健康管理實踐中的營養(yǎng)與運動干預
( DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.04.019 ) 何麗
Email：he_li_capm@126.com作者單位：102206 北京，中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與健康所健康管理的目的是投入最優(yōu)化的資源以獲取最大的健康效益。落實到實踐操作過程中：健康體檢是前提，健康評估是手段，健康干預是關鍵，健康促進是目的。因此，健康管理是以人的健康為中心，連續(xù)不斷、周而復始、螺旋上升的全人全程全方位的健康服務[1]。在健康管理的過程中，生活方式的管理是貫穿始終的基本方法。對于健康人群和慢病高危人群，提倡以生活方式干預的管理為唯一方法；對于疾病早期和（或）輕度患者，主張首先通過生活方式干預來改善患者的健康狀況，即使采用藥物治療后，也不能放松生活方式的管理[2]。營養(yǎng)干預和運動干預是生活方式管理中最重要的兩個環(huán)節(jié)，也就是我們通常所說的'管好嘴'和'邁開腿'。一、健康管理中的營養(yǎng)干預措施營養(yǎng)干預（nutrition intervention）是對人們營養(yǎng)上存在的問題進行相應改進的對策，營養(yǎng)干預是改善人們營養(yǎng)狀況的重要措施。大量的動物實驗與人群營養(yǎng)干預研究表明，營養(yǎng)干預能有效降低營養(yǎng)不良、肥胖、維生素缺乏的發(fā)病率，同時防止糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病的發(fā)生，降低癌癥的發(fā)病率。營養(yǎng)干預是防治營養(yǎng)相關慢性病有效并且經濟的重要方法。1平衡膳食和合理營養(yǎng)從營養(yǎng)學來講，能使人體的營養(yǎng)需要與膳食供給之間保持平衡狀態(tài)，能量及各種營養(yǎng)素滿足人體生長發(fā)育、生理及體力活動的需要，且各種營養(yǎng)素之間保持適宜比例的膳食，稱作平衡膳食[3]。《中國居民膳食指南》（2007）[3]是根據營養(yǎng)學原理，緊密結合我國居民膳食消費和營養(yǎng)狀況的實際情況制定的，是指導廣大居民實踐平衡膳食，獲得合理營養(yǎng)的科學文件。其目的是幫助我國居民合理選擇食物，并進行適量的身體活動，以改善人們的營養(yǎng)和健康狀況，減少或預防慢性疾病的發(fā)生，提高國民的健康素質。雖然2007版的《中國居民膳食指南》發(fā)布已經近8年，但普及推廣不夠，應加大宣傳的力度。應大力提倡開發(fā)出適合中國飲食文化、簡單實用、可操作性強，防治慢性疾病的膳食結構。要做到平衡膳食，要求從膳食合理搭配做起，也就是要吃多樣化食物。沒有一種天然食物能滿足人體所需的全部營養(yǎng)素，因此，膳食必須由多種食物組成。同時，要保證 ，即：碳水化合物提供的能量占總能量的55%～65%，蛋白質提供的能量占10%～15%，脂肪提供的能量占20%～25%。還必須做到蛋白質食物來源組成合理，脂肪食物來源組成合理以及
各種營養(yǎng)素攝入量均達到供給量標準。合理營養(yǎng)是健康的物質基礎，而平衡膳食是合理營養(yǎng)的根本途徑。在健康管理的營養(yǎng)干預中，這是必須掌握并能靈活運用的基礎內容。2膳食營養(yǎng)素參考攝入量膳食營養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intakes, DRIs）是一組每日平均膳食營養(yǎng)素攝入量的參考值，各國公認的DRIs包括以下4個營養(yǎng)水平指標。平均需要量平均需要量（estimated average requirement, EAR）是根據個體需要量的研究資料制訂的，是根據某些指標判斷可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中50％個體需要量的攝入水平。這一攝入水平不能滿足群體中另外50%個體對該營養(yǎng)素的需要。EAR是制訂推薦攝入量（recommended nutrient intakes， RNI）的基礎。推薦攝入量推薦攝入量（Recommended Nutrient Intake, RNI）是指可以滿足某一特定性別、年齡及生理狀況群體中絕大多數個體（97%～98%）的需要量的攝入水平。長期攝入RNI水平，可以滿足機體對該營養(yǎng)素的需要，維持組織中有適當的營養(yǎng)素儲備和保持健康。與EAR相比，RNI在評價個體營養(yǎng)素攝入量方面的用處有限，當某個體的營養(yǎng)素攝入量低于RNI時，并不一定表明該個體未達到適宜營養(yǎng)狀態(tài)。適宜攝入量適宜攝入量（adequate intakes，AI）是基于對健康人群所進行的觀察或實驗研究，而得出的具有預防某種慢性病功能的攝入水平。它的數值一般大于EAR，也可能大于RNI。在缺乏肯定的資料作為EAR和RNI的基礎時，AI可作為營養(yǎng)素供給量目標。可耐受最高攝入量可耐受最高攝入量（tolerable upper intakes， UL）系指在生命某一階段和性別人群，幾乎對所有個體健康都無任何副作用和危險的每日最高營養(yǎng)素攝入量。它的制訂是基于最大無作用劑量，再加上安全系數（人體試驗結果則無須安全系數），目的是為了限制膳食和來自強化食物及膳食補充劑的某一營養(yǎng)素的總攝入量，以防止該營養(yǎng)素引起的不良作用?！?2014年出版的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》（2013版）在以上4項指標的基礎上新增3項指標[4]。宏量營養(yǎng)素可接受范圍宏量營養(yǎng)素可接受范圍（acceptable macronutrient distribution ranges，AMDR）：指脂肪、蛋白質和碳水化合物3種宏量供能營養(yǎng)素理想的攝入范圍，該范圍可以提供人體對這些必需營養(yǎng)素的需要，并且有利于降低慢性病的發(fā)生危險，常用占能量攝入量的百分比表示。AMDR的顯著特點是具有上限和下限，如果一個個體的攝入量高于或低于推薦的范圍，可能引起罹患慢性病的風險增加，或導致必需營養(yǎng)素缺乏的可能性增加。預防非傳染性慢性病的建議攝入量預防非傳染性慢性病的建議攝入量（proposed intakes for preventing non?communicable chronic diseases，PI?NCD，簡稱建議攝入量，PI）：膳食營養(yǎng)素攝入量過高或過低導致的慢性病一般涉及肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、腦卒中、心肌梗死以及某些癌癥。PI?NCD是以非傳染性慢性病（NCD）的一級預防為目標，提出的必需營養(yǎng)素的每日攝入量。當NCD易感人群某些營養(yǎng)素的攝入量接近或達到PI時，可以降低他們發(fā)生NCD的風險。特定建議值特定建議值（specific proposed levels，SPL）：近幾十年的研究證明營養(yǎng)素以外的某些膳食成分，其中多數屬于植物化學物，具有改善人體生理功能、預防慢性疾病的生物學作用。某些疾病易感人群膳食中這些成分的攝入量達到或接近SPL時，有利于維護人體健康。3美國新版健康飲食建議每隔5年，美國政府都會發(fā)布新版本的《美國居民膳食指南》，目的旨在提升全民健康水平以及指導公民如何健康飲食，均衡營養(yǎng)。該指南同時也指導食品公司在產品包裝上提供必要的營養(yǎng)信息或建議。美國膳食指南咨詢委員會（DGAC）今年2月份發(fā)布了新版健康飲食建議[5]。該建議指出健康的飲食模式不是消除某一類食品，而是可以靈活組合不同類別的食物，量身定制個體化的飲食策略，以符合不同個體的健康需求、飲食偏好和文化傳統(tǒng)。健康飲食模式應包括豐富的植物性食物，如蔬菜、水果、全谷類、豆類、堅果和種子，以及低熱量動物性食物。這份建議將提交到美國健康、人類服務和農業(yè)部門，用于制訂2015年的美國居民膳食指南。這份長達570頁的報告給出了一些新的建議，以促進健康和預防疾病。● 該建議支持居民多攝入水果、蔬菜、全谷物、低脂或脫脂奶制品、海產品、豆類和堅果；限制紅肉、加工肉類、糖和精制谷物的攝入；● 建議支持攝入適量咖啡，但不再限制美國人的膽固醇攝入量——這是一個驚人的改變！而在2010年美國居民膳食指南中，將膽固醇的每日攝入量限制在300 mg以內。DGAC指出，目前的證據顯示膳食膽固醇和心臟病之間沒有明顯的相關性。雖然高膽固醇食物如蛋黃、動物內臟、海鮮等一直被認為是增加心血管疾病的風險因素之一，但多年來的科學研究并沒有發(fā)現這兩者之間存在明確的因果關系。由于一直缺少明確的科學證明，以及人體產生的膽固醇往往比飲食中蘊含的多得多這一事實。DGAC最終決定不再視膽固醇為“過度攝入需要注意的營養(yǎng)成分”，這項改動并非說明膽固醇完全無害，只是認為其危害性不足以對之加以限制，膽固醇仍然是心血管健康的潛在威脅之一。新建議為咖啡愛好者帶來了好消息，DGAC指出，每天攝入3~5杯咖啡（相當于400 mg咖啡因）也可以作為健康飲食的一部分；最新數據表明，咖啡可以降低2型糖尿病和心血管疾病風險。DGAC不建議加糖、加乳脂和加奶咖啡的攝入。DGAC指出，美國人攝入鈉鹽仍較多，平均每人每天攝入量接近3.5g；建議每人每日攝入量為2.3g，而不是1.5g，即使是高血壓、糖尿病或慢性腎臟病患者。同時建議每天攝入來自飽和脂肪的熱量不超過10%，來自添加糖的熱量亦不超過10%，相當于12茶匙糖。目前，美國人平均每天要攝入22~30茶匙糖，主要來自果汁和高糖飲料。減少糖攝入要從能量飲料開始，水是首選的飲品。第8版（即2015版）《美國居民膳食指南》將于今年秋季正式發(fā)布。4預防和管理慢性病的膳食模式膳食模式是指人們在日常飲食中攝入的主要食物種類以及數量的相對構成，是決定膳食質量和營養(yǎng)水平的物質基礎。在健康管理的實踐活動中，研究膳食模式對健康和疾病的影響比研究單個食物成分更加科學合理，因為食物對健康與疾病的影響是多種膳食因素共同作用的結果[6]。DASH膳食DASH膳食（dietary approaches to stop hypertension）：DASH膳食源于美國國家心、肺和血液研究所支持的2項大型多中心隨機對照飲食干預研究，該研究旨在探索膳食模式對血壓的影響作用。DASH飲食的組成中含有豐富的蔬菜、水果、低脂乳制品、全谷物、禽肉類、魚和堅果，而甜食、含糖飲料和紅肉較少。DASH飲食的營養(yǎng)特點是總脂肪含量、飽和脂肪和膽固醇含量均低，而鉀、鎂、鈣、蛋白質和膳食纖維含量豐富。DASH膳食的流行病學研究結果表明：增加膳食中水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入量，鈣和鎂的攝入量也會相應增加，結果是能增加胰島素的敏感性，降低患代謝綜合征、2型糖尿病和高血壓的風險；美國的護士健康研究發(fā)現，保持DASH膳食特點, 可以使冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑娘L險降低（致命和非致命的：RR=0.76），卒中的風險降低（RR=0.82），降低血漿C-反應蛋白（CRP）和IL?6的水平[7]。DASH膳食可提高機體的抗氧化能力，降低氧化應激，但可能會增加脂聯(lián)素水平、脂肪因子的抗炎性和胰島素敏感性，可以減少炎癥標志物如CRP的產生。我國高血壓健康教育處方中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[8]也為我國的高血壓高位人群和患者開出了健康教育處方。低鹽膳食處方膳食營養(yǎng)因素在高血壓的發(fā)病中有重要的作用，如飲食偏咸。輕度高血壓患者通過合理飲食，就有可能使血壓下降；即使較嚴重的，已經在服藥的高血壓患者，也可通過飲食療法降低血壓，減少用藥劑量和預防并發(fā)癥。高血壓患者膳食鹽的攝入量應該控制在6 g/d之內。具體措施如下：改變烹飪方法，減少用鹽量；少用含鹽高的佐料；盡量少吃或不吃含鹽多的食品；在加用食鹽時，最好使用有計量單位的容器，如鹽勺，做到心中有數；食用包裝食品時，要注意食物標簽，了解含鹽量；在外就餐時，要告知服務人員，制作食品時，盡量少加鹽，不要口味太重；多食用新鮮蔬菜。限酒處方中度以上飲酒量與血壓水平呈顯著正相關，飲酒可抵抗藥物的降壓作用。目前認為喝酒所致的高血壓是可逆的，只需戒酒或減飲酒量就可使血壓降低或恢復正常，目標是戒酒。具體措施如下：認識飲酒的危害；樹立一定要戒酒的觀念；如飲酒，建議每日飲酒量應為少量，男性飲酒者，葡萄酒小于100 ml（相當于2兩），或啤酒小于250 ml（半斤），或白酒小于50 ml（1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒；酒癮嚴重者，可借助藥物戒酒。戒煙處方高血壓患者吸煙會大幅增加心血管病風險，對每個吸煙的高血壓患者都應指導戒煙。戒煙的益處大，降低心血管病風險的效果明顯，且任何年齡戒煙均能獲益。成功戒煙的竅門：丟棄所有的煙草、煙灰缸、火柴、打火機，避免一見到這些就“條件反射”地想要吸煙；避免參與往常習慣吸煙的場所或活動；煙癮來時，堅決拒絕煙草誘惑，提醒自己：只要再吸1支就足以令之前所有努力前功盡棄；做深呼吸活動或咀嚼無糖口香糖；盡量不用零食代替煙草以免引起血糖升高，身體過胖；用餐后喝水、吃水果或散步來代替飯后1支煙的習慣；安排一些體育活動，如游泳、跑步、釣魚、打球等，一方面可以緩解壓力和精神緊張，另一方面還有助于把注意力從吸煙上引開；請家人監(jiān)督，并對戒煙的成就給予鼓勵或獎勵。地中海飲食地中海飲食的特點是含有豐富的植物性食物，主食采用粗加工方式，食材一般很新鮮，以水果作為甜點，較少使用糖漿與蜂蜜調味，烹調油多采用橄欖油，每日攝入少量低脂的乳制品，每周不超過4個雞蛋，較少攝入紅肉，每天采用少量葡萄酒佐餐等。堅持地中海飲食可降低心血管事件和卒中的發(fā)病率[9]，有報道地中海飲食可使心血管疾病發(fā)病率降低30%[10]。堅持地中海飲食還可以降低糖尿病、代謝綜合征及阿爾茨海默病的發(fā)病風險。地中海飲食已成為世界公認的健康飲食模式。其飲食模式中有很多可借鑒之處，如增加蔬菜水果以及奶制品的攝入量，增加白肉減少紅肉，經常采用富含單不飽和脂肪酸的橄欖油或茶油等。二、健康管理中的運動干預措施通過促進身體活動并結合控制其他危險因素（如吸煙、酗酒、飲食失衡等），能有效地降低個體和人群慢性病的發(fā)生、發(fā)展和病死率。很多國家現行的臨床醫(yī)生工作指南中，已將身體活動指導作為治療2型糖尿病、代謝綜合征和肥胖癥的必要措施；同時身體活動也作為抑郁癥、骨關節(jié)系統(tǒng)疾病、腫瘤等治療或康復的重要手段。2011年，我國原衛(wèi)生部疾病預防控制局頒發(fā)了《中國成人身體活動指南》（試行）[11]，其內容主要包括身體活動基本知識、推薦活動量、個體干預、公共政策及老年人和常見慢性病患者的身體活動指導等。身體活動指由于骨骼肌收縮產生的機體能量消耗增加的活動。進行身體活動時，人體的反應包括心跳、呼吸加快、循環(huán)血量增加、代謝和產熱加速等。這些是身體活動產生的健康效益的生理基礎。身體活動也可分為有氧代謝運動和無氧代謝運動，簡稱有氧運動和無氧運動。有氧運動有氧運動也叫耐力運動：指軀干、四肢等大肌肉群參與為主的、有節(jié)律、時間較長、能夠維持在一個穩(wěn)定狀態(tài)的身體活動（如長跑、步行、騎車、游泳等）。它以有氧代謝為主要供能途徑。有助于增進心肺功能、降低血壓和血糖、增加胰島素敏感性、改善血脂和內分泌系統(tǒng)的調節(jié)功能，提高骨密度、減少體內脂肪蓄積、控制不健康的體重增加。如以4 km/ h的中等速度步行、12 km/ h的速度騎自行車等均屬于有氧運動。無氧運動無氧運動：指以無氧代謝為主要供能途徑的身體活動，一般為肌肉的強力收縮活動，因此不能維持一個穩(wěn)定的狀態(tài)。運動中用力肌群的能量主要靠無氧酵解供應。無氧運動也可發(fā)生在有氧運動末期，是抗阻力肌肉力量訓練的主要形式。無氧運動同樣有促進心血管健康和改善血糖調節(jié)能力等方面的作用，特別是對骨骼、關節(jié)和肌肉的強壯作用更大，不僅可以保持或增加瘦體重，延緩身體運動功能喪失，還有助于預防老年人的骨折和跌倒及其造成的傷害，也有助于多種慢性疾病的預防控制。身體活動強度身體活動強度：指單位時間內身體活動的能耗水平或對人體生理刺激的程度。代謝當量（metabolism equivalent，METs，Met）指相對于安靜休息時身體活動的能量代謝水平。1 Met 相當于每分鐘每公斤體重消耗3.5 ml 氧，或每公斤體重每分鐘消耗1.05 kcal（1 kcal=4.186 kJ）能量的活動強度。代謝當量是目前國際上反映身體活動絕對強度的常用單位[11]。一般以大于等于6 Met 為高強度；3～5.9 Met 為中等強度；1.1～2.9 Met 為低強度。身體活動總量與健康效益身體活動總量與健康效益：每周150 min中等強度或75 min高強度，即每周8～10 Met·hr 的身體活動總量可以增進心肺功能、降低血壓和血糖、增加胰島素敏感性、改善血脂、調節(jié)內分泌系統(tǒng)、提高骨密度、保持或增加瘦體重、減少體內脂肪蓄積、控制不健康的體重增加等。這些作用的長期結果可以使冠心病、腦卒中、2型糖尿病、乳腺癌和結腸癌的發(fā)病風險降低20%～30%；也有助于延長壽命，預防高血壓、骨質疏松癥、肥胖癥和抑郁癥，增加骨密度，改善骨關節(jié)功能、緩解疼痛；對緩解健康人焦慮和抑郁癥狀、延緩老年人認知功能的下降也有一定幫助。身體活動量增加到每周300 min中等強度或150 min高強度（總量16～20 Met·hr），可以獲得更多的健康效益。對于高危個體的保護（如老年人），在強調堅持適中強度的同時，應鼓勵其完成推薦的身體活動總量。推薦健康成人每日身體活動量總量應達到6～10 千步當量，其中至少應有4～6 個千步當量中等強度有氧運動。各種身體活動的能量消耗都可用千步當量數結合體重和活動時間來計算。1 個千步當量身體活動約消耗22 kJ/kg 體重（0.525 kcal/kg 體重）。慢性病患者的運動處方 運動的強度應為中等：
①運動中心跳加快、微微出汗、自我感覺有點累； ②運動中呼吸頻率加快、微喘，可以與人交談，但是不能唱歌； ③步行速度為每分鐘120步左右； ④運動中的心率（次/min）=170－年齡； ⑤休息后約10 min內，鍛煉所引起的呼吸頻率增加明顯緩解，心率也恢復到正?；蚪咏?。運動持續(xù)時間：每周至少進行5~7次運動，最好堅持每天運動。一次運動應在30 min左右，或每日累計30 min以上。運動的形式需要個體化：這一方面需要根據血壓、體重等水平的高低進行選擇，以利于安全；另一方面，也要考慮到個人的喜好、體質，以利于維持。運動項目：以節(jié)律緩慢而動作松弛的項目為最適宜，可以采取有氧、阻力、伸展及增強肌力等形式的鍛煉。這種運動是大肌群運動，如快走（4 000步/h）、游泳、騎自行車等。尤其是步行、快走、慢跑，既不需要任何體育設施，又不需要指導老師，是應用最廣的鍛煉項目。對于個體而言，運動量以運動后第2天感覺精力充沛、無不適感為宜。提倡循序漸進，貴在堅持。同時在運動中注意防止發(fā)生運動外傷。若有任何不適要停止活動并及時就醫(yī)。適當增加生活中的體力活動，可以做些家務、步行購物等活動，使每天的步行總數達到或接近1萬步。患有高血壓的患者運動時應注意：①高血壓患者清晨6~10點血壓常處于比較高的水平，是心血管事件的高發(fā)時段，最好選擇下午或傍晚進行鍛煉。②應盡量避免短跑、舉重等短時間劇烈使用肌肉和需要屏氣一蹴而就的無氧運動，這類運動會使血壓瞬間劇烈上升，引發(fā)危險。③安靜時血壓未能很好控制或超過180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者暫時禁止中度及以上強度的運動。參考文獻[1]郭清. 健康管理學概論患者[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011.[2]王培玉, 劉愛萍. 健康管理學[M]. 北京: 北京大學醫(yī)學出版社, 2012.[3]中國營養(yǎng)學會. 中國居民膳食指南[M]. 拉薩: 西藏人民出版社, 2010.[4]中國營養(yǎng)學會. 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版) [M]. 北京: 科學出版社, 2014. [5]Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. [EB/OL] http://www./dietaryguidelines/2015?scientific?report/[6]葛聲. 慢病防治中不同膳食模式的作用及合理選擇[J]. 中華健康管理學雜志, 2014, 8(6): 364?368.[7]Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, et al. Adherence to a DASH?style diet and risk of coronary heart disease and stroke in women[J]. Arch Intern Med, 2008, 168(7): 713?720.[8]《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會. 中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版) [J]. 中華健康管理學雜志, 2015, 9(1): 20?30.[9]Estruch R, Ros E, Salas?Salvado J, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet[J]. N Engl J Med , 2013, 368(14): 1279?1290.[10]Schroder H, Salas?Salvado J, Martinez?Gonzalez MA, et al. Baseline Adherence to the Mediterranean Diet and Major Cardiovascular Events: Prevention on Diet Mediterranean Trial [J]. JAMA Intern Med, 2014, 174(10): 1690?1692.[11]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局. 中國成人身體活動指南(試行)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011.（收稿日期：2015?06?01）（本文編輯：袁慶）

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