患者老年女性，2天前突發(fā)心慌、頭暈，伴惡心，癥狀持續(xù)2小時(shí)，于2023-09-13 11:09，以“冠心病”收入院。既往糖尿病病史10余年，不規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制不佳。入院時(shí)化驗(yàn)檢查：09-13糖化血紅蛋白9.7%

護(hù)理評(píng)估：

患者神志清，精神可，體質(zhì)指數(shù)24.2kg/㎡，訴近期口干，飲水量明顯增多（每日飲水量約2500ml）。近一個(gè)月患者體重從130斤減至124斤。入院后遵醫(yī)囑給予二甲雙胍、達(dá)格列凈口服，以降低血糖水平，環(huán)磷腺苷葡胺注射液180mg+0.9%NS250ml 靜脈滴注。

2023-09-13入院至2023-09-16患者進(jìn)食情況

2023-09-13入院至2023- 09-16監(jiān)測(cè)血糖水平如下圖:    

2023-09-15 08:30患者述惡心，嘔吐一次，責(zé)任護(hù)士查看患者生命體征平穩(wěn)，呼吸正常，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，并指導(dǎo)患     

2023-09-15 08:30患者述惡心，嘔吐一次，責(zé)任護(hù)士查看患者生命體征平穩(wěn)，呼吸正常，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，并指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，放松心情。09:00查看患者，患者惡心癥狀減輕，未再嘔吐，臥床休息中。

2023-9-16 08:40患者述惡心嘔吐，責(zé)任護(hù)士查看患者呼吸較深，進(jìn)一步測(cè)量吸頻呼率為22次/min，隨即關(guān)注患者呼吸氣味聞及爛蘋果味，經(jīng)詢問：患者入院后進(jìn)食量較前減少約1/2，昨晚睡前飲水約50ml后至今未再進(jìn)食水（今日計(jì)劃行房顫射頻消融術(shù)治療），立即查看資料，發(fā)現(xiàn)患者近日血糖水平控制不穩(wěn)，詢問院前血糖水平近期高達(dá)18mmol/L，09-13糖化血紅蛋白9.7%。護(hù)士考慮患者入量減少、惡心、嘔吐、院前血糖水平過高，同時(shí)口服二甲雙孤+達(dá)格列凈，同時(shí)存在糖尿病酮癥酸中毒多種誘因，遂立即通知醫(yī)師查看患者，并遵醫(yī)囑急查電解質(zhì)、血酮體測(cè)定。

09:00患者去介入中心行電生理檢查+射頻消融術(shù)，術(shù)中11:12接獲該患者危急值二氧化碳8.0mmol/L，β-羥丁胺6.80mmol/L。術(shù)中隨即測(cè)血糖6.9mmol/L，給予補(bǔ)液+糾正酮癥酸中毒治療。責(zé)任護(hù)士考慮患者口服達(dá)格列凈在圍術(shù)期存在多種誘發(fā)非高血糖性酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素，遂建議醫(yī)師停止口服達(dá)格列凈。

患者于12:35返回病房，立即遵醫(yī)囑給予急查血?dú)夥治鰧?shí)際碳酸氫鹽8.2mmol/L,血液酸堿度7.18，鉀離子3.5mmol/L，二氧化碳分壓22mmHg，血糖8.5mmol/L，細(xì)胞外液剩余堿-20.2mmol/L，全血剩余堿-18.2mmol/L。繼續(xù)給予患者補(bǔ)液降糖糾酸治療。

16：00復(fù)查電解質(zhì)、血酮體、血?dú)夥治鼋Y(jié)果回示：二氧化碳7.5mmol/L（危急值），鉀離子5.97mmol/L，鈉離子123.2mmo/Lβ-羥丁胺6.42mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽6.9mmol/L,血液酸堿度7.18，二氧化碳分壓19mmHg，血糖18.1mmol/L細(xì)胞外液剩余堿-21.6mmol/L，全血剩余堿-19.6mmol/L。16:07患者血糖26.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予生理鹽水48.75ml+人胰島素50u泵入，泵速為2ml/h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化。

16:30 請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診考慮患者目前存在糖尿病酮癥酸中毒，16:55轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療。

案例分析，反思總結(jié)：

1、寧繞百步遠(yuǎn)，不搶一步險(xiǎn)

當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，需判斷清楚需優(yōu)先解決的危及患者生命安全的問題，再去進(jìn)行其他擇期手術(shù)、治療等。此患者發(fā)生酮癥酸中毒伴惡心嘔吐，行射頻手術(shù)存在極大安全隱患：如術(shù)中易突發(fā)惡性心律失常、意識(shí)喪失、心房食管瘺等。

2、知己知彼，百戰(zhàn)不殆-----熟知藥物不良反應(yīng)，提前規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)士作為藥物管理和使用系統(tǒng)中非常重要的群體，對(duì)患者安全這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)意義重大。隨著人口老齡化的加劇，老年慢性病患者的藥物使用也越來(lái)越復(fù)雜，隨之而來(lái)的就是藥物使用相關(guān)問題的增加，包括藥物不良反應(yīng)、多種藥物的相互作用、使用不當(dāng)?shù)?，我們?yīng)提前規(guī)避不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

患者平日口服二甲雙胍、達(dá)格列凈等降糖藥來(lái)控制血糖，二甲雙胍會(huì)引起胃部和腹部不適，出現(xiàn)食欲不振，惡心等不良反應(yīng)。糖尿病酮癥酸中毒屬于達(dá)格列凈已知的嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)生時(shí)血糖通常<13.9 mmol/L，被稱為非高血糖性酮癥酸中毒，在治療期間進(jìn)行手術(shù)、發(fā)生感染、停用胰島素或減少其劑量、限制熱量、進(jìn)食減少、容量不足和酗酒等均可誘發(fā)。此患者早期發(fā)生惡心、嘔吐可能是藥物不良反應(yīng)也可能為酮癥酸中毒早期，兩者亦可互為影響因素，因此對(duì)于此類情況應(yīng)盡早監(jiān)測(cè)酮體，判斷識(shí)別患者是否發(fā)生酮癥酸中毒，以及早進(jìn)行干預(yù)。

(朱燕偉)

參考文獻(xiàn):   

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