醫(yī)護人員錯輸異型血漿20ml？！事發(fā)大年初一。

新聞回放

2022年2月1日，吉林省某市第二人民醫(yī)院，一位因肺炎等病入院治療的老人在治療過程中發(fā)生“意外”：自身血型為B型，卻被醫(yī)護人員誤輸入A型血。2022年2月14日，被輸錯血漿后老人高燒、大出血，現(xiàn)在重癥監(jiān)護室治療，仍處昏迷狀態(tài)。

患者70歲，患有阿爾茨海默癥多年，平日生活不能自理且無法與人正常交流。2022年1月，在經(jīng)歷換股骨頭手術(shù)后約一周的時間，患者出現(xiàn)吞咽困難、經(jīng)常昏睡等癥狀，入院診斷被為高鈉、腎功能不全、雙肺肺炎等。2022年2月1日，在經(jīng)歷過幾次搶救后，老人病情好轉(zhuǎn)。當(dāng)天上午，醫(yī)護人員錯輸異型血漿20ml。

家屬表示，在輸入血漿前，護士并未與父親核對母親的姓名、血型信息——來源：華商報-二三里資訊

點評

患者原本就病情危重，后來又出現(xiàn)輸錯血漿事件，即使輸錯的血漿才有20ml，但仍給患者帶來致命的傷害：被輸錯血漿后患者高燒、大出血，在重癥監(jiān)護室治療，處昏迷狀態(tài)，性命堪憂。

新聞報道中，患者家屬對記者說的那句話：在輸入血漿前，護士并未與父親核對母親的姓名、血型信息。

患者十大安全目標之八：鼓勵患者及家屬參與患者身份識別，此言不虛??！

如果護士在進行輸血前的例行雙人核對，確認患者身份和血型等相關(guān)信息，也許，這起輸錯血事件就能得到避免。

沒有這輸錯的20ml血漿，患者原本就高齡、病情危重，后來即使患者病情發(fā)生反復(fù)，家屬也無話可說。但現(xiàn)在的情況是：患者血型為B型，卻被醫(yī)護人員誤輸入A型血。

鐵的事實，殘酷的結(jié)局，血淚的教訓(xùn)。

輸血前的三查八對：

“三查八對”主要指為患者輸血時需掌握的步驟。

“三查”即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。

“八對”即病人的床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量。

案例中的患者，很顯然，操作護士未做到認真執(zhí)行輸血“三查八對”制度，如果做到了，雙人核對，三查八對，拿錯的血漿會被審核出，患者輸錯血事件就能得到避免。

還有，事發(fā)在春節(jié)值班期間，是否還有未做到雙人核對？即使是一個護士值班，你還可以喊來值班醫(yī)生核對的啊。

再回過頭來看患者家屬說的那句話：護士未與家屬核對患者相關(guān)信息。如果輸血前，護士在輸血針頭插入血袋前，再與家屬核對一遍，也許，就能發(fā)揮家屬的作用，為患者輸血安全多一條保障。

反觀《十大患者安全目標》，這個輸錯血案例可占三條：1、正確識別患者身份、3、確保患者用藥安全、8、鼓勵患者參與患者安全。

護士臨床工作的患者安全有多重要？此案例可謂前車之鑒。

前事不忘，后事之師。

記住這個血淚的教訓(xùn)，把這個患者安全案例在護士會上分享出來，再一次為護理人員敲響患者安全之警鐘！

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