪和/或多不飽和脂肪取代飽和脂肪。

6.間歇性禁食和飲食模仿禁食（fasting-mimicking diet），或有助于減肥和改善CVD代謝風(fēng)險(xiǎn)因素。

具體而言，間歇性禁食可減少總熱量攝入，減輕體重，改善代謝參數(shù)，如胰島素敏感性、血壓、血脂和炎癥標(biāo)志物，在進(jìn)行他汀類(lèi)藥物和抗高血壓藥物治療的代謝綜合征患者中亦如此。

7.在有些患者中，限時(shí)進(jìn)食（TRE）有助于改善CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，如體重、糖耐量、血壓和致動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)等。

8.對(duì)于不缺維生素的人來(lái)講，膳食補(bǔ)充劑并不能降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。但以健康的整體食物（如水果和蔬菜）形式攝入維生素與CVD風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。例如，食用含微量和大量營(yíng)養(yǎng)元素的乳制品可減少炎癥和CVD風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，雖然健康的植物性飲食（全谷物、水果、蔬菜、堅(jiān)果、豆類(lèi)、茶和咖啡）可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，但不健康的植物性飲食（果汁、甜飲料、超精制谷物、土豆/薯?xiàng)l和糖果）可增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。

9.一般而言，食用富含ω-3脂肪酸的食物，可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)；薈萃分析表明，食用含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的補(bǔ)充劑也可預(yù)防CVD事件。

10. 雖然遺傳因素在CVD風(fēng)險(xiǎn)中起了重要作用，但不健康的營(yíng)養(yǎng)模式、缺乏運(yùn)動(dòng)和吸煙也可獨(dú)立影響CVD風(fēng)險(xiǎn)。

與不良生活方式相比，良好的生活方式可使冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約50%。

然而，健康飲食模式存在許多障礙，如成本、便利性、準(zhǔn)備時(shí)間、家庭口味偏好、缺乏對(duì)健康食品的教育等。對(duì)患者進(jìn)行健康飲食教育，告知其基于證據(jù)的飲食模式和膳食實(shí)踐指南推薦，及如何咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家，或有助于患者進(jìn)行健康的飲食模式。

二、缺乏運(yùn)動(dòng)

1.缺乏運(yùn)動(dòng)是CVD的主要危險(xiǎn)因素之一，其可直接或間接導(dǎo)致過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%。除外禁忌證患者，其他人群均可在定期運(yùn)動(dòng)中獲益。

2.推薦健康成年人每周至少進(jìn)行150min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或75min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。此外，有證據(jù)證實(shí)，每周2-3次肌肉鍛煉（抗阻訓(xùn)練）同樣可使患者獲益。

對(duì)于無(wú)法達(dá)到推薦水平體力活動(dòng)目標(biāo)的患者，進(jìn)行中到劇烈強(qiáng)度的體力活動(dòng)同樣有助于降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，還應(yīng)減少久坐行為。

3.可通過(guò)評(píng)估工具（如評(píng)估體力活動(dòng)問(wèn)卷）評(píng)估體力活動(dòng)水平，以提高患者依從性。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生可根據(jù)患者的病史和體檢情況制定體力活動(dòng)治療計(jì)劃，并通過(guò)體力活動(dòng)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。

4.肥胖（BMI≥30 kg/m2）、糖尿病及控制較好的高血壓患者，每周進(jìn)行≥3次抗阻訓(xùn)練，有助于降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，提高胰島素敏感性，降低靜息血壓。

5.增加體力活動(dòng)和常規(guī)體育鍛煉通常會(huì)改善代謝參數(shù)。

6.除改善CVD危險(xiǎn)因素外，增加體力活動(dòng)和規(guī)律的體育鍛煉可通過(guò)以下方式使CVD系統(tǒng)獲益：

a.增強(qiáng)心肌功能；

b.減輕炎癥；

c.改善內(nèi)皮功能；

d.通過(guò)增加心肌氧利用率預(yù)防心肌缺血再灌注損傷；

e.促進(jìn)心肌再生；

f.促進(jìn)血管擴(kuò)張能力；

g.增強(qiáng)纖溶；

h.改善自主神經(jīng)平衡；

i.降低交感神經(jīng)張力；

j.降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)；

k.減慢靜息心率。

7.進(jìn)行常規(guī)體力活動(dòng)或鍛煉有助于維持體重/減重，且可使肥胖患者在內(nèi)分泌和免疫異常方面獲益。體力活動(dòng)減少、久坐等通常會(huì)使患者的肌肉質(zhì)量下降，其為一種與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的身體成分特征。

8.≥65歲的老年人可從多種身體活動(dòng)中獲益，包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。

9.除體育鍛煉外，身體活動(dòng)還包括日常生活活動(dòng)，如站立、踱步、爬樓梯。

10.步行是常見(jiàn)的體育活動(dòng)，其與不良健康結(jié)局呈負(fù)相關(guān)性，且具有劑量依賴(lài)性。每天≥10000步被視為活動(dòng)；每天＜5000步被認(rèn)為是久坐，但高于基線的任何運(yùn)動(dòng)量都可使心血管獲益。

三、血脂異常

1.LDL-C是大多數(shù)CVD結(jié)局試驗(yàn)的主要降脂治療目標(biāo)，也是大多數(shù)血脂指南的主要血脂治療靶點(diǎn)。

然而，與LDL-C相比，apoB、非HDL-C和LDL顆粒數(shù)可能是特定人群（如糖尿病、肥胖、高甘油三酯血癥等）CVD風(fēng)險(xiǎn)的良好預(yù)測(cè)因子。

2.血脂管理的基本原則是，CVD風(fēng)險(xiǎn)最高患者進(jìn)行最積極的血脂管理策略。

建議ASCVD患者，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療（即阿托伐他汀40-80 mg/d，或瑞舒伐他汀20-40 mg/d）。他汀類(lèi)藥物的降脂治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C降低≥50%且LDL-C≤70 mg/dl。極高?；颊呖蓱?yīng)用LDL-C<55 mg/dl的目標(biāo)，且沒(méi)有明顯的閾值低限。

如果需要進(jìn)一步降低LDL-C水平，通常需要在他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上，加用依折麥布、PCSK9抑制劑、bempedoic acid、膽汁酸螯合劑。

3.Lp（a）即可增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，又可導(dǎo)致血栓形成，是公認(rèn)的ASCVD危險(xiǎn)因素。他汀類(lèi)藥物不能降低Lp（a），但PCSK9抑制劑可降低Lp（a）水平。目前尚無(wú)CVD結(jié)局試驗(yàn)表明，降低Lp（a）水平可降低CVD事件風(fēng)險(xiǎn)。

4.雜合子家族性高膽固醇血癥（HeFH）是最常見(jiàn)的遺傳性疾病，可導(dǎo)致LDL-C水平嚴(yán)重升高（LDL-C ≥ 190mg/dl）。HeFH的治療包括早期積極降低膽固醇，通常包括他汀類(lèi)藥物治療。

5.他汀類(lèi)藥物是高膽固醇血癥最常推薦的藥物。在適當(dāng)患者中，高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物可顯著降低LDL-C≥ 50%，常被推薦作為CVD或高危患者的一線治療藥物。

他汀類(lèi)藥物相關(guān)的肌肉癥狀（SAMS）是他汀不耐受最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，可能會(huì)限制他汀類(lèi)藥物的劑量或?qū)е峦Ｋ?。通常，可通過(guò)減量、換用不同他汀類(lèi)藥物、非每日服用等方法來(lái)緩解SAMS。

6.依折麥布可適度降低LDL-C水平約18%，并在他汀類(lèi)藥物基礎(chǔ)上提供額外的增量獲益。

Bempedoic acid可降低LDL-C約18%，當(dāng)與固定劑量的依折麥布聯(lián)用時(shí)，可降低LDL-C約38%。

7.PCSK9抑制劑（注射制劑）聯(lián)合他汀類(lèi)藥物（高強(qiáng)度或最大耐受劑量）可使LDL-C降低≥50%，同時(shí)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

8.在大多數(shù)情況下，TG升高是CVD的一種危險(xiǎn)因素，尤其是當(dāng)TG水平升高代表富含甘油三酯的脂蛋白顆粒增加時(shí)。

9.高甘油三酯血癥（≥150 mg/dl）通常會(huì)增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。ω-3脂肪酸可降低TG和非HDL-C。在TG≥150 mg/dl，且CVD風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，icosapent ethyl可降低多個(gè)CVD終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。

10.貝特類(lèi)藥物可降低TG水平。然而，尚無(wú)CVD結(jié)局試驗(yàn)表明其可降低高甘油三酯患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)。

四、高血糖

1.大多數(shù)糖尿病患者的降糖治療目標(biāo)是HbA1c<7%，同時(shí)應(yīng)避免低血糖和不健康的血糖波動(dòng)。

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)制定個(gè)體化的HbA1c控制目標(biāo)（更高或更低）。有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、多種合并癥、血糖很難達(dá)標(biāo)的長(zhǎng)程患者或可采取較為寬松的控制目標(biāo)，如HbA1c<8%或更高。

2.糖尿病是CVD的主要危險(xiǎn)因素，因此糖尿病患者需更積極地干預(yù)其他CVD危險(xiǎn)因素（如超重或肥胖、高血壓、血脂異常、吸煙）。·

3.無(wú)論患者的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何，40-75歲糖尿病患者均可在中-高強(qiáng)度他汀治療中獲益。罹患CVD或有多種CVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，在高強(qiáng)度他汀治療中獲益最大。

4. 臨床研究表明，強(qiáng)化降糖治療可顯著降低冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)，而不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

然而，在不同人群中，HbA1c降低的最佳機(jī)制、速度、程度可能不同，且取決于具體的降糖藥物。

5.二甲雙胍對(duì)控制CVD危險(xiǎn)因素（葡萄糖、胰島素、血脂、體重，可能還包括血壓）具有較好的作用，通?？勺鳛?型糖尿病治療的一線用藥。

6.在2型糖尿病患者中，SGLT2抑制劑可降低血糖水平，并有助于適度減肥。在進(jìn)行全面生活方式改善和二甲雙胍治療的合并缺血性心臟病或心衰的糖尿病患者中，SGLT2抑制劑可作為二線治療藥物。

此外，腎臟疾病是CVD的危險(xiǎn)因素之一，SGLT2抑制劑應(yīng)用或可延緩腎病進(jìn)展。

7.對(duì)于接受全面生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療的缺血性心臟病合并糖尿病的患者，GLP-1受體激動(dòng)劑可使患者的心血管獲益，應(yīng)考慮作為二線治療藥物。

8.磺脲類(lèi)藥物對(duì)CVD的影響為中性，但其可增加患者體重及低血糖風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的低血糖或促進(jìn)心律失常發(fā)生，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。在合并CVD或有CVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者中，磺脲類(lèi)藥物是降糖藥物的最后選擇（除非因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題不能應(yīng)用其他降糖藥）。

9.對(duì)于其他口服降糖藥物，部分證據(jù)支持吡格列酮降低缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)，但可增加體重和充血性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)。DPP4抑制劑對(duì)體重和CVD的影響為中性，沙格列汀可增加因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

10.胰島素或可增加體重和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)ASCVD和心衰具有中性影響。

五、高血壓

1.自我動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于診斷高血壓，尤其適用于白大衣性高血壓和隱匿性高血壓患者。自我動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還可用于評(píng)估降壓療效。

2.ACC/AHA協(xié)會(huì)給出的高血壓定義為≥130/80mmHg，治療目標(biāo)為<130/80mmHg。

3.只要降壓治療不引起低血壓或低灌注跡象/癥狀，以及其他不良反應(yīng)的證據(jù)，則降壓治療可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

4.高血壓是CVD的主要危險(xiǎn)因素之一，合并其他CVD危險(xiǎn)因素（如超重或肥胖、糖尿病、血脂異常、吸煙）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行更積極地治療。

5.高血壓的非藥物治療策略包括低鈉飲食（<2300 mg/d）、充足的鉀攝入、規(guī)律的體育活動(dòng)/鍛煉、維持健康體重，以及最多低-中度的酒精攝入。

6.常推薦的高血壓初始治療策略為使用單藥復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療。

7.ACC推薦氯噻酮作為首選的噻嗪類(lèi)利尿劑。在合并心衰（尤其是托拉塞米）且估算的腎小球?yàn)V過(guò)率<30 ml/min的患者中，可優(yōu)選袢利尿劑。

8. ACEI和ARB是一線降壓藥物。除降壓外，ACEI和ARB還有助于治療心衰和冠脈疾病。

ACEI和ARB不能同時(shí)應(yīng)用，也不應(yīng)與直接腎素抑制劑（即aliskiren）聯(lián)合使用。

9.HFrEF患者應(yīng)避免應(yīng)用CCB，可使用β受體阻滯劑，但其降壓療效或不如其他降壓藥物。

10.基于社區(qū)的方法和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或有助于高血壓管理。

六、超重或肥胖

1.CVD（和癌癥）是肥胖患者最常見(jiàn)的死亡原因。肥胖可直接和間接增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。

2.肥胖患者減重會(huì)降低胰島素抵抗，從而改善主要CVD危險(xiǎn)因素，如血糖、血脂、血壓和血栓形成等。

超重和肥胖患者可應(yīng)用多種策略進(jìn)行干預(yù)，如營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、行為改變、藥物治療、必要時(shí)減肥手術(shù)。

3.目前，尚無(wú)任何減肥藥及劑量被證實(shí)可降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。肥胖患者可通過(guò)多種方式來(lái)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，如改善生活方式、進(jìn)行體育鍛煉、戒煙、控制三高。

4.利拉魯肽是一種GLP-1受體激動(dòng)劑，每日3mg時(shí)可作為減肥藥應(yīng)用。

5.在肥胖、罹患CVD、無(wú)2型糖尿病和充血性心肌病的患者中，可考慮應(yīng)用利拉魯肽的減肥劑量（皮下注射，3mg/d）進(jìn)行初始治療。

6.二甲雙胍和SGLT2抑制劑可降低糖尿病患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，其雖然沒(méi)有減肥適應(yīng)證，但可輕度減輕體重。當(dāng)體重減輕時(shí)，許多減肥藥有助于降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

7.在合并CVD和2型糖尿病的無(wú)充血性心肌病的肥胖患者中，可考慮應(yīng)用二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT-2抑制劑進(jìn)行初始治療。

8.在合并CVD和2型糖尿病、充血性心肌病的肥胖患者中，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和SGLT-2抑制劑進(jìn)行初始治療。

9.幾乎沒(méi)有證據(jù)支持肥胖人群聯(lián)用芬特明和托吡酯可降低（或增加）CVD風(fēng)險(xiǎn)。

10.CVD患者禁忌使用芬特明。

七、特殊人群（高齡、種族、性別差異）

1.針對(duì)75歲以上人群，不同指南推薦的預(yù)防CVD的建議不相同。老年患者的CVD治療策略最好以患者為中心的個(gè)體化治療策略。

2.老年人CVD預(yù)防的基本原則包括：

①大多數(shù)老年人的降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg，可根據(jù)不同的臨床狀況適當(dāng)調(diào)整。例如，有CVD或危險(xiǎn)因素的患者可適當(dāng)降低降壓目標(biāo)；預(yù)期壽命短、有體位性低血壓或跌倒風(fēng)險(xiǎn)、有降壓不良反應(yīng)或多藥聯(lián)用的患者可采取較為寬松的降壓目標(biāo)。

②除外有不可接受的不良反應(yīng)，進(jìn)行他汀治療的老年患者不應(yīng)中斷治療。

③老年患者的降糖程度基于潛在健康狀況和風(fēng)險(xiǎn)考量，優(yōu)先避免低血糖和高血糖。

④老年患者應(yīng)戒煙。老年CVD患者應(yīng)用阿司匹林的抗栓獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)。

⑤適當(dāng)進(jìn)行以患者為中心的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和身體活動(dòng)可為患者帶來(lái)多種獲益。

3.與白種人相比，部分亞裔的CVD風(fēng)險(xiǎn)更高。進(jìn)行相同劑量他汀治療時(shí)，亞裔或有更高的生物利用度，因此在亞裔患者中批準(zhǔn)的他汀劑量通常較低。

4.非裔高血壓患者或可優(yōu)選利尿劑和CCB，而非ACEI和β受體阻滯劑。

5.有效預(yù)防少數(shù)群體CVD的重要因素是可持續(xù)的干預(yù)措施。這些干預(yù)措施可充分解決溝通障礙等多種問(wèn)題。

6.通常來(lái)講，女性的CVD發(fā)病較男性晚十年，但在多囊卵巢綜合征、吸煙和絕經(jīng)期女性中這種心臟保護(hù)作用減弱。

7.在發(fā)生ACS時(shí)，男性患者較女性患者（如虛弱、疲勞、惡心、呼吸困難及頸部、下巴和背部疼痛）更可能表現(xiàn)為胸痛。

8.多囊卵巢綜合征可增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。罹患多囊卵巢綜合征的女性應(yīng)積極進(jìn)行生活方式干預(yù)。在此類(lèi)患者中，他汀聯(lián)合二甲雙胍治療不僅可以降低膽固醇、TG水平，還可改善胰島素抵抗，但妊娠期女性禁忌使用他汀類(lèi)藥物。

9.絕經(jīng)后女性的CVD風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在某些患者中，激素替代治療（改善更年期癥狀的主要治療方法）或可增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。如更年期女性需要應(yīng)用激素療法進(jìn)行治療，則應(yīng)以最低有效劑量在絕經(jīng)早期盡早（5年內(nèi)）應(yīng)用，且不應(yīng)以預(yù)防CVD為目的處方激素替代治療。

10.與男性相比，肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、2型糖尿病和吸煙可能對(duì)女性的CVD影響更大，因此女性應(yīng)積極管理這些危險(xiǎn)因素。

八、血栓形成與吸煙

1.在進(jìn)行以患者為中心的評(píng)估和討論后，CVD風(fēng)險(xiǎn)較高、出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，或可在阿司匹林一級(jí)預(yù)防中獲益。

冠脈鈣化（CAC）評(píng)分或有助于制定臨床決策，在CAC評(píng)分≥100的患者中，阿司匹林可能有凈獲益。

2.CVD二級(jí)預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)抗栓治療策略為雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林+一種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）。

3.阿司匹林是心梗后二級(jí)預(yù)防的首選藥物，應(yīng)無(wú)限期持續(xù)應(yīng)用，除外禁忌證或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

4.在急性期應(yīng)用阿司匹林可使不穩(wěn)定的冠脈疾病、急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛患者獲益，嚼服阿司匹林的血小板抑制作用最快。

急性心梗后，建議撥打急救電話，并嚼服阿司匹林（325 mg），且最好在癥狀出現(xiàn)30min內(nèi)服用。

建議長(zhǎng)期服用阿司匹林，以預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血性卒中；但不建議急性腦卒中患者使用阿司匹林，因?yàn)槠淇蓪?dǎo)致出血性腦卒中惡化。

5.除外有不良反應(yīng)或禁忌證的患者，所有ACS患者（無(wú)論是否置入支架），均應(yīng)至少接受12個(gè)月的DAPT治療。之后應(yīng)與患者討論用藥的潛在獲益與風(fēng)險(xiǎn)，若認(rèn)為獲益大于風(fēng)險(xiǎn)則可繼續(xù)進(jìn)行DAPT治療。

6.可應(yīng)用“5A”方案與患者討論戒煙問(wèn)題：①詢(xún)問(wèn)吸煙狀況（ASK）；②建議吸煙者戒煙（Advise）；③評(píng)估吸煙者是否愿意戒煙（Assess）；④幫助吸煙者戒煙（Assist）；⑤安排隨訪（Arrange）。

7.為了降低吸煙導(dǎo)致的血栓形成、CVD、癌癥和其他疾病風(fēng)險(xiǎn)，吸煙者可通過(guò)AAR項(xiàng)目（Ask、Advise、Refer策略）獲得支持。

8.聯(lián)合戒煙藥物和行為治療，可增加戒煙幾率。FDA批準(zhǔn)的藥物有尼古丁貼片、含片、口香糖、吸入器、鼻噴霧劑和安非他酮等。臨床醫(yī)生應(yīng)了解這些治療方法，并告知患者潛在副作用。

9.大多數(shù)電子煙含有尼古丁，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。此外，部分研究表明，通過(guò)電子煙來(lái)戒煙或預(yù)防復(fù)吸可能無(wú)效。

10.FDA未批準(zhǔn)應(yīng)用電子煙輔助戒煙。

盡管含有四氫大麻酚（THC）和/或尼古丁的電子煙可能比傳統(tǒng)煙草煙更安全，但CDC和FDA不建議青少年、孕婦及目前未應(yīng)用任何煙草制品的人使用。

對(duì)于已經(jīng)選擇用電子煙替代煙草的人，應(yīng)徹底從煙草轉(zhuǎn)換為電子煙，不能兩種同時(shí)應(yīng)用。

九、腎功能不全

1.在CKD患者中，CVD是最常見(jiàn)的死亡原因，CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加與eGFR呈負(fù)相關(guān)。eGFR< 60 ml/min/1.73 m2會(huì)增加冠心病死亡、CVD事件和住院風(fēng)險(xiǎn)。eGFR<30 ml/min/1.73 m2會(huì)增加CVD死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.CKD的治療通常包括對(duì)主要CVD風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖尿病、高血壓、吸煙）的管理。

3. SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑兩類(lèi)降糖藥物具有最佳的腎臟效應(yīng)。SGLT2抑制劑可使伴或不伴CVD患者的腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)降低45%。GLP-1受體激動(dòng)劑可減少蛋白尿，減緩腎臟疾病進(jìn)展，減少CVD事件。

除噻唑烷二酮類(lèi)藥物和GLP-1受體激動(dòng)劑外，幾乎所有降糖藥物都需要根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。在嚴(yán)重腎功能不全患者中，部分降糖藥物不被推薦，且缺乏安全性和有效性的相關(guān)證據(jù)。

4.合并高血壓的慢性腎臟病患者的降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg，尤其是蛋白尿患者。

未進(jìn)行透析治療的慢性腎臟病患者應(yīng)優(yōu)先選擇ACEI/ARB、利尿劑、二氫吡啶類(lèi)CCB、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進(jìn)行降壓治療。

透析患者可優(yōu)先選擇β受體阻滯劑、二氫吡啶類(lèi)CCB、ACEI或ARB、直接血管擴(kuò)張劑進(jìn)行降壓治療。

對(duì)于eGFR< 30 ml/min/1.73 m2的患者，ACEI或ARB的獲益風(fēng)險(xiǎn)比尚不明確。

5.薈萃分析顯示，他汀類(lèi)藥物可降低輕-中度腎功能不全（非透析）一級(jí)預(yù)防患者的CVD事件。然而，隨著eGFR的下降，主要血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低程度減小。

他汀類(lèi)藥物或無(wú)法降低腎衰發(fā)生率，但可適度降低蛋白尿和eGFR下降。除阿托伐他汀外，其他他汀類(lèi)藥物在慢性腎病患者中應(yīng)用時(shí)都需要調(diào)整劑量。

未進(jìn)行透析的慢性腎病患者（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%），可應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀進(jìn)行治療（伴或不伴依折麥布）。

輕-中度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整PCSK9抑制劑劑量，但目前尚無(wú)在重度慢性腎病患者使用的相關(guān)證據(jù)。

6.吸煙是慢性腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。慢性腎臟病患者進(jìn)行抗血小板治療可降低心梗風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

7.除缺血外，貧血還可導(dǎo)致心肌肥厚、心衰和心源性猝死。終末期腎病（ESKD）患者可能需要更高劑量的促紅細(xì)胞生成素，尤其是在開(kāi)始透析治療前。因?yàn)橥肝鲩_(kāi)始后一周，CVD事件的發(fā)生率最高。

8.對(duì)于合并慢性腎病的CVD高危患者，大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施與單純CVD患者相似。其他應(yīng)考慮的因素包括限制總蛋白質(zhì)（除外透析患者）和高鉀、高纖維水果蔬菜的攝入（低鉀患者）。

無(wú)論是否合并代謝異常，肥胖慢性腎病患者的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高，減重手術(shù)或可延緩eGFR降低，并降低腎衰發(fā)生率和腎移植風(fēng)險(xiǎn)。

9.健康的生活方式可減低慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)。與CVD相似，常規(guī)體育活動(dòng)可降低慢性腎病的發(fā)病率和死亡率。

10.鑒于eGFR<30 ml/min/1.73 m2、尿白蛋白>300 mg/24h或eGFR快速下降患者的CVD和其他慢性腎病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至腎臟病專(zhuān)家處進(jìn)行治療。

十、遺傳因素/家族性高膽固醇血癥

1.遺傳性血脂異常是遺傳性早發(fā)ASCVD最常見(jiàn)的可治療病因，包括家族性高膽固醇血癥（FH）。

2.有FH表型的患者可能存在未知的FH突變，因此DNA基因檢測(cè)陰性不能除外FH。

3.肌腱黃瘤是與FH最相關(guān)的體檢癥狀，也是FH最多見(jiàn)的體檢發(fā)現(xiàn)。

FH患者常伴有主動(dòng)脈狹窄，聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心臟雜音，其發(fā)病和嚴(yán)重程度取決于終生暴露的LDL-C水平。

4.建議LDL-C極高的患者進(jìn)行FH級(jí)聯(lián)篩查。

5.高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物（阿托伐他汀80 mg/d或40 mg/d；或瑞舒伐他汀40 mg/d或20 mg/d）是FH患者的一線治療藥物。

6.HeFH患者常用的降脂目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<100 mg/dl；合并CVD和/或其他CVD危險(xiǎn)因素的患者的降脂目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<70 mg/dL。HeFH患者還應(yīng)輔助進(jìn)行Lp（a）檢查。

7.由于FH患者的基線LDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)均較高，因此單用最大耐受劑量的他汀類(lèi)藥物通常不能使LDL-C不達(dá)標(biāo)，此時(shí)可加用依折麥布、PCSK9抑制劑、bempedoic acid和/或其他降脂類(lèi)藥物。

8.盡早啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療或有助于降低一生中的高LDL-C暴露，延遲冠心病發(fā)病。

強(qiáng)烈建議HeFH患者在8-10歲開(kāi)始考慮他汀類(lèi)藥物治療。

9.對(duì)于無(wú)法通過(guò)飲食干預(yù)、體力活動(dòng)和降脂藥物來(lái)使LDL-C達(dá)標(biāo)的患者，可應(yīng)用脂蛋白單采術(shù)進(jìn)行治療。

10.在沒(méi)有FH的患者中，Lp（a）升高是ASCVD最常見(jiàn)的單基因病因，每位成人一生中應(yīng)至少檢測(cè)一次Lp（a），以確定遺傳性Lp（a）水平較高的患者。

測(cè)量Lp（a）優(yōu)于對(duì)LPA突變進(jìn)行基因檢測(cè)，因?yàn)槟壳皩?duì)該突變進(jìn)行基因檢測(cè)并非是所有Lp（a）升高的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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