膝內翻及膝外翻兒童常見下肢畸形

膝內翻及膝外翻（家長說的O型腿/X型腿）是兒童常見下肢畸形（圖1A、1B），其病因復雜[1]，先天性疾病、發(fā)育性疾病、創(chuàng)傷、感染以及腫瘤等均可導致。

圖1A 男孩，6歲，低磷抗D佝僂病致膝內翻畸形； B 男孩，11歲，骨發(fā)育不良致膝外翻畸形。

兒童畸形矯正理念與成人不同，對于存在生長發(fā)育潛力的兒童，截骨術應作為最后的選擇，首先應該考慮專門適用于兒童的、微創(chuàng)的肢體畸形矯正技術——臨時半骨骺阻滯術，其原理為利用兩孔鋼板（俗稱“8”字鋼板）作用在兒童骺板（俗稱生長板）一側，通過不對稱生長控制逐漸矯正兒童肢體的成角畸形，膝內翻畸形“8”字鋼板放置于骺板外側半，膝外翻畸形“8”字鋼板放置于骺板內側半。自2007年Peter Stevens教授報道以來[2]，許多學者證實了其有效性[3-9]。

只要在生長發(fā)育，不管孩子在睡覺還是在學習，是坐著還是在跑步，這種基于孩子生長的“生長調控/guided growth”的微創(chuàng)矯正技術，可以說是“7*24小時全天候”都在矯形起作用。

圖2，生長調控技術微創(chuàng)矯形原理

Specific surgical procedures

手術具體操作方法 

以股骨遠端內翻畸形為例，手術具體操作方法為：在膝關節(jié)外側取以股骨遠端骺板為中心約 2 cm 縱行切口，逐層分離后暴露至骨膜（注意不要破壞骨膜）。透視下將定位導針穿入骺板內（圖3A），要求導針在側位位于骺板中央，選擇合適型號的“8”字鋼板沿定位導針貼附于骨膜外（圖3B），分別于遠、近端釘孔平行骺板打入 2 枚導針（圖3C），導針深度不超過骺板中心點，測深后選取2枚長度合適的空心螺釘沿導針平行于骺板固定（圖3D）。為最大程度保證手術效果并減少并發(fā)癥發(fā)生，在矯正冠狀面畸形時要求“8”字鋼板在矢狀面位于骺板中央（圖3E）。

圖3，股骨遠端內翻畸形行臨時半骨骺阻滯術操作過程

A 將定位導針穿入骺板內（要求導針在矢狀面位于骺板中央）；

B 選擇合適型號的“8”字鋼板沿定位導針貼附于骨膜外；

C 于遠、近端釘孔平行骺板打入2枚導針，導針長度不超過骺板中心點；

D 測深后選取2枚長度合適的空心螺釘，沿導針平行于骺板固定；

E 矢狀面“8”字鋼板位于骺板中央。

Clinical case presentation

臨床病例展示：

10歲男孩，主因多發(fā)骨軟骨瘤致雙膝外翻畸形（圖4A），既往雙股骨遠端骨軟骨瘤切除病史，術前雙下肢站立位全長片顯示雙下肢力線外移（圖4B），角度測量顯示雙股骨遠端及雙脛骨近端均異常（圖5C）。根據(jù)術前分析結果，予以雙膝內側“8”字鋼板固定，術后定期隨訪，4個月時顯示雙膝外翻畸形好轉（圖4D），術后9個月顯示雙膝外翻畸形糾正（圖4E），外觀良好（圖4F）。

圖4，“8”字鋼板矯正多發(fā)骨軟骨瘤致雙膝外翻畸形 

A 男孩，10歲，術前外觀顯示雙膝外翻畸形；

B 雙下肢站立位全長片顯示雙下肢力線外移；

C 角度測量顯示雙股骨遠端及雙脛骨近端均異常；

D 雙膝內側8字鋼板固定術后4個月隨訪；

E 術后9個月隨訪，畸形矯正滿意；

F 矯正后外觀。

關于微創(chuàng)技術、矯正兒童膝內、外翻畸形家長最關心的都在這兒。

Q1、哪些孩子可能需要做這種微創(chuàng)手術？

只有發(fā)育異常、臨床上稱之為“病理性膝內、外翻”的情況才需要矯正，才可能需要做這種微創(chuàng)治療。生理性的膝內外翻不需要手術矯正，像下圖幾個孩子都屬于生理性的膝內外翻，都不需要手術矯正。

“病理性膝內外翻”有幾個重要的臨床特點：

腿型表現(xiàn)與年齡段不相符合；

合并其它異常表現(xiàn)，例如家族史、身材或化驗異常，一般會伴有相應的影像學表現(xiàn)；

兩腿腿型不對稱。

Q2、這種微創(chuàng)手術什么時候做最好？

需要具體看什么原因引起的腿型異常、異常的程度以及孩子年齡和性別。有的孩子年齡小，但是腿型異常明顯，也需要及時矯正。對于異常但是程度相對輕的，一般早期會定期觀察看發(fā)展變化，不過微創(chuàng)手術能起效也還需要符合這幾個條件：

骺板沒有閉合；

剩余生長潛力足夠大（一般要求2年以上生長潛力，男孩11-12歲前，女孩10-11歲前）；

畸形接近骺板。

Q3、傷口大嗎？

一般1.5~2cm傷口，常規(guī)做美容皮內縫合，對外觀影響很小。

Q4、微創(chuàng)手術恢復期多長？

孩子需要休學嗎？

這種微創(chuàng)手術不需要截骨矯正，而是利用孩子生長發(fā)育逐漸實現(xiàn)矯形的目的。所以，手術恢復非常快，手術后幾天傷口不疼了就可以讓孩子下地、走路。不需要休學。

Q5、微創(chuàng)手術后有什么需要特別注意的嗎？

因為是利用孩子生長的“生長調控”技術，只要孩子有生長潛力，就會持續(xù)起矯形的作用。因此，遵醫(yī)囑定期復查非常重要，以免出現(xiàn)明顯“矯枉過正”的情況。一般的，微創(chuàng)手術后每4個月復查拍“雙下肢站立位全長X線片”。

Q6、所有的兒童腿型不正都可以做

這種微創(chuàng)矯正手術嗎？

對于膝內外翻顯著、特別是生長速度慢并且合并旋轉的情況，例如“假性軟骨發(fā)育不良”做這種微創(chuàng)手術療效就相對差，可能需要即刻截骨矯形手術。

參考文獻

[1] Meric G, Gracitelli GC, Aram LJ, et al. Variability in distal femoral anatomy in patients undergoing total knee arthroplasty: measurements on 13,546 computed tomography scans. J Arthroplasty. 2015;30(10):1835-1838.

[2] Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate[J]. J Pediatr Orthop, 2007, 27(3): 253-259.

[3] Burghardt RD, Herzenberg JE. Temporary hemiepiphysiodesis with the eight?Plate for angular deformities: mid?term results[J]. J Orthop Sci, 2010, 15(5): 699-704.

[4] Burghardt RD, Herzenberg JE, Standard SC, et al. Temporary hemiepiphyseal arrest using a screw and plate device to treat kneeand ankle deformities in children: a preliminary report[J]. J Child Orthop, 2008, 2(3): 187-197.

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[6] Burghardt RD, Specht SC, Herzenberg JE. Mechanical failures of eight?plate guided growth system for temporary hemiepiphysiodesis[J]. J Pediatr Orthop, 2010, 30(6): 594-597.

[7] Jelinek EM, Bittersohl B, Martiny F, et al. The 8?plate versus physeal stapling for temporary hemiepiphyseodesis correcting genu valgum and genu varum: a retrospective analysis of thirty five patients[J]. Int Orthop, 2012, 36(3): 599-605.

[8] Gottliebsen M, Rahbek O, Hvid I, et al. Hemiepiphysiodesis: similar treatment time for tension?band plating and for stapling: a randomized clinical trial on guided growth for idiopathic genu valgum[J]. Acta Orthop, 2013, 84(2): 202-206.

[9] 鄧書貞, 楊建平, 陳兆強, 等. 臨時半骺阻滯術治療兒童病理性骺板所致膝內、外翻畸形[J]. 中華骨科雜志, 2017, 37(24): 1561-1568.

作者介紹

鄧書貞

天津醫(yī)院小兒骨科

曾師從國際矯形大師、英國皇家利物浦大學醫(yī)院Durai Nayagam教授學習兒童及成人肢體重建。

擅長先天性與發(fā)育性四肢畸形的矯形與重建：膝內翻、膝外翻的微創(chuàng)治療；肢體長短不齊的骨延長術；先天性脛骨假關節(jié)的手術治療；復雜上肢與足踝畸形的矯正；創(chuàng)傷后肢體成角與短縮畸形手術治療。

微信號：天津醫(yī)院小兒骨科

視頻號：天津醫(yī)院小兒骨科TJPO

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