腦積水的病因復雜，其定義和分類方法仍有爭議。本共識采用如下定義：腦積水是指腦室內腦脊液增多、腦室擴張、蛛網膜下腔變窄。臨床上通常根據流體動力學和影像學表現(xiàn)是否存在腦室系統(tǒng)梗阻分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。

　　術前影像學檢查除了常規(guī)的MR序列，有條件時可進行磁共振相位對比成像（Phase－contrastCineMRI）檢查（荷蘭Philips公司的3D－Drive序列，德國Simens公司的3D－CISS序列，美國GE公司的30－FIESTA序列），可減少腦脊液流動偽影，更好地顯示腦室輪廓、第三腦室底、透明隔、腦室和橋前池等部位的蛛網膜結構。結合心電門控（cardiacgated）技術的相位對比電影成像，利用流動分析軟件進行數據測量和分析，可獲得腦脊液運動的波形、速率和流量等腦脊液動力學參數，可用于術前評估和術后評價。腦池造影（放射性核素、CT腦池造影或MR腦池造影）也可提供腦脊液動力學資料，對于鑒別梗阻性腦積水具有一定價值。

　　腦積水的治療方式主要包括分流術和造瘺術。內鏡造瘺術的最佳適應證是梗阻性腦積水。在梗阻性腦積水的治療中，內鏡造瘺術的有效率和分流術相似，目前尚無隨機對照試驗證明哪種方式更具優(yōu)勢。傳統(tǒng)的觀點認為，交通性腦積水僅適合采用分流術，然而近年來不斷有報道顯示，部分交通性腦積水也可通過內鏡造瘺術獲益。

　　內鏡治療腦積水的優(yōu)點在于：

　?。?）符合生理特點，腦脊液吸收仍位于腦內。

　?。?）避免了分流管相關的并發(fā)癥和不適感，且避免了調管或換管的麻煩。

　　一、手術適應證和禁忌證

　　（一）梗阻性腦積水

　　解除梗阻是治療梗阻性腦積水最理想的方式，包括導水管成形、第四腦室流出道造瘺術等。不能直接解除梗阻的可選擇腦室內旁路手術，例如透明隔造瘺術、第三腦室底造瘦術（endoscopicthirdventriculostomy，ETV）等，可改變腦脊液循環(huán)通路，使腦脊液繞過梗阻部位進入蛛網膜下腔。對于梗阻性腦積水，內鏡手術是首選的治療方法。由占位性病變（如導水管星形細胞瘤）引起的梗阻性腦積水，在內鏡治療腦積水的同時可進行活檢。導水管梗阻性疾病，尤其是繼發(fā)性導水管梗阻是ETV的絕對適應證。

　?。ǘ┙煌ㄐ阅X積水

　　是指腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)無梗阻，腦室與蛛網膜下腔相通，但伴有腦室擴張。交通性腦積水需要與腦萎縮后的腦室擴大相鑒別。心電門控相位對比MRI電影成像檢查顯示，交通性腦積水患者的中腦導水管流速和流量均較腦萎縮患者增加。臨床上，交通性腦積水以正常壓力性腦積水為多見。對于正常壓力性腦積水，尤其是特發(fā)性正常壓力性腦積水是否適合采用ETV爭議較多。有研究認為，分流手術療效優(yōu)于ETV。然而，由于已有的研究均存在設計上的偏倚，并且有證據表明，內鏡下造瘺術可改善包括正常壓力性腦積水在內的部分交通性腦積水患者的臨床癥狀。此外有證據表明，步態(tài)不穩(wěn)的癥狀出現(xiàn)早于智能下降，且智能下降輕微、病程短的正常壓力性腦積水患者的ETV療效相對較好?？傊?，目前尚無確鑿的證據支持或反對ETV治療交通性腦積水。

　?。ㄈ碗s性腦積水

　　如多分隔的腦積水、孤立性側腦室或孤立性第四腦室，用內鏡進行囊壁穿通，同時進行ETV?？色@得較好的療效，即使造瘺無效也可再次行分流術，而且內鏡下進行多囊溝通可避免使用多根分流管。

　?。ㄋ模┢渌愋湍X積水

　　腦室－腹腔分流術后分流管腦室端堵塞的復發(fā)腦積水，可在內鏡直視下將分流管內堵塞物取出再通、分流管剪斷再通和分流管游離取出再通后分流管重置及分流管拔除，必要時還可同時行脈絡叢燒灼和ETV，減少術后對分流管的依賴，能有效避免腦室內放置多根分流管或盲目拔管致顱內出血等。

　　腦出血后腦積水和感染后腦積水是特殊類型的腦積水，常見于嬰幼兒，既具備交通性腦積水的特征，又可以出現(xiàn)梗阻性腦積水的表現(xiàn)。此類患者單純使用ETV的有效率低于ETV治療梗阻性腦積水的有效率。然而，對于感染后的腦積水患兒，在進行ETV的同時加做脈絡叢燒灼仍部分有效］。對于感染繼發(fā)導水管狹窄的患者可考慮ETV治療。盡管嬰幼兒更適合分流術還是造瘺術仍存有爭議，但多數學者認為ETV的有效率與年齡相關，年齡過小的嬰幼兒有效率較低。

　　二、腦積水的內鏡手術治療

　?。ㄒ唬┑谌X室造瘺術

　　包括ETV、終板造瘺術、第三腦室－小腦上池造瘺術等多種術式。其中以ETV最為常用。

　　根據術前MRI矢狀位影像顯示的基底動脈和斜坡之間的距離，并觀察第三腦室底的形態(tài)，評估造瘺的空間。根據腦室形態(tài)、室間孔的位置和大小以及造瘺的部位決定顱骨鉆孔的部位，如需同期行透明隔造瘺術或病變活檢等需個體化設計鉆孔部位。單純ETV通常采用冠狀縫前1～2cm，中線旁2～3cm處鉆孔。軟鏡操作對骨孔位置要求不高，在避開功能區(qū)的前提下，可根據皮質和病變的特點進行選擇，推薦使用神經導航確定穿刺部位。

　　硬鏡進入側腦室額角，辨認脈絡叢、丘紋靜脈、室間孔、隔靜脈等重要結構。沿著靜脈和脈絡叢的走行可找到室間孔。內鏡通過室間孔，到達第三腦室，可觀察到漏斗、乳頭體等第三腦室底的結構。內鏡進入第三腦室時，動作應輕柔，橫向移動角度不宜過大，避免挫傷穹窿。

　　ETV造瘺的位置是在漏斗隱窩和乳頭體之間最薄弱的無血管處。瘺口直徑不應＜5mm，避免術后瘺口粘連閉塞。瘺口邊緣的少量滲血，持續(xù)沖洗多可止血，必要時可用雙極電凝燒灼止血或球囊壓迫止血。術中出血時盡量保持內鏡原位，避免出血量較大導致視野模糊，無法再次找到出血點，此時可大量沖洗保持視野清晰，嘗試電凝止血。由于內鏡電凝設備在腦脊液環(huán)境下止血效果欠佳，若止血困難，可排空腦脊液，在空氣環(huán)境下燒灼止血，或改為開顱手術止血。造瘺后沖洗瘺口，觀察水流情況，檢查下方的Liliequist膜，打通該膜，在內鏡下清晰辨別基底動脈、腦干、動眼神經等結構，確認瘺口通暢并與腳間池、環(huán)池充分溝通。若造瘺口隨脈搏波動多提示腦組織順應性好，預后良好。

　　軟鏡可通過第三腦室底瘺口向下探查基底池，直至枕骨大孔前緣。對造瘺困難或基底池粘連嚴重無法有效疏通者，在軟鏡下可探査終板，進行終板造瘺術或第三腦室－小腦上池造瘺術。

　　（二）室間孔成形術

　　用于單純室間孔狹窄或閉塞所致的一側或雙側側腦室積水。

　?。ㄈ┩该鞲粼殳浶g

　　用于透明隔囊腫或腫瘤等阻塞室間孔所致的一側或雙側腦室積水、單側室間孔狹窄或閉塞。若內鏡下室間孔成形術較困難，可行透明隔造瘺術，以緩解腦積水。

　　（四）導水管成形術（可同時進行支架置入）

　　導水管局部狹窄或膜性閉塞所致的梗阻性腦積水及孤立性第四腦室，可行內鏡下導水管成形術。若導水管節(jié)段性閉塞，不宜行導水管成形術，因其可能損傷中央灰質。

　　（五）第四腦室流出道造瘺術

　　適用于第四腦室流出道膜性閉塞。

　?。┟}絡叢燒灼術

　　通過減少腦脊液分泌治療腦積水，一般作為其他術式的輔助方式，可在一定程度上提高手術的療效。

　?。ㄆ撸﹥如R下腦室灌洗術

　　用于出血后腦積水或感染后腦積水，術中沖洗腦室，同時清除血腫或炎性物質，打通分隔。

　?。ò耍┠X積水的病因治療

　　四疊體池蛛網膜囊腫可因壓迫導水管導致梗阻性腦積水，內鏡下四疊體池蛛網膜囊腫造瘺術能重新開放導水管，對腦積水達到病因治療效果。腦室內囊蟲導致的腦積水，可通過內鏡下囊蟲摘除術進行病因治療。后顱窩囊腫也可能堵塞第四腦室出口而致腦積水，適合內鏡治療。

　?。ň牛﹥如R輔助分流管置入術和分流管調整術

　　內鏡輔助下分流管置入術適用于腦室結構復雜的患者，術中在分流鏡的導引下，或在腦室鏡下將分流管頭端放置于目標位置。分流管位置放置欠佳、需要調管或需進行分流管拔除術的患者，直接拔出分流管可能會因分流管頭端粘連的脈絡叢受牽拉導致出血，內鏡下分離粘連，可安全拔出或調整分流管位置。

　　三、并發(fā)癥

　　ETV的并發(fā)癥較少，致命性并發(fā)癥罕見。術后部分患者可有不同程度的頭痛和頭暈，變換體位時更為明顯，可能與腦脊液動力學變化有關，一般1周左右即可恢復。其他并發(fā)癥包括：術后發(fā)熱、顱內感染、癲癇、飲食習慣異常、顱內積氣、硬膜下血腫、硬膜下積液、腦脊液漏和皮下積液等；損傷周圍結構導致的功能障礙，如動眼或外展神經損傷引起眼球活動障礙；下丘腦損傷導致抗利尿激素異常分泌綜合征、電解質紊亂、心動過緩、心跳驟停、血管并發(fā)癥、間腦發(fā)作等。

　　導水管成形術后可出現(xiàn)眼球運動不協(xié)調、Parinaud綜合征、動眼神經或滑車神經損傷、心率和呼吸增快等，一般2～3d可好轉，嚴重者可導致昏迷。術后遠期可出現(xiàn)導水管再狹窄閉塞、支架梗阻或移位等。

　　來源：《中國神經內鏡技術治療腦室腦池系統(tǒng)疾病專家共識（2016）》

　　王超醫(yī)生陜西 西安 西安市第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科

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網址: 文獻：中國神經內鏡技術治療腦積水專家共識（2016版） http://www.gysdgmq.cn/newsview731074.html